腹腔鏡下輸卵管結扎與切除術對輸卵管積水患者IVF妊娠結局分析

石青青，王 玢，陳 華，王俊霞，孔 娜，劉景瑜，孫海翔

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院婦產科，江蘇 南京 210008)

腹腔鏡下輸卵管結扎與切除術對輸卵管積水患者IVF妊娠結局分析

石青青，王 玢，陳 華，王俊霞，孔 娜，劉景瑜，孫海翔

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院婦產科，江蘇 南京 210008)

目的 比較腹腔鏡下輸卵管結扎術與輸卵管切除術對輸卵管積水患者體外受精胚胎移植(IVF-ET)助孕臨床結局。方法 將南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖中心2012年1月至2014年12月IVF助孕前在國內三級醫院行腹腔鏡檢查診斷輸卵管積水的患者189例，根據腹腔鏡下不同手術方式將患者分為兩組，輸卵管結扎術組(A組)89例和輸卵管切除術組(B組)100例，比較兩組患者年齡、術后卵泡生成素(FSH)、雌二醇(E2)、竇卵泡數(AFC)、身體質量指數(BMI)、獲取成熟卵子數、胚胎冷凍數、胚胎植入率、臨床妊娠率、流產率及異位妊娠率情況。結果 A組促排卵過程中促性腺激素(Gn)用量為(2189.06±844.75)IU，較B組(2451.37±782.30)IU明顯偏低(t=2.199，P<0.05)，A組胚胎植入率(45.14%)較B組(56.06%)明顯偏低(χ2=4.431，P<0.05)，A組流產率(25.00%)較B組(9.33%)明顯增高(χ2=5.846，P<0.05)。兩組患者年齡、BMI、術后FSH、E2、AFC、獲取成熟卵子數、冷凍胚胎數、多胎妊娠率相似，A組臨床妊娠率(62.92%)較B組臨床妊娠率(75%)低，但差異無統計學意義(χ2=3.230，P>0.05)，A組異位妊娠率(5.35%)較B組(2.66%)高，但差異無統計學意義(χ2=0.632，P>0.05)。結論 對于輸卵管積水患者在IVF助孕前建議行腹腔鏡下輸卵管切除術。

輸卵管結扎；輸卵管切除；輸卵管積水；體外受精胚胎移植；植入率；臨床妊娠率

輸卵管因素是女性不孕的主要原因，占女性不孕原因的10%～30%[1]。輸卵管病變最嚴重的形式是輸卵管積水。體外受精胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)是治療輸卵管因素不孕的最佳選擇。但是輸卵管積水患者直接接受IVF助孕的妊娠率是很低的[2]。多項研究顯示在IVF助孕前對積水的輸卵管進行處理，即可大幅提高IVF妊娠率[3-4]。輸卵管積水處理的方法很多，包括輸卵管切除術、輸卵管造口術、輸卵管結扎術、超聲引導下輸卵管積水穿刺抽吸、Essure微型插入等。隨著腹腔鏡技術的普及、臨床醫師技能的熟練，輔助生殖技術的成熟，對于輸卵管積水的患者，腹腔鏡下手術處理輸卵管結合IVF助孕已成為其首選治療方法。本研究比較腹腔鏡下輸卵管結扎術與輸卵管切除術后患者IVF助孕治療及妊娠結局。

1對象與方法

1.1研究對象

研究對象為2012年1月至2014年12月年因輸卵管積水在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院生殖中心行IVF助孕患者，患者術前評估卵巢功能均正常，在IVF助孕前于國內三級醫院行腹腔鏡檢查，術中診斷雙側輸卵管中、重度積水，并行雙側輸卵管結扎術或輸卵管切除術，根據腹腔鏡下不同手術方式將患者分為兩組，輸卵管結扎術組(A組)89例和輸卵管切除術組(B組)100例。選擇的患者均為年齡≤38歲，月經周期規則，無排卵障礙，術前評估卵巢功能、子宮內膜、男方精液等方面均正常。僅僅因為輸卵管因素引起的不孕，無其他任何合并癥，如多囊卵巢綜合癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥等，并進行新鮮周期移植。

1.2方法

1.2.1體外受精胚胎移植

患者均行經典長方案進行促排卵，即在黃體中期階段進行垂體降調(達必佳，德國注冊證號H20100365)，根據卵巢儲備功能如年齡、竇卵泡計數和基礎卵泡生成素(follicle stimulating hormone，FSH)等不同，給予患者注射用重組人促卵泡激素(果納芬，瑞士雪蘭諾，注冊證號S20110005)促排卵，起始劑量為150～300IU，促排卵第5天根據超聲和血清相關激素對重組人促卵泡激素劑量進行相應調整并適時添加尿促性素(樂寶得，國藥準字H10940097)。當超聲監測主導卵泡(3個或更多的卵泡)直徑達到18mm，肌肉注射人絨毛膜促性腺激素(hCG)10 000IU(國藥準字H44020673)或皮下注射重組人絨促性素 250IU(艾澤，默克雪蘭諾，德國，注冊證號S20100016)扳機。34.5～36.0h后經超聲引導下穿刺卵巢取出卵子。在體外按1×104/卵加入精子，受精后置于G1(Vitrolife, Sweden，506207)序貫培養液中培養，于3天后選擇優質胚胎1～2個進行移植。將胚胎分裂速度正常、第3天細胞數≥6個、卵裂球大小均勻且無空泡等胞質異常、碎片≤15%的胚胎冷凍。

