InterTan髓內(nèi)釘治療老年粗隆間骨折術(shù)后聯(lián)合金天格膠囊的療效分析

摘要：目的 評價(jià)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后使用金天格膠囊的臨床治療效果。方法 使用InterTan髓內(nèi)釘固定老年股骨粗隆間骨折患者70例，隨機(jī)分為內(nèi)固定術(shù)后口服金天格膠囊組（治療組35例）和內(nèi)固定手術(shù)組（對照組35例），隨訪12個(gè)月；評價(jià)疼痛緩解情況和髖部骨密度（BMD），復(fù)查X片評價(jià)骨折愈合結(jié)果。使用視覺模擬疼痛評分（VAS）法對治療后3、6個(gè)月患者是疼痛療效情況進(jìn)行評價(jià)，以及在治療后3、6個(gè)月檢測髖部骨密度（BMD），術(shù)后1、2、3、6個(gè)月攝片評價(jià)骨愈合結(jié)果。結(jié)果 兩組治療后VAS評分、髖部BMD值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P< 0.05），治療組優(yōu)于對照組。治療組骨折愈合率（98%）優(yōu)于對照組（94.6%），P < 0.05。結(jié)論 InterTan髓內(nèi)釘治療老年粗隆間骨折術(shù)后聯(lián)合金天格膠囊能顯著改善術(shù)后疼痛，增加髖部BMD值，促進(jìn)骨折愈合，利于患者早期鍛煉和功能恢復(fù)。

關(guān)鍵詞：InterTan髓內(nèi)釘；股骨粗隆間骨折；金天格膠囊；

Abstract：Objective：To evaluate the effects of postoperative intertrochanteric fractures in the elderly combined with Jintiange capsules.Methods：70 patients who had intertrochanteric fractures and had InterTan intramedullary nail fixation were randomly divided into treatment group（35 cases）and control group（35 cases）.The patients in treatment group received Jintiange capsules. The observation lasted for 12 months.The changes of pain and bone mineral density（BMD）of the hip were evaluated.Visual analog pain scale（VAS）was assessed to evaluate effects of the treatment after 3 and 6 months.BMD of the hip was assessed at 3 and 6 months after surgery. Results：After treatment，there was difference in VAS scores and hip BMD（P <0.05）between the two groups.The healing rate in the treatment group（98%）was higher than that in the control group（94.6%，P< 0.05）.Conclusion：The combination with Jintiange capsule can significantly relieve postoperative pain after intertrochanteric fractures with InterTan intramedullary nail fixation. It can improve fracture healing，increase the BMD and improve quality of life，which is a good choice for clinical medication.

Key words： Intertrochanteric fracture；InterTan intramedullary nail；Jintiange capsule；

老年股骨粗隆間骨折是臨床上常見的疾病之一，采用手術(shù)治療可以讓患者早期活動(dòng)，降低臥床帶來的各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生率[1]。手術(shù)方法很多，近年來使用髓內(nèi)固定常作為骨科醫(yī)生的首選方案。InterTan髓內(nèi)釘系統(tǒng)操作簡便、手術(shù)創(chuàng)口小、骨折端加壓效果良好，骨折固定牢固。2013年1月-2015年9月，我科使用InterTan髓內(nèi)釘系統(tǒng)手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折患者70例，部分患者術(shù)后聯(lián)合使用金天格膠囊，隨訪后近期療效滿意，現(xiàn)結(jié)果報(bào)道如下。

1 材料和方法

1.1臨床資料

2013年1月-2015年9月，我院骨科使用InterTan髓內(nèi)釘，行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折70例。病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：通過x片、CT影像學(xué)檢查診斷為股骨粗隆間骨折的患者。無髖關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)畸形、股骨頭缺血性壞死等髖部疾病；病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折、惡性腫瘤史、下肢合并其它骨折、隨訪期服用影響骨代謝藥物、消化道疾病影響藥物吸收、不能有效隨訪、藥物過敏的患者。

