熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內翻療效觀察

彭天忠,劉華,胡穗發,龔惠華,周成,謝桂,廖小香,熊佳,張寧

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熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內翻療效觀察

彭天忠,劉華,胡穗發,龔惠華,周成,謝桂,廖小香,熊佳,張寧

(南昌市洪都中醫院,南昌 330008)

目的 觀察熱敏灸配合穴位透刺治療卒中后足內翻的臨床療效。方法 將80例卒中后足內翻患者,隨機分為熱敏灸配合穴位透刺治療組和康復治療對照組,每組40例。在常規治療的基礎上,治療組予以熱敏灸配合透刺治療,對照組予以康復治療。兩組均采用Holden步行能力分級、Fugl-Meyer下肢運動功能評分、Tinetti步態分析量表評分進行評價,并比較療效差異。結果 治療組總有效率為90.0%,對照組總有效率為77.5%,兩組療效比較差異有統計學意義(＜0.05);兩組治療后Holden步行能力分級比較差異有統計學意義(＜0.05);兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較差異有統計學意義(＜0.05),兩組治療后Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較差異有統計學意義(＜0.05);兩組治療前后Tinetti步態分析量表評分比較差異有統計學意義(＜0.05),兩組治療后Tinetti步態分析量表評分比較差異有統計學意義(＜0.05)。結論 熱敏灸配合透刺治療卒中后足內翻療效明顯,能提高治療有效率,改善患者下肢運動功能。

針灸療法;艾條灸;熱敏灸;針刺;康復訓練;卒中;足內翻;中風后遺癥

在我國腦卒中的幸存患者中近75%患者遺留以偏癱為主的功能障礙[1],其中足內翻是腦卒中后偏癱患者最常見的并發癥之一,嚴重影響著患者的生活質量和功能恢復[2-3],容易造成康復訓練過程中的關節損傷[4-5]。因此,如何有效糾正足內翻,改善患者步態,是腦卒中后偏癱患者康復治療過程中亟待解決的問題。近年來,我院采取熱敏灸配合穴位透刺治療腦卒中后足內翻,并與單純康復訓練相比較,現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年6月至2016年7月就診于南昌市洪都中醫院內科被確診為腦卒中后足內翻住院患者80例。按照診療先后順序,采用隨機數字表法分為治療組和對照組。治療組40例,其中男23例,女17例;年齡43～85歲,平均年齡(67±9)歲;病程最短9 d,最長6個月,平均病程(12.24±3.01)星期;缺血性腦卒中26例,出血腦卒中14例。對照組40例,其中男25例,女15例;年齡42～84歲,平均年齡(67±8)歲;病程最短10 d,最長6個月,平均病程(12.84±2.93)星期;缺血性腦卒中29例,出血性腦卒中11例。兩組性別、年齡和病程比較差異無統計學意義(＞0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫診斷標準

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制定。主癥為神志昏蒙,偏癱,偏身感覺障礙,口舌歪斜,言語謇澀或不語;次癥為頭痛,眩暈,瞳神變化,飲水嗆咳,目偏不瞬,共濟運動失調;一般發病急,發病前有各種誘發因素,常伴有先兆癥狀;發病年齡多在40歲以上。具備2個以上主癥,或1個主癥2個次癥,結合起病方式、誘因、先兆癥狀、年齡、影像學檢查等即可確診中風。

半身不遂患肢有足內翻。

1.2.2 西醫診斷標準

參照中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議制定的《各類腦血管病診斷要點》[7](試行)?；颊呋紓茸阒合蛳虑?足內翻,查體時患足背伸、外旋、外展、聯屈活動受限。

1.3 納入標準

①符合上述中醫中風病及西醫腦卒中診斷標準;②年齡40～85歲;③病程在6個月內(即急性期或恢復期);④患側下肢肌力達2級以上(含2級),下肢Brunnstrom分期Ⅱ期以上(含Ⅱ期),Holden步行能力分級1級以上(含1級);⑤接受治療前1星期未接受其他肌松劑等治療項目者;⑥知情同意,意識清楚,自愿加入本試驗者。

