腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎與切除術(shù)對(duì)輸卵管積水患者IVF妊娠結(jié)局分析

石青青，王 玢，陳 華，王俊霞，孔 娜，劉景瑜，孫海翔

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎與切除術(shù)對(duì)輸卵管積水患者IVF妊娠結(jié)局分析

石青青，王 玢，陳 華，王俊霞，孔 娜，劉景瑜，孫海翔

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 210008)

目的 比較腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)與輸卵管切除術(shù)對(duì)輸卵管積水患者體外受精胚胎移植(IVF-ET)助孕臨床結(jié)局。方法 將南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖中心2012年1月至2014年12月IVF助孕前在國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院行腹腔鏡檢查診斷輸卵管積水的患者189例，根據(jù)腹腔鏡下不同手術(shù)方式將患者分為兩組，輸卵管結(jié)扎術(shù)組(A組)89例和輸卵管切除術(shù)組(B組)100例，比較兩組患者年齡、術(shù)后卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、竇卵泡數(shù)(AFC)、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、獲取成熟卵子數(shù)、胚胎冷凍數(shù)、胚胎植入率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率及異位妊娠率情況。結(jié)果 A組促排卵過程中促性腺激素(Gn)用量為(2189.06±844.75)IU，較B組(2451.37±782.30)IU明顯偏低(t=2.199，P<0.05)，A組胚胎植入率(45.14%)較B組(56.06%)明顯偏低(χ2=4.431，P<0.05)，A組流產(chǎn)率(25.00%)較B組(9.33%)明顯增高(χ2=5.846，P<0.05)。兩組患者年齡、BMI、術(shù)后FSH、E2、AFC、獲取成熟卵子數(shù)、冷凍胚胎數(shù)、多胎妊娠率相似，A組臨床妊娠率(62.92%)較B組臨床妊娠率(75%)低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.230，P>0.05)，A組異位妊娠率(5.35%)較B組(2.66%)高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.632，P>0.05)。結(jié)論 對(duì)于輸卵管積水患者在IVF助孕前建議行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)。

輸卵管結(jié)扎；輸卵管切除；輸卵管積水；體外受精胚胎移植；植入率；臨床妊娠率

輸卵管因素是女性不孕的主要原因，占女性不孕原因的10%～30%[1]。輸卵管病變最嚴(yán)重的形式是輸卵管積水。體外受精胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是治療輸卵管因素不孕的最佳選擇。但是輸卵管積水患者直接接受IVF助孕的妊娠率是很低的[2]。多項(xiàng)研究顯示在IVF助孕前對(duì)積水的輸卵管進(jìn)行處理，即可大幅提高IVF妊娠率[3-4]。輸卵管積水處理的方法很多，包括輸卵管切除術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管結(jié)扎術(shù)、超聲引導(dǎo)下輸卵管積水穿刺抽吸、Essure微型插入等。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及、臨床醫(yī)師技能的熟練，輔助生殖技術(shù)的成熟，對(duì)于輸卵管積水的患者，腹腔鏡下手術(shù)處理輸卵管結(jié)合IVF助孕已成為其首選治療方法。本研究比較腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)與輸卵管切除術(shù)后患者IVF助孕治療及妊娠結(jié)局。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

研究對(duì)象為2012年1月至2014年12月年因輸卵管積水在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院生殖中心行IVF助孕患者，患者術(shù)前評(píng)估卵巢功能均正常，在IVF助孕前于國內(nèi)三級(jí)醫(yī)院行腹腔鏡檢查，術(shù)中診斷雙側(cè)輸卵管中、重度積水，并行雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)或輸卵管切除術(shù)，根據(jù)腹腔鏡下不同手術(shù)方式將患者分為兩組，輸卵管結(jié)扎術(shù)組(A組)89例和輸卵管切除術(shù)組(B組)100例。選擇的患者均為年齡≤38歲，月經(jīng)周期規(guī)則，無排卵障礙，術(shù)前評(píng)估卵巢功能、子宮內(nèi)膜、男方精液等方面均正常。僅僅因?yàn)檩斅压芤蛩匾鸬牟辉校瑹o其他任何合并癥，如多囊卵巢綜合癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥等，并進(jìn)行新鮮周期移植。

