婦科醫師對更年期患者的接診情況及診療行為調查

席思思 ，毛樂樂 ，陳 醒 ，白文佩

(1.北京大學第一醫院婦產科，北京100034；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科，北京100038)

婦科醫師對更年期患者的接診情況及診療行為調查

席思思1，毛樂樂1，陳 醒1，白文佩2

(1.北京大學第一醫院婦產科，北京100034；2.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院婦產科，北京100038)

目的 了解不同醫療機構、不同年資婦科醫師接診更年期患者的數量、把握度及診療行為，為建立更年期患者的分級診療及實現規范性診療提供參考。方法 對104家醫療機構的131位婦科醫師進行問卷調查，內容包括職稱、更年期疾病患者接診數量、更年期疾病治療手段及治療把握度等。結果 14位醫師每周接診更年期患者>15例，14位醫師每周接診更年期患者11～15例，其余接診更年期患者≤10例/周。更年期疾病患者就診主要選二級、三級醫院，由副主任醫師及主任醫師接診患者量較多。被調查婦科醫師治療更年期疾病總體把握度中位數為6分(滿分為10分)。74.8%醫師選擇性激素治療絕經相關癥狀，67.9%醫師選擇植物藥治療絕經相關癥狀，77.1%醫師選擇調整患者生活方式(包括飲食、運動)來治療絕經相關癥狀。結論 更年期疾病的分級診療并未良好實施。各級婦科醫師對于更年期疾病治療的規范性存在提升空間，有必要在醫師群體中開展更年期疾病規范化診療的培訓，造福更多患者。

婦科醫師；更年期患者；接診；診療行為

女性更年期相關的健康問題值得高度關注。中國已進入老齡化社會，每一個女性必然經過更年期進入老年；半數以上的更年期女性經受百余種絕經相關的不適癥狀，導致多次反復就醫，耗費大量醫療資源，也是醫患矛盾激化的導火索。我國中華醫學會婦產科學分會絕經學組在2013年發布了《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南》及《絕經相關激素補充治療的規范診療流程》，提出了絕經過渡期及絕經后期患者管理模式及規范化治療流程[1-2]，但在臨床工作中，婦科醫師接診更年期患者的情況及診療行為的規范性如何，尚缺乏相關研究資料。由此，本研究對131位臨床一線的婦科醫師進行了問卷調查，以了解不同醫療機構、不同年資婦科醫師接診更年期患者的數量、把握度及診療行為，為建立更年期患者的分級診療及實現規范性診療提供參考。

1資料與方法

1.1納入標準

就職于公立醫療機構的臨床婦科醫師；具備執業醫師資格；自愿接受調查。

1.2調查對象

2015年4月至2016年3月參加北京大學第一醫院及北京世紀壇醫院更年期綜合管理培訓班的婦科臨床醫師自愿接受調查。

1.3調查方式及內容

采用自行設計問卷，內容包括職稱、醫療機構名稱、每周更年期疾病患者接診數量、更年期疾病治療把握度、更年期疾病治療手段、是否對更年期患者進行Kupperman評分、是否對接診的更年期女性進行老年疾病的風險評估等。Kupperman評分是國際通用的更年期癥狀評分表，內含潮熱、心悸、骨關節痛、泌尿系感染等13項絕經相關癥狀。KMI評分≥15診斷為更年期癥狀，根據具體分數分為輕、中、重度更年期綜合征，根據更年期癥狀的評級可以更好的選擇藥物治療種類。被調查者自愿參與調查，調查內容嚴格保密，不做研究以外用途。

1.4統計學方法

使用SPSS 19.0錄入并對數據進行統計學分析。計數資料采用例數、百分比表示，治療把握度(計量資料、非正態分布)以中位數(四分位數間距)表示，以P<0.05為差異有統計學意義，治療把握度的比較使用Kruskal-Wallis檢驗。

2結果

2.1一般情況

來自一級、二級、三級醫療機構的131位婦科醫師參與本調查，參與調查的醫師職稱包括住院醫師、主治醫師、副主任醫師及主任醫師。

表1 參與調查的醫師構成

Table 1 Proportion of gynecologists from different medical institutions

2.2婦科醫師更年期患者接診量

接受調查的131位婦科醫師中，14位醫師每周接診更年期患者>15例，14位醫師每周接診更年期患者11～15例，其余接診更年期患者≤10例/周。各級別婦科醫師接診更年期患者量見表2。

表2 更年期疾病患者接診量(%)

Table 2 Number of patients received(%)

項目0～5例/周6～10例/周11～15例/周>15例/周住院醫師80.020.000主治醫師58.832.45.92.9副主任醫師43.829.710.915.6主任醫師42.326.919.211.6一級醫院醫師64.314.3021.4二級醫院醫師44.729.814.910.6三級醫院醫師50.030.310.69.1