1.4 排除標準

①短暫性腦缺血發作,可逆性神經功能缺損而出現的足內翻患者;②腦部腫瘤、腦部外傷、顱內寄生蟲病、顱腦術后的患者及腦血管病合并房顫者;③腦卒中合并先天性馬蹄內翻足,或曾患脊髓灰質炎,周圍神經麻痹,腓骨肌型肌營養不良及足外傷等其他原因造成的足內翻者;④已經接受矯形手術,佩戴矯形器具或使用肉毒素等對足內翻有積極治療作用的治療方案,影響療效判定者;⑤合并有肝、腎、內分泌及造血系統等嚴重原發性疾病或精神病患者;⑥再次腦卒中患者,血壓過高者(180/120 mmHg)暫不宜,待服用降壓藥后降至170/110 mmHg以下者可納入。

2 治療方法

2.1 基礎治療

兩組患者均根據2007年版《中國腦血管疾病防治指南》[8]給予腦血管疾病的常規處理,根據患者個體病情分別進行抗血小板聚集、抗凝、防治腦水腫、清除自由基、拮抗離子、管理血壓、調整血脂、控制血糖及并發癥的防治。在此基礎上,兩組患者分別按研究方案給予不同的治療措施。

2.2 治療組

2.2.1 穴位透刺治療

陰陵泉透刺陽陵泉、丘墟透刺照海、三陰交透刺懸鐘。

患者取仰臥位,75%乙醇棉球常規消毒皮膚后采用0.30 mm×40 mm一次性不銹鋼針灸針進針。由陽陵泉直刺進針,透向陰陵泉方向,進針0.8～1.0寸,以局部酸脹感和有觸電感向足部放射為度;三陰交直刺進針,透刺懸鐘,進針0.5～0.8寸,以輕度小幅度提插捻轉為主,小腿酸脹為度;丘墟以45°角沿外踝間隙向照海穴透刺,針透過關節間隙至針尖在照海穴皮下蠕動為度。留針30 min,每10 min行手法一次(陰陵泉透刺陽陵泉、三陰交透刺懸鐘行提插捻轉手法,丘墟透刺照海行提插手法),以患者局部酸麻脹重為度。

2.2.2 熱敏灸治療

在患者透刺治療得氣后,進行熱敏灸治療。選擇純艾條作為治療的灸材。保持診室安靜,可適當運用輕柔的音樂,適溫,消除患者恐懼、緊張心態,放松肌肉,均勻呼吸,思想集中,選擇舒適體位,充分暴露患肢,用點燃的艾條在患肢陰陽蹺脈區域,距離皮膚3 cm左右施行溫和灸,當患者感受到艾灸發生透熱(艾熱從施灸部位皮膚表面直接向深部組織穿透)、擴熱(以施灸點為中心向周圍擴散)、傳熱(灸熱從施灸點開始循某一方向傳導)和非熱覺中的一種或一種以上感覺時,即為發生腧穴熱敏化現象,該探察穴點為熱敏化腧穴。重復上述步驟,直至所有的熱敏化腧穴被探查出。在上述熱敏化強度最強的穴位實施艾條溫和懸灸,每次艾灸時間以熱敏灸感消失為度(上限60 min,下限30 min)。

2.3 對照組

在足內翻早期,均要注意良肢位的擺放和關節的被動活動。可采用足趾及踝關節背屈外翻法。患者取仰臥位,雙下肢自然伸直,在運動開始前,要抑制拮抗肌的高張力,治療師需握住患足向下用力(壓在床上),然后通過它從內收到外展活動放松小腿后側肌群。然后治療師用虎口下壓踝關節,另一只手將患側足趾充分背屈,到位后可停頓5～8 s。治療師雙手分別握住患肢足跟部和足底前部,緩慢足背屈外翻,到位后停頓5～8 s,后緩緩復原。重復操作15～20次。

在足內翻中后期,膝屈曲運動,背屈誘發訓練?；颊呷⊙雠P位或坐位,治療師在患側膝關節上方施加壓力,使髖關節屈肌與脛骨前肌等長收縮,隨著肌力的增加,阻力亦增大。其目的是誘發踝關節的背屈運動。當踝關節背屈動作出現后可逐漸減小髖關節屈曲角度,漸達髖膝伸展位時,踝背屈的分離運動,防止誘發或強化聯合反應及痙攣。還可采用牽拉足跟踝關節背屈外翻法?；颊呷⊙雠P位,醫者一手握其患肢足跟向下緩慢牽拉,另一手握住足底前部做緩慢足背屈外翻,到位后停頓5～8 s,然后緩緩復原。重復操作15～20次。若屈內翻肌群痙攣明顯,可先采用按摩手法緩解其痙攣,然后再行被動康復手法。