1.2方法

1.2.1體外受精胚胎移植

患者均行經(jīng)典長方案進(jìn)行促排卵，即在黃體中期階段進(jìn)行垂體降調(diào)(達(dá)必佳，德國注冊(cè)證號(hào)H20100365)，根據(jù)卵巢儲(chǔ)備功能如年齡、竇卵泡計(jì)數(shù)和基礎(chǔ)卵泡生成素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)等不同，給予患者注射用重組人促卵泡激素(果納芬，瑞士雪蘭諾，注冊(cè)證號(hào)S20110005)促排卵，起始劑量為150～300IU，促排卵第5天根據(jù)超聲和血清相關(guān)激素對(duì)重組人促卵泡激素劑量進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整并適時(shí)添加尿促性素(樂寶得，國藥準(zhǔn)字H10940097)。當(dāng)超聲監(jiān)測(cè)主導(dǎo)卵泡(3個(gè)或更多的卵泡)直徑達(dá)到18mm，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)10 000IU(國藥準(zhǔn)字H44020673)或皮下注射重組人絨促性素 250IU(艾澤，默克雪蘭諾，德國，注冊(cè)證號(hào)S20100016)扳機(jī)。34.5～36.0h后經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺卵巢取出卵子。在體外按1×104/卵加入精子，受精后置于G1(Vitrolife, Sweden，506207)序貫培養(yǎng)液中培養(yǎng)，于3天后選擇優(yōu)質(zhì)胚胎1～2個(gè)進(jìn)行移植。將胚胎分裂速度正常、第3天細(xì)胞數(shù)≥6個(gè)、卵裂球大小均勻且無空泡等胞質(zhì)異常、碎片≤15%的胚胎冷凍。

1.2.2妊娠確認(rèn)

移植后14天檢測(cè)血清hCG，移植5周后陰道超聲檢測(cè)妊娠囊數(shù)目及胎心情況。

1.2.3黃體支持

從取卵日開始，陰道內(nèi)置黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同,英國，注冊(cè)證號(hào)H20140552)每日1支或肌肉注射黃體酮注射液40mg，每日2次，地屈孕酮片(達(dá)芙通,荷蘭，注冊(cè)證號(hào)H20130110)每日2次，每次2片口服，支持黃體功能，直到妊娠8～10周。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者一般情況比較

表1示兩組患者一般情況及術(shù)后卵巢功能的比較。年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、術(shù)后FSH、雌二醇(estradiol，E2)、竇卵泡數(shù)(antral follicle count，AFC)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2兩組患者IVF助孕情況比較

表2示兩組患者IVF助孕過程中對(duì)促排藥物的反應(yīng)及妊娠結(jié)局。A組促排卵過程中促性腺激素(gonadotropins，Gn)用量比B組明顯少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.199，P<0.05)；A組共移植胚胎175枚，植入胚胎79枚，胚胎植入率45.14%，B組共移植胚胎198枚，植入胚胎111枚，胚胎植入率56.06%，A組較B組明顯偏低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.431，P<0.05)；A組流產(chǎn)率(25%)較B組(9.33%)明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.846，P<0.05)。A組獲取成熟卵子數(shù)、冷凍胚胎數(shù)與B組近似，B組臨床妊娠率、多胎妊娠率較A組略偏高，異位妊娠率較A組低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

一般情況輸卵管結(jié)扎術(shù)(A組)輸卵管切除術(shù)(B組)tP例數(shù)(n)89100年齡(歲)30.55±4.0130.53±4.210.3400.972BMI(kg/m2)22.037±2.5022.72±3.181.6460.097FSH(D3)(mIU/mL)7.95±3.697.63±1.950.8540.374E2(D3)(pmol/L)49.10±44.3047.06±42.770.3700.984AFC(D3)14.43±4.9813.17±4.401.9270.197

注：D3為月經(jīng)周期第三天。

項(xiàng)目 輸卵管結(jié)扎術(shù)(A組)輸卵管切除術(shù)(B組)t/χ2PGn用量 2189.06±844.752451.37±782.302.1990.022成熟卵子數(shù)11.34±4.8810.75±4.070.9040.752冷凍胚胎數(shù)4.35±3.113.81±3.221.1700.564胚胎植入率45.14(79/175)56.06(111/198)4.4310.038臨床妊娠率62.92(56/89)75.00(75/100)3.2300.083多胎妊娠率43.39(23/56)48.00(36/75)0.6220.48早期流產(chǎn)率25.00(14/56)9.33(7/75)5.8460.028異位妊娠 5.35(3/56)2.66(2/75)0.6320.651

