后腹腔鏡腎切除術的應用體會

【概述】

后腹腔鏡腎臟切除手術是泌尿外科系統(tǒng)開展時間較早，發(fā)展最快，較為成熟的手術，并已逐步向縣級醫(yī)療機構泌尿外科普及。因腹腔鏡技術有一個學習曲線，作者認為應先掌握腹腔鏡腎切除術，在此基礎上再開展腹腔鏡腎腫瘤切除術。

【適應證與禁忌證】

1.良性腎臟病變：包括慢性梗阻、感染、腎結核、各種原因造成的無功能腎臟引起的腰腹部疼痛、腎血管性高血壓、發(fā)育不良的腎臟及多囊腎等。確定腎切除的標準與開放手術相同。

2.根據(jù)病變的不同，腹腔鏡單純腎切除的難易程度不同。

（1）較容易的手術：腎臟體積較小，周圍無粘連。

（2）中等難度手術：腎臟體積較大，周圍無粘連或有粘連但腎體積較小。

（3）難度較大的手術：腎臟體積較大且有粘連者。

3.有嚴重的梗阻性肺心病和心肺功能不全者，伴有嚴重出血性疾病、腹膜炎或內(nèi)臟炎性病變急性期者為手術禁忌證。

4.患者必須能難受氣管內(nèi)插管全麻。

【術前準備】

（一）腎動脈造影或栓塞

造影主要用于了解腎動脈情況，是否有異位腎動脈，便于術中及時處理腎血管，結扎完全。

（二）手術日晨停留胃管，導尿管。

（三）腸道準備

術前1d半流質飲食，術前晚及手術當天各清潔灌腸1次。

（四）感染性病變術前使用抗菌藥物。

【麻醉】

氣管內(nèi)插管全麻

【體位】

病人先取仰臥位，進行靜脈誘導及氣管插管全身麻醉，術前停留鼻胃管和尿管行膀胱及胃腸減壓，以利手術注氣、trocar放置及術中分離。病人改側臥位，臍正對腰橋，手術臺應可根據(jù)需要進行調(diào)整，以便術中通過轉動手術臺調(diào)整腸管位置時病人可安全的固定于手術臺上。

【trocar的放置】

A點置10mm的trocar，位置在腋中線髂嵴上2cm；B和C點均置5mm的trocar，位置分別在腋后線和腋前線與肋緣交界處；D點為5mm的trocar，位于腋前線、髂前上嵴上2cm；一般情況下安置3個trocar，若患者肥胖或術中顯露不好可增加另1個或2個trocar。后腹膜腔的空間范圍有限，為了防止器械相互妨礙，因此各套管間的距離最好有6cm以上。目前多采用Hasson’s技術，即用尖刀在A點切開2cm長皮膚切口，分層切開各層至腰背筋膜下，伸入食指，將腹膜往前推移，擴大腹膜后腔。

【手術步驟】

（一）氣腹和放置trocar

從A孔放入自制球囊擴張管，建立腹膜后腔，注水500～800ml，依患者體型而定。維持3-5min以壓迫止血，排水拔出水囊，手指伸入A孔，手指引導下分別經(jīng)B、C孔放入trocar，最后將10mm的trocar插入A孔、用7號絲線縫合關閉切口，避免氣體漏出。必要時經(jīng)D孔放置trocar。

（二）擴大腹膜后腔

腹膜后腔間隙被腎臟、腎上腺和脂肪組織充滿，擴張此間隙并利用此空間行腹腔后臟器手術十分重要。

（三）游離輸尿管

在腎下極切開腎脂肪囊，在腰大肌內(nèi)側腎下極下方找到輸尿管。注意此時暫時不要切除輸尿管，游離腎臟時，可通過牽引輸尿管提起腎臟。

（四）游離腎臟

在腎臟下極沿Gerota筋膜依次游離腎下極、腎背側、腎上極和腎內(nèi)側緣。若腎周粘連較緊分離腎臟有困難，可暫停腎臟分離，先顯露腎門。分離腎下極時因注意迷走血管的存在。