兩組均每日治療1次,每星期連續治療6 d后休息1 d,連續治療2星期為1個療程。熱敏灸、針刺及康復治療操作人員均經統一嚴格培訓。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Holden步行能力分級[9]

參照相關文獻于治療前后進行Holden步行能力分級,共分6個級別。

3.1.2 Fugl-Meyer下肢運動功能評分[10]

參照相關文獻于治療前后進行Fugl-Meyer下肢運動功能評分,將所有項目分數相加即為該評分。

3.1.3 Tinetti步態分析量表評分[11]

參照相關文獻于治療前后進行Tinetti步態分析量表評分,將所有項目分數相加即為該評分,最高分為12分。

3.2 療效標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[12]制定。

痊愈:足內翻體征完全消失。

顯效:足內翻基本消失,不影響正常工作活動,但與正常人有別。

有效:足內翻程度減輕(足底與下肢夾角增加15°以上),行走較前平穩,但活動時有影響。

無效:足內翻情況無明顯變化者。

3.3 統計學方法

采用SPSS17.0進行統計學分析。計量資料組內比較,差值滿足正態性時,用配對檢驗;不滿足正態性時,用配對秩和檢驗。組間比較,滿足正態性、方差齊性用檢驗,方差不齊用'檢驗;不滿足正態性,用成組比較的秩和檢驗。計數資料用卡方檢驗,等級資料用分析。以＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表1可知,治療組總有效率為90.0%,對照組總有效率為77.5%。兩組總體療效比較,治療組優于對照組,差異具有統計學意義(＜0.05)。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

注:與對照組比較1)＜0.05

3.4.2 兩組Holden步行能力分級情況比較

由表2可知,兩組患者治療前Holden步行能力分級基本接近,差異無統計學意義(＞0.05)。兩組治療后患者的Holden步行能力分級均明顯提高,差異有統計學意義(＜0.05)。治療后兩組間進行比較,Holden步行能力分級改善情況基本接近,差異無統計學意義(＞0.05)。說明熱敏灸配合穴位透刺、康復訓練均可改善Holden步行能力分級。

表2 兩組治療前后Holden步行能力分級情況比較 (例)

3.4.3 兩組Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較

由表3可知,兩組患者治療前Fugl-Meyer下肢運動功能評分基本接近,差異無統計學意義(＞0.05)。治療后兩組患者Fugl-Meyer下肢運動功能評分均明顯提高,差異有統計學意義(＜0.05)。治療后兩組間進行比較,治療組Fugl-Meyer下肢運動功能改善情況優于對照組,差異有統計學意義(＜0.05)。說明熱敏灸配合穴位透刺、康復訓練均可改善Fugl-Meyer下肢運動功能,但熱敏灸配合穴位透刺優于康復訓練。

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后Fugl-Meyer下肢運動功能評分比較 (±s,分)

組別例數治療前治療后 治療組4018.64±4.5329.68±5.411)2) 對照組4018.59±4.6223.59±5.761)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

3.4.4 兩組Tinetti步態分析量表評分比較

由表4可知,兩組患者治療前Tinetti步態分析量表評分基本接近,差異無統計學意義(＞0.05)。治療后兩組患者的Tinetti步態分析量表評分均明顯提高,差異有統計學意義(＜0.05)。治療后兩組間進行比較,治療組Tinetti步態改善情況優于對照組,差異有統計學意義(＜0.05)。說明熱敏灸配合穴位透刺、康復訓練均可改善Tinetti步態,但熱敏灸配合穴位透刺優于康復訓練。

表4 兩組治療前后Tinetti步態分析量表評分比較(±s,分)

表4 兩組治療前后Tinetti步態分析量表評分比較(±s,分)

組別例數治療前治療后 治療組402.31±1.589.64±1.351)2) 對照組402.28±1.636.65±1.461)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與對照組比較2)＜0.05