3討論

3.1輸卵管積水對(duì)妊娠的影響及處理方式

1994年一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水患者在IVF助孕前接受輸卵管治療的妊娠率較未行輸卵管治療患者明顯增高。隨后的回顧性和前瞻性隨機(jī)研究也證實(shí)，通過手術(shù)處理輸卵管不僅提高IVF-ET妊娠率，而且流產(chǎn)率也大大較低[3-4]。輸卵管積水是一種特殊類型的輸卵管阻塞，由于炎性積液的積聚，從而影響輸卵管運(yùn)輸卵子的功能，并且輸卵管內(nèi)的積水可逆行溢出進(jìn)入子宮腔，對(duì)胚胎發(fā)育造成不利影響，1997年Meyer等研究發(fā)現(xiàn)炎性積液通過降低子宮內(nèi)膜容受標(biāo)記(HOXA10，β整聯(lián)和白血病抑制因子)的表達(dá)降低了子宮內(nèi)膜容受性，阻止胚胎與子宮內(nèi)膜表面接觸，并且倒流入宮腔內(nèi)的積水中的炎癥因子可能毒殺胚胎，甚至大量的積水可能將胚胎沖洗出宮腔等。輸卵管積水的處理方式各有利弊，超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸積水雖然操作簡單，費(fèi)用低廉，但是輸卵管積水可以在數(shù)天甚至數(shù)小時(shí)后即復(fù)發(fā)[5]。Essure微插入閉塞輸卵管的治療費(fèi)用昂貴，相關(guān)的文獻(xiàn)僅限于小的回顧性研究或非隨機(jī)研究[6-7]，其療效和對(duì)于患者術(shù)后及妊娠后胎兒的風(fēng)險(xiǎn)還有待進(jìn)一步確認(rèn)[8]。輸卵管造口術(shù)可將包裹的積液引流至腹腔內(nèi)，但是輸卵管慢性炎癥仍然存在，傘端可再次粘連閉鎖，積水會(huì)快速重新積聚，可能需要多次手術(shù)。

3.2輸卵管切除術(shù)與輸卵管結(jié)扎術(shù)對(duì)于卵巢功能的影響

輸卵管切除術(shù)與輸卵管結(jié)扎術(shù)阻斷了宮腔與輸卵管的連接，徹底去除積水對(duì)子宮內(nèi)膜容受性損害，消除其對(duì)胚胎的毒性作用，從而改善胚胎的種植環(huán)境。既往的觀點(diǎn)認(rèn)為腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)通常采用單極或雙極電凝輸卵管靠近宮角峽部的位置，一般情況下對(duì)于輸卵管系膜內(nèi)血管無損傷，不影響卵巢功能，而輸卵管切除術(shù)對(duì)于輸卵管卵巢系膜間的血管神經(jīng)網(wǎng)會(huì)造成損壞，從而影響卵巢血液供應(yīng)和卵泡發(fā)育，并因此減少獲卵的數(shù)量[9]。然而近年的研究顯示輸卵管切除術(shù)并不會(huì)影響卵巢功能[10-11]。本次研究顯示雖然在IVF助孕患者中，輸卵管切除術(shù)組患者的Gn用量較輸卵管結(jié)扎術(shù)組用量多，卵巢對(duì)于促性腺激素刺激的反應(yīng)略下降，但是術(shù)后兩組患者FSH、E2、AFC均在正常范圍，獲取的成熟卵子數(shù)與冷凍的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目也并無差別，說明輸卵管切除術(shù)對(duì)于卵巢功能及卵子的發(fā)育并無明顯影響。腹腔鏡手術(shù)近年來已發(fā)展成熟，成為輸卵管治療的主要手術(shù)方式，臨床醫(yī)師手術(shù)技能及對(duì)于卵巢保護(hù)的意識(shí)得到普遍提高，腔鏡器械不斷改進(jìn)，大幅度降低了對(duì)卵巢的損傷，盆腔粘連等手術(shù)并發(fā)癥及合并癥也大大降低，國內(nèi)多家醫(yī)院開展日間手術(shù)室，患者術(shù)后24h即可出院。