臨床研究采用隨機(jī)分組法，隨機(jī)分成兩組，治療組35例，對照組35例。治療組35例中男性15例、女性20例，年齡范圍70-89歲，平均年齡（76±9.5）歲。按照骨折Evans分型進(jìn)行分類，I型3例，Ⅱ型6例，Ⅲ型14例，IV型12例。對患者的健側(cè)髖部x片中Ward三角區(qū)使用Singh指數(shù)進(jìn)行評價(jià)分類，I～Ⅳ度15例，V度14例，Ⅵ度6例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為0-7d，平均（2.9 ±0.5）d。治療組患者內(nèi)固定術(shù)后口服金天格膠囊以及基礎(chǔ)鈣劑碳酸鈣D3。對照組35例，其中男性16例、女性19例，年齡范圍69-88歲，平均年齡（75.5±10）歲。按照骨折Evans分型進(jìn)行分類，I型3例，Ⅱ型5例，Ⅲ型16例，IV型11例。對患者的健側(cè)髖部x片中Ward三角區(qū)使用Singh指數(shù)進(jìn)行評價(jià)分類，I～Ⅳ度14例，V度5例，Ⅵ度3例。受傷后至手術(shù)時(shí)間為0-7d，平均為（3.1±0.5）d。對照組患者內(nèi)固定術(shù)后口服基礎(chǔ)鈣劑碳酸鈣D3。兩組患者的一般資料無顯著差異。

1.2研究方法

1.2.1手術(shù)前準(zhǔn)備：入院后老年股骨粗隆間骨折患者，根據(jù)診療常規(guī)進(jìn)行術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備。常規(guī)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引（急診手術(shù)患者除外）。根據(jù)個(gè)體情況，盡早安排手術(shù)治療。如骨折患者合并高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科疾病，先行內(nèi)科治療，病情控制穩(wěn)定后方可行手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方法：全麻或連硬麻醉下，使用骨科牽引床牽引患肢，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收10-15°。透視下對骨折采用閉合復(fù)位，直至骨折復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪巾。在大粗隆以近做長約5cm切口。逐層切開，分離至大粗隆頂點(diǎn)，探索確定進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)打入導(dǎo)針。透視下，確認(rèn)導(dǎo)針未偏出，位于髓腔中心。使用開口器開口，逐一擴(kuò)髓至合適大小，打入主釘至滿意位置。打入股骨頸方向的拉力螺釘導(dǎo)針，確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中心，導(dǎo)針頭部距股骨頭軟骨面約0.8cm，使用配套工具鉆孔，依次打入拉力螺釘。再次透視了解骨折端加壓情況，最后打入遠(yuǎn)端鎖釘。

1.2.3手術(shù)后處理 手術(shù)后攝片，患髖關(guān)節(jié)、股骨全長正側(cè)位x線片。術(shù)后酌情指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉（股四頭肌主動(dòng)收縮及踝泵運(yùn)動(dòng)等）。術(shù)后24h常規(guī)使用抗生素。按照臨床路徑要求行抗凝治療，低分子肝素鈉皮下注射，每天1次，連續(xù)使用7d。出院后改為口服利伐沙班片抗凝治療。

1.3手術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療

術(shù)后第1天，治療組和對照組開始抗骨質(zhì)疏松治療。治療組口服金天格膠囊，一次3 粒，一日3次，同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)鈣劑，碳酸鈣D3（每片含碳酸鈣1.25克，相當(dāng)于鈣500毫克，維生素D3 200國際單位），一次1片，一日1次，口服或咀嚼后咽下。對照組不服用金天格膠囊，只補(bǔ)充基礎(chǔ)鈣劑，碳酸鈣D3（每片含碳酸鈣1.25克，相當(dāng)于鈣500毫克，維生素D3 200國際單位），一次1片，一日1次，口服或咀嚼后咽下。