4 討論

腦卒中后足內翻是由于踝關節周圍肌肉牽張反射控制紊亂所致,表現為足內翻并下垂,足背屈、外翻不能或減弱,足趾屈曲并內收,隨意運動能力很差,是影響患者步行功能及生活質量的主要原因之一[13-15]?？祻椭委熓悄壳爸委熌X卒中后足內翻最常見的治療方法[16-17],主要包括抗痙攣模式訓練、四肢關節尤其是踝關節活動度的保持以及痙攣肌肉的靜態牽伸,離床期的輪椅乘坐訓練、坐位訓練及步行期的足背屈訓練[18],而康復訓練療程長,療效具有不確定性。

中醫學沒有腦卒中后足內翻病名,歸屬于“中風病”范疇。中醫學認為,足內翻系中風之后,天真散亂,精氣神失其命,竅閉神匿,神不導氣,蹺脈失司,陽筋緩陰筋急而致足內翻[19-22]。《難經·二十九難》:“陰蹺為病,陽緩而陰急;陽蹺為病,陰緩而陽急?！薄睹}經·卷十》:“陰蹺脈急,當以內踝以上急,外踝以上緩。”陰蹺為病,足踝外側陽蹺脈縱緩,而足踝內側陰蹺脈拘急造成了足內翻的形成?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗?“陽氣者,精則養神,柔則養筋?！眳菎嬜?“故而陽氣開合失宜,為寒所襲,則不能柔養乎筋,而筋拘急,形容僂俯矣。此陽氣所傷,不能柔筋之驗?！敝酗L后足內翻,乃陽氣開合失宜,經氣閉而不達,筋失濡養,陽緩而陰急,而出現筋急痙攣,故溫通蹺脈,可緩解下肢痙攣狀態[23]。透刺治療,一針兩穴相透[24-26],陰陽蹺脈經氣相通,氣血流暢,陰陽并治[27-29]。針刺穴位時宜強刺激陽經穴位,輕刺激陰經穴位,即補陰瀉陽,通過從陽經透向陰經,更好緩解下肢痙攣。熱敏灸配合透刺治療,針灸相配,相得益彰,具有雙重治療作用,調理氣血,疏通經絡,溝通表里兩經之經氣,達陰陽平衡。

本研究顯示,通過Holden步行能力、Fugl-Meyer下肢運動功能和Tinetti步態分析評分比較,熱敏灸 配合透刺治療能有效改善腦卒中后足內翻患者的癥狀,抑制下肢痙攣,改善患者運動功能;同時在臨床治療過程中及治療后,患者經濟負擔減輕,易于接受,療程短,療效較好,具有很好的社會效益和經濟效益。

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Therapeutic Observation of Heat-sensitive Moxibustion plus Point-toward-point Needling for Poststroke Strephenopodia

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,330008,

Objective To observe the clinical efficacy of heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling in treating poststroke strephenopodia. Method Eighty patients with poststroke strephenopodia were randomized into a treatment group intervened by heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling and a control group intervened by rehabilitation, 40 cases in each group. In addition to the basic treatment, the treatment group was given heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling, and the control group was given rehabilitation treatment. Holden’s Functional Ambulation Classification (FAC), Fugl-Meyer Assessment (FMA) of the lower-limb motor function, and Tinetti Gait Assessment (TGA) were adopted for evaluation of the two groups, and the clinical efficacies were compared. Result The effective rate was 90.0% in the treatment group versus 77.5% in the control group, and the difference was statistically significant (＜0.05); after the treatment, there was a significant difference in comparing the Holden’s FAC between the two groups (＜0.05); the FMA score changed significantly after the treatment in both groups (＜0.05), and there was a significant difference in comparing the FMA score between the two groups after the treatment (＜0.05); the TGA score changed significantly after the intervention in both groups (＜0.05), and there was a significant difference in comparing the TGA score between the two groups after the intervention (＜0.05). Conclusion Heat-sensitive moxibustion plus point-toward-point needling can produce a significant efficacy in treating poststroke strephenopodia, as it can enhance the effective rate and improve the lower-limb motor function.

Acupuncture-moxibustion; Moxa stick moxibustion; Heat-sensitive moxibustion; Acupuncture; Rehabilitation; Stroke; Strephenopodia; Poststroke syndrome

1005-0957(2017)04-0383-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.04.0383

2016-11-20

江西省衛計委中醫藥科研計劃項目(2015A236)

彭天忠(1983—),男,主治醫師,Email:Pengtianzhong@126.com