3.3輸卵管切除術(shù)與輸卵管結(jié)扎術(shù)對(duì)于IVF妊娠結(jié)局影響

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者IVF助孕結(jié)局都是比較理想的，妊娠率均達(dá)到60%以上，但是輸卵管切除患者胚胎植入率、妊娠率高于輸卵管結(jié)扎患者，而流產(chǎn)率、異位妊娠率低于輸卵管結(jié)扎患者。其中胚胎植入率與流產(chǎn)率兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮兩組患者術(shù)后去除了輸卵管積水逆流對(duì)于宮腔種植環(huán)境的直接影響，但是輸卵管結(jié)扎術(shù)患者的炎性輸卵管組織仍保留于盆腔內(nèi)，容易引發(fā)盆腔粘連，對(duì)于盆腔其他臟器如子宮等仍行成炎癥刺激，增加了子宮肌緊張，刺激子宮內(nèi)膜蠕動(dòng)，從而降低了植入率，增加了流產(chǎn)及異位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)留存在盆腔內(nèi)的積水輸卵管可能在IVF促排卵期間出現(xiàn)積水明顯擴(kuò)大的現(xiàn)象，甚至積水扭轉(zhuǎn)形成囊腫，其機(jī)制并不清楚，那么在取卵過程中因炎性組織存在會(huì)增加取卵術(shù)難度，甚至取卵過程中誤穿輸卵管積水，污染卵細(xì)胞，影響卵子受精及胚胎發(fā)育。

本研究比較了腹腔鏡下輸卵管結(jié)扎術(shù)與輸卵管切除術(shù)患者IVF助孕及妊娠結(jié)局，輸卵管切除術(shù)對(duì)于卵巢功能并無明顯損傷，并且在IVF助孕中植入率、臨床妊娠率更高，而流產(chǎn)及異位妊娠發(fā)生率更低，推薦輸卵管積水的不孕癥患者行腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)后行IVF助孕。本次研究為輸卵管積水的不孕癥患者的臨床診療提供更為可靠的依據(jù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊筱鳳]

Pregnancy outcomes in IVF of hydrosalpinx patients treated with laparoscopic tubal ligation or salpingectomy

SHI Qing-qing, WANG Bin, CHEN Hua, WANG Jun-xia, KONG Na, LIU Jing-yu, SUN Hai-xiang

(DepartmentofObstetricsandGynecology,DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,JiangsuNanjing210008,China)

Objective To compare the clinical pregnancy outcomes of hydrosalpinx patients treated with laparoscopic salpingectomy or tubal ligation prior to in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Methods A total of 189 patients diagnosed as hydrosalpinges by laparoscopy in tertiary hospitals prior to receiving IVF in reproductive center of Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University from January 2012 to December 2014 were divided into two groups, 89 cases in tubal ligation group (group A) and 100 cases in salpingectomy group (group B) based on laparoscopic surgical types. Patients’ age, postoperative follicle stimulating hormone (FSH) level, estradiol (E2), antral follicle count (AFC), body mass index (BMI), mature oocytes, number of frozen embryos, embryo implantation rate, clinical pregnancy rate, miscarriage rate and ectopic pregnancy rate were compared between two groups. Results Dose of gonadotropin (Gn) used in ovulation induction in group A was 2 189.06±844.75IU, which was significantly lower than 2 451.37±782.30IU in group B (t=2.199,P<0.05). Implantation rate of group A (45.14%) was significantly lower than that in group B (56.06%) (χ2=4.431,P<0.05). Miscarriage rate of group A (25.00%) was significantly higher than that in group B (9.33%) (χ2=5.846,P<0 05). Patients’ age, BMI, postoperative FSH, E2, AFC, number of mature oocyte, number of frozen embryos, rate of multiple pregnancy were similar between two groups. Rate of clinical pregnancy in group A (62.92%) was lower than that in group B (75%), but there was no statistical significance (χ2=3.230,P>0.05). Rate of ectopic pregnancy in group A (5.35%) was higher than that in group B (2.66%) without statistical significance (χ2=0.632,P>0.05).Conclusion Laparoscopic salpingectomy is recommended to hydrosalpinx patients prior to IVF.

tubal ligation; salpingectomy; hydrosalpinx; in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET); embryo implantation rate; clinical pregnancy rate

2016-09-04

石青青(1985-)，女，侗族，主治醫(yī)師，碩士研究生，主要從事生殖醫(yī)學(xué)的研究。

孫海翔，主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.025

R714.2

A

1673-5293(2017)03-0296-03