2.3婦科醫師對更年期疾病治療的把握度

本研究請婦科醫師對更年期疾病治療的把握度進行自評分，0分為無把握，10分為非常有把握。被調查婦科醫師治療更年期疾病總體把握度中位數為6分(四分位數間距2)。各級別婦科醫師治療更年期疾病的把握度見表3。調查顯示，不同級別醫師治療更年期疾病的把握度差異顯著(Kruskal-Wallis=11.946，P=0.008)，各級別醫療機構治療更年期疾病的把握度未見明顯差異(Kruskal-Wallis=0.984，P=0.611)。

2.4婦科醫師對更年期Kupperman評分的使用情況

調查顯示，僅15.3%的醫師在診療過程中常使用Kupperman評分并根據該評分客觀用藥。26.0%的醫師偶爾使用Kupperman評分，45.0%的醫師了解但接診過程中不使用該評分，13.7%的醫師不知道Kupperman評分。

表3 更年期疾病治療的把握度

Table 3 Accuracy of treatment of menopausal diseases

項目把握度住院醫師2.5(四分位數間距1)主治醫師5.5(四分位數間距3.25)副主任醫師6.0(四分位數間距2)主任醫師7.0(四分位數間距3.5)一級醫院醫師6.0(四分位數間距2.5)二級醫院醫師5.5(四分位數間距3)三級醫院醫師6.0(四分位數間距2)

2.5婦科醫師對絕經相關癥狀治療方式選擇

74.8%醫師選擇性激素治療絕經相關癥狀，67.9%醫師選擇植物藥治療絕經相關癥狀，77.1%醫師選擇調整患者生活方式(包括飲食、運動)來治療絕經相關癥狀。

2.6診療過程中是否對更年期女性進行老年疾病的風險評估

調查顯示，52.7%的婦科醫師會為接診的更年期女性進行老年疾病的風險評估，幫助患者及時發現疾病苗頭，開展疾病的早期干預。

3討論

3.1接診模式

中國老齡化人口眾多，半數女性進入更年期后會出現如潮熱、失眠、骨關節痛等不適，常常反復就診于多個科室，占用了較大的醫療資源。2006年下發的《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》中明確提出要實行社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的聯合與合作,建立分級醫療。在日常門診診療工作中，基層醫生經常接診更年期疾病患者，但由于對更年期疾病治療知識掌握不足，往往不能為患者提供最有效的幫助，接診更年期疾病患者數量受到限制，同時增加了大中型醫院的接診壓力。本研究顯示，一級醫療機構婦科接診更年期患者數量有限，更年期疾病患者就診主要選二級、三級醫院，由副主任醫師及主任醫師接診患者量較多，更年期疾病的分級醫療及規范化治療并未廣泛鋪開。

更年期女性對基層醫療服務有強烈需求。2011年我國的一項調查顯示，更年期女性對社區衛生服務的前三位需求是定期全面查體、疾病診斷與治療和健康咨詢，分別占95%、84%、81%，但首選社區衛生服務者僅占調查人數的36%[3]，兩者形成鮮明反差，社區衛生服務機構在醫療技術水平、專業性、設備條件等方面均有提升空間。有必要加強社區衛生服務機構的基礎建設及職能建設，定期在社區范圍內組織健康講座、義診等活動，提高更年期女性對社區衛生服務的了解及信賴程度，建立和完善以社區為基礎預防、保健、醫療、康復、護理、健康教育一體化的初級衛生保健體系，為更年期女性提供便捷、經濟、有效、貼近生活的基層衛生服務，從而緩解大中型醫院的醫療壓力，合理分配社會醫療資源。提升基層醫療機構的診療能力，實現更年期疾病的分級診療，任重道遠。

3.2治療方式

本次調查中，醫師對于更年期疾病治療的把握度并不樂觀，住院醫師、主治醫師、副主任醫師、主任醫師治療把握度為2.5～7.0(滿分為10)，各級醫院醫師治療把握度為5.5～6。既往對于我國北方地區圍絕經期及絕經后女性處方用藥的調查也顯示，替勃龍、戊酸雌二醇等用藥頻次高，但藥物使用劑量及頻次超過推薦劑量的現象較為嚴重[4]。各級醫療機構，各年資醫師均應接受更年期疾病治療知識的培訓，以提高治療質量，造福更多患者。

2013年發布的《絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南》指出了絕經過渡期及絕經期患者的管理模式包括生活方式調整(包括飲食、運動)、激素補充治療及非激素藥物治療(如植物藥、植物雌激素等)[1]，臨床醫師應根據患者的癥狀、年齡、月經狀況、激素水平、合并疾病等多因素選擇最恰當的治療方式。既往研究也指出，生活方式調整對于輕中度更年期綜合征的治療有效，且飲食、運動方式的調整簡便易行，不增加患者經濟負擔，且無副作用，是全體更年期患者可以選用的良好治療方式[5]。本次調查顯示，臨床工作中僅少數醫師會使用Kupperman評分并根據評分結果選擇治療方案，部分醫生重在“藥物治療”而忽略對患者的飲食、運動等方面的生活指導，應在今后的工作中加以改善。