（五）結扎腎門血管

牽拉腎下極保持腎蒂有一定張力，用沖洗吸引器先游離顯露腎動脈，大弧度彎血管鉗游離血管周圍適當范圍，用hemo-lock結扎腎動脈（近端3枚，遠端1枚）。同樣方法游離、顯露腎靜脈，見腎臟體積縮小、顏色變黑，腎靜脈塌陷，證實無其它迷走腎血管存在后，結扎并切斷腎靜脈。此時可切斷輸尿管。腎結核患者須做腎輸尿管全切。

（六）取出腎臟

切除的腎臟可用子宮粉碎器剪碎取出或整體取出。另一種方法是將腎臟放入袋中通過延長的trocar口完整取出。

（七）處理殘窩，關閉切口

手術結束前，用生理鹽水沖洗術野，將腹膜后腔內(nèi)壓力降至5mmHg檢查確定有無活動性出血并妥善止血，在鏡下放置引流管1條于腎窩處，后腹膜破口可不必縫合，排出CO2氣體，拔出全部trocar，縫合傷口。

【術中注意事項】

（一）腎臟的游離應在腎周筋膜或腎包膜與腎周脂肪囊之間的平面內(nèi)進行，此平面幾乎無大血管，較易游離。

（二）結扎腎門血管應貼近腎臟側，此處常有腎動靜脈分支存在，應予注意，腎血管變異多，特別是腎門及腎上極異位動脈，故處理腎周條索狀組織最好先結扎再切斷。腎動、靜脈盡可能游離1cm以上，以便結扎。右腎靜脈較短，處理時應特別注意勿損傷下腔靜脈。

（四）腎積水嚴重的，應先放水使其體積縮小后再予切除。

（五）若腎蒂周圍粘連嚴重，可中轉開放手術。初學者一定要掌握中轉手術時機，避免出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。

【術后處理】

（一）手術結束后鼻胃管即可拔除，病人先予禁食，肛門排氣后即可開始進食。

（二）當病人走動無不適時即可拔除Foley導尿管。

（三）手術當天應平臥，如無特殊不適，引流管無血性液體流出，24h后即可下床活動。

（四）病人無不適不必限制活動。

【并發(fā)癥及處理】

（一）出血 為最常見并發(fā)癥。

1 實質臟器損傷出血，常見為肝、脾，輕者可在鏡下修復、填塞止血，如出血量較大，不易控制者應及時轉為開放手術。

2 血管損傷 如為腹主動脈、下腔靜脈，因出血量大，來勢兇猛，鏡下難以處理，應立即轉為開放手術。

（二）空腔臟器損傷 較少見，多為腸管和膽囊，術中操作應注意有無異常液體流出，以便及時發(fā)現(xiàn)，輕者可在鏡下修復，如損傷嚴重者應轉為開放手術。

（三）感染 感染是各種手術術后常見的并發(fā)癥之一。術中嚴格掌握無菌原則，手術器械的嚴格消毒等措施可以最大限度地預防感染的發(fā)生。術后適當?shù)貞每股仡A防感染也是十分必要的。

（四）縱膈氣腫 如果氣腹壓力過高有引發(fā)縱膈氣腫的可能性，術中應保持腹膜后氣腹壓力不超過15mmHg。

【評價】

腹腔鏡腎切除術比起開放手術具有損傷小、出血少、安全有效、術后疼痛輕、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，住院時間減少一半，完全康復時間比開放切除顯著減少。作者早期，后腹腔鏡腎切除術的平均手術時間超過200分鐘。而在技術、經(jīng)驗、設備的進步下，目前手術時間已縮短1小時內(nèi)。

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作者簡介：

許毅 湖北省鐘祥市中醫(yī)院外三科 男 39歲 主治醫(yī)師