1.4觀察方法及評價(jià)指標(biāo)。

研究中所有患者術(shù)前拍攝患髖正側(cè)位x片及CT片。術(shù)后第1、2、3、6個(gè)月復(fù)查X片。通過影像學(xué)檢查評價(jià)骨折愈合程度。使用視覺模擬疼痛評分（VAS），評價(jià)疼痛的程度。對所有患者在術(shù)后第3、6 個(gè)月進(jìn)行V A S評分。通過雙能x線骨密度儀進(jìn)行BMD測量。所有患者在術(shù)后第6、12個(gè)月進(jìn)行髖部BMD值測量。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS16.0軟件處理，分組間結(jié)果的比較和治療前后結(jié)果的比較采用t檢驗(yàn)，率的比較使用x2檢驗(yàn)，差異P < 0.05才具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療組和對照組患者治療后VAS評分

對研究中70例患者進(jìn)行12-18個(gè)月的隨訪（平均時(shí)間13.6個(gè)月）。治療后3、6個(gè)月，治療組和對照組VAS評分都有明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后6個(gè)月，治療組和對照組VAS評分比較，數(shù)值下降更明顯。

2.2 治療組和對照組患者治療后BMD值

治療后6個(gè)月，治療組和對照組患者髖部BMD值明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），治療后12個(gè)月髖部BMD值升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。

2.3兩組患者的骨折愈合情況治療后術(shù)后1、2、3、6個(gè)月拍片隨訪 患髖正位及側(cè)位X片評定骨折愈合情況，治療組骨折愈合率（98%）高于對照組（94.6%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。兩組患者均無內(nèi)固定物松動(dòng)、移位、失敗情況發(fā)生。

治療組治療1月后骨折線明顯，骨折處出現(xiàn)少量骨痂，2月后出現(xiàn)中量骨痂，3月后出現(xiàn)大量骨痂，骨折線模糊；對照組治療1月后骨折處無明顯骨痂，2月后形成少量骨痂，3月后骨折處出現(xiàn)中量骨痂。

治療6個(gè)月后，治療組治療后比治療前患側(cè)股骨近端Ward三角、健側(cè)股骨頸與粗隆BMD 增加（P < 0.05），而對照組無明顯差異（P > 0.05），治療組與對照組治療后比較BMD的改變有差異（P < 0.05），且治療組優(yōu)良人數(shù)27例（優(yōu)良率77.1%），對照組優(yōu)良人數(shù)17例（優(yōu)良率48.6%）術(shù)后療效的優(yōu)良率高于對照組（P < 0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

股骨粗隆間骨折好發(fā)生于老年人，摔傷等其他輕微暴力可導(dǎo)致骨折的發(fā)生。女性患者較多。患者年老體弱，常伴有心腦血管疾病、糖尿病等其他慢性疾病。如果采用非手術(shù)方案，患者需要長期臥床，期間易發(fā)生肺部感染、褥瘡、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥，加重其原有基礎(chǔ)疾病。目前研究認(rèn)為[2]通過手術(shù)治療可以讓患者早期活動(dòng)，減少并發(fā)癥，降低病死率。因此，除了部分身體狀況極差的患者外，手術(shù)治療通常作為首選方案。臨床上手術(shù)方式多樣，內(nèi)固定物種類繁多，包括髓外內(nèi)固定裝置和髓內(nèi)內(nèi)固定裝置，臨床上最常使用的內(nèi)固定器械有DHS、Gamma釘、股骨近端鋼板等。InterTan髓內(nèi)釘系統(tǒng)因其螺釘獨(dú)特的設(shè)計(jì)加強(qiáng)了螺釘旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，增強(qiáng)了骨折端加壓能力，可以有效地控制負(fù)重時(shí)股骨頭的旋轉(zhuǎn)。拉力螺釘尾端的梯形設(shè)計(jì)增加了接觸面，增強(qiáng)了固定后骨骼的穩(wěn)定性。骨折處固定牢固，才能讓患者進(jìn)行早期康復(fù)活動(dòng)。