女性進入更年期后，隨著卵巢功能下降，女性體內雌激素水平降低，雌激素對心血管保護作用下降，導致女性絕經后多種疾病如冠心病、高脂血癥等心血管疾病發病率驟增[6]，糖尿病、甲狀腺功能異常、骨質疏松、膀胱過度活動癥等多種慢性疾病也困擾著眾多女性[7]。對慢性疾病的早期篩查、早期治療是減少女性絕經后慢性疾病身體損害及醫療支出的重要手段。本次調查顯示，52.7%的婦科醫師會幫助患者進行老年疾病的風險評估，幫助患者及時發現疾病苗頭，開展疾病的早期干預。但另外近半數的婦科醫師不了解、不愿意或沒時間對更年期患者進行老年疾病的風險評估，各級醫師更年期患者的管理均存在提升空間。只有規范了各級醫師的更年期診療行為，才能真正實現更年期疾病的分級診療，使患者得到最有效的健康指導。

3.3結論

更年期疾病的分級診療并未良好實施。各級婦科醫師對于更年期疾病治療的規范性存在提升空間，有必要在醫師群體中開展更年期疾病規范化診療的培訓，幫助各級醫師提升治療把握度，增加疾病接診數量，以便實現更年期疾病的分層醫療，合理分配醫療資源，造福更多患者。

[1]中華醫學會婦產科學分會絕經學組.絕經期管理與激素補充治療臨床應用指南(2012版)[J].中華婦產科雜志,2013,48(10):795-799.

[2]中華醫學會婦產科學分會絕經學組.絕經相關激素補充治療的規范診療流程[J].中華婦產科雜志,2013,48(2):155-158.

[3]張勇,杜慧玲,于艷芳,等.圍絕經期婦女社區衛生服務需求及利用情況分析[J].當代醫學,2012,18(30):1-3.

[4]范倩倩,都麗萍,唐彥,等.中國北方地區圍絕經期及絕經后女性處方用藥調查[J]. 中國醫院藥學雜志, 2015, 35(18):1625-1628.

[5]Zhang J, Chen G, Lu W,etal. Effects of physical exercise on health-related quality of life and blood lipids in perimenopausal women: a randomized placebo-controlled trial[J].Menopause, 2014, 21(12):1269-1276.

[6]楊慕坤,白文佩.性激素與女性心血管健康[J].中國實用內科雜志,2014,34(1):12-14.

[7]楊慕坤,程小俠,席思思,等.更年期1日門診探索與實踐[J].中國婦幼健康研究, 2014,25(4):704-705.

[專業責任編輯：于學文]

Research on gynecologists’ reception and diagnosis and treatment of menopausal patients

XI Si-si1, MAO Le-le1, CHEN Xing1, BAI Wen-pei2

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,PekingUniversityFirstHospital,Beijing100034,China; 2.DepartmentofGynecologyandObstetrics,CapitalMedicalUniversity,BeijingShijitanHospital,Beijing100038,China)

Objective To investigate the reception of gynecologists with different service seniority and their treatment accuracy as well as behavior on menopausal patients in different medical institutions for providing reference for establishing hierarchical diagnosis and treatment system and practicing standard diagnosis and treatment. Methods A cross sectional analysis was carried out among 131 gynecologists in 104 medical institutions. The doctors were asked to fulfill a questionnaire about professional titles, reception of menopausal patients, therapeutic tools and accuracy of treatment. Results Fourteen doctors reported that they treated more than 15 menopausal patients every week, another 14 doctors reported 10-15 menopausal patients, and the other doctors reported no more than 10 patients every week. Menopausal patients mainly chose class 3 hospitals and class 2 hospitals, and they often selected chief doctors and assistant chief doctors. The median of treatment accuracy of the surveyed doctors was 6 (full mark 10). There were 74.8%, 67.9% and 77.1% doctors choosing sex hormone, botanical drugs and lifestyle intervention (including dietary and exercise), respectively to treat menopausal symptoms. Conclusion Hierarchical diagnosis and treatment of menopausal diseases is not well practiced. There is room for gynecologists of different levels to improve the treatment standard for menopausal diseases. It is necessary to train gynecologists about the standard treatment of menopausal disease so as to bring benefit to more patients.

gynecologist; menopausal patients; reception; diagnosis and treatment behavior

2016-08-21

北京大學第一醫院青年課題(2015年度)資助項目

席思思(1987-)，女，住院醫師，博士研究生，主要從事婦科內分泌的研究。

白文佩，教授/主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.015

R172

A

1673-5293(2017)03-0267-03