老年人出現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松，骨組織纖維結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，造成骨量嚴(yán)重丟失，導(dǎo)致輕微外力即可發(fā)生骨折。骨代謝出現(xiàn)負(fù)平衡，骨形成的速度慢于骨吸收的速度，骨量不斷減少、骨質(zhì)量下降。InterTan髓內(nèi)釘系統(tǒng)盡管有諸多優(yōu)勢，但嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松、骨量不斷減少、骨質(zhì)量的下降必然破壞骨折固定的穩(wěn)定性，甚至導(dǎo)致內(nèi)固定松動(dòng)失敗。我們認(rèn)為治療老年股骨粗隆間骨折的關(guān)鍵在于外科手術(shù)結(jié)合內(nèi)科抗骨質(zhì)疏松治療。宏觀上，髓內(nèi)釘系統(tǒng)穩(wěn)定住骨折處的機(jī)械結(jié)構(gòu)；微觀上，口服藥物促進(jìn)骨生長，減少骨吸收，加速骨愈合。隨著健康宣教的普及，老年人尤其是骨折術(shù)后患者，會(huì)主動(dòng)補(bǔ)充基礎(chǔ)鈣劑，提高鈣的攝入量，但老年人機(jī)體吸收能力有限，盡管攝入足量的鈣也不能完全緩解骨質(zhì)疏松的發(fā)展。本次研究數(shù)據(jù)顯示治療6個(gè)月后，治療組治療后比治療前患側(cè)股骨近端Ward三角、健側(cè)股骨頸與粗隆BMD有所增加（P < 0.05），而對照組無明顯差異（P > 0.05），說明單一補(bǔ)充基礎(chǔ)鈣劑并不能有效改善骨密度。

金天格膠囊以非保護(hù)動(dòng)物骨骼為原料，比照野生虎骨的指紋圖譜，研發(fā)出的人工虎骨粉膠囊。富含多種蛋白質(zhì)、氨基酸以及鈣、磷、鎂、銅、鋅、鐵等礦物質(zhì)。其中的膠原蛋白、骨肽、鈣、磷等直接參與骨代謝[3]。本次研究中，治療組治療1月后骨折處出現(xiàn)少量骨痂，2月后出現(xiàn)中量骨痂，3月后出現(xiàn)大量骨痂骨折線模糊。而對照組治療1月后骨折處無明顯骨痂，骨折線明顯，2月后出現(xiàn)少量骨痂，3月后處出現(xiàn)中量骨痂。研究中的對照結(jié)果表明，術(shù)后聯(lián)合服用金天格膠囊可以促進(jìn)骨痂生長，縮短骨折愈合時(shí)間。膠囊中的藥用成分與天然虎骨相似，參與骨代謝，可以提高骨質(zhì)密度，增加骨強(qiáng)度，還能抑制骨吸收，因此具有抗骨質(zhì)疏松的功能[4]。本次研究中治療6個(gè)月后，治療組與對照組比較BMD的改變有差異（P<0.05）。治療組患者的術(shù)后療效明顯高于對照組。說明術(shù)后聯(lián)合金天格膠囊治療可以增加骨密度。趙冀偉[5]通過研究發(fā)現(xiàn)，金天格膠囊治療組堿性磷酸酶升高，血清鈣升高和抗酒石酸鹽酸性磷酸酶降低。說明該膠囊可以刺激成骨細(xì)胞增殖、強(qiáng)化成骨細(xì)胞活性、抑制破骨細(xì)胞，因而能夠有效增加骨密度，減緩骨吸收。研究中治療后6個(gè)月，治療組和對照組VAS評分比較，數(shù)值下降更明顯。說明使用金天格膠囊可以一定程度上減輕疼痛程度。疼痛的緩解利于患者的康復(fù)，及早的回歸術(shù)前的生活狀態(tài)。

本次研究表明：InterTan髓內(nèi)釘治療老年粗隆間骨折術(shù)后聯(lián)合金天格膠囊能顯著改善術(shù)后疼痛，增加髖部BMD值，促進(jìn)骨折愈合，利于患者早期鍛煉和功能恢復(fù)。

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