1.2.2妊娠確認

移植后14天檢測血清hCG，移植5周后陰道超聲檢測妊娠囊數目及胎心情況。

1.2.3黃體支持

從取卵日開始，陰道內置黃體酮陰道緩釋凝膠(雪諾同,英國，注冊證號H20140552)每日1支或肌肉注射黃體酮注射液40mg，每日2次，地屈孕酮片(達芙通,荷蘭，注冊證號H20130110)每日2次，每次2片口服，支持黃體功能，直到妊娠8～10周。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組患者一般情況比較

表1示兩組患者一般情況及術后卵巢功能的比較。年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、術后FSH、雌二醇(estradiol，E2)、竇卵泡數(antral follicle count，AFC)比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

2.2兩組患者IVF助孕情況比較

表2示兩組患者IVF助孕過程中對促排藥物的反應及妊娠結局。A組促排卵過程中促性腺激素(gonadotropins，Gn)用量比B組明顯少，差異有統計學意義(t=2.199，P<0.05)；A組共移植胚胎175枚，植入胚胎79枚，胚胎植入率45.14%，B組共移植胚胎198枚，植入胚胎111枚，胚胎植入率56.06%，A組較B組明顯偏低，差異有統計學意義(χ2=4.431，P<0.05)；A組流產率(25%)較B組(9.33%)明顯增高，差異有統計學意義(χ2=5.846，P<0.05)。A組獲取成熟卵子數、冷凍胚胎數與B組近似，B組臨床妊娠率、多胎妊娠率較A組略偏高，異位妊娠率較A組低，但差異均無統計學意義(均P>0.05)。

一般情況輸卵管結扎術(A組)輸卵管切除術(B組)tP例數(n)89100年齡(歲)30.55±4.0130.53±4.210.3400.972BMI(kg/m2)22.037±2.5022.72±3.181.6460.097FSH(D3)(mIU/mL)7.95±3.697.63±1.950.8540.374E2(D3)(pmol/L)49.10±44.3047.06±42.770.3700.984AFC(D3)14.43±4.9813.17±4.401.9270.197

注：D3為月經周期第三天。

項目 輸卵管結扎術(A組)輸卵管切除術(B組)t/χ2PGn用量 2189.06±844.752451.37±782.302.1990.022成熟卵子數11.34±4.8810.75±4.070.9040.752冷凍胚胎數4.35±3.113.81±3.221.1700.564胚胎植入率45.14(79/175)56.06(111/198)4.4310.038臨床妊娠率62.92(56/89)75.00(75/100)3.2300.083多胎妊娠率43.39(23/56)48.00(36/75)0.6220.48早期流產率25.00(14/56)9.33(7/75)5.8460.028異位妊娠 5.35(3/56)2.66(2/75)0.6320.651

3討論

3.1輸卵管積水對妊娠的影響及處理方式

1994年一項回顧性研究發現，輸卵管積水患者在IVF助孕前接受輸卵管治療的妊娠率較未行輸卵管治療患者明顯增高。隨后的回顧性和前瞻性隨機研究也證實，通過手術處理輸卵管不僅提高IVF-ET妊娠率，而且流產率也大大較低[3-4]。輸卵管積水是一種特殊類型的輸卵管阻塞，由于炎性積液的積聚，從而影響輸卵管運輸卵子的功能，并且輸卵管內的積水可逆行溢出進入子宮腔，對胚胎發育造成不利影響，1997年Meyer等研究發現炎性積液通過降低子宮內膜容受標記(HOXA10，β整聯和白血病抑制因子)的表達降低了子宮內膜容受性，阻止胚胎與子宮內膜表面接觸，并且倒流入宮腔內的積水中的炎癥因子可能毒殺胚胎，甚至大量的積水可能將胚胎沖洗出宮腔等。輸卵管積水的處理方式各有利弊，超聲引導下穿刺抽吸積水雖然操作簡單，費用低廉，但是輸卵管積水可以在數天甚至數小時后即復發[5]。Essure微插入閉塞輸卵管的治療費用昂貴，相關的文獻僅限于小的回顧性研究或非隨機研究[6-7]，其療效和對于患者術后及妊娠后胎兒的風險還有待進一步確認[8]。輸卵管造口術可將包裹的積液引流至腹腔內，但是輸卵管慢性炎癥仍然存在，傘端可再次粘連閉鎖，積水會快速重新積聚，可能需要多次手術。

3.2輸卵管切除術與輸卵管結扎術對于卵巢功能的影響

輸卵管切除術與輸卵管結扎術阻斷了宮腔與輸卵管的連接，徹底去除積水對子宮內膜容受性損害，消除其對胚胎的毒性作用，從而改善胚胎的種植環境。既往的觀點認為腹腔鏡下輸卵管結扎術通常采用單極或雙極電凝輸卵管靠近宮角峽部的位置，一般情況下對于輸卵管系膜內血管無損傷，不影響卵巢功能，而輸卵管切除術對于輸卵管卵巢系膜間的血管神經網會造成損壞，從而影響卵巢血液供應和卵泡發育，并因此減少獲卵的數量[9]。然而近年的研究顯示輸卵管切除術并不會影響卵巢功能[10-11]。本次研究顯示雖然在IVF助孕患者中，輸卵管切除術組患者的Gn用量較輸卵管結扎術組用量多，卵巢對于促性腺激素刺激的反應略下降，但是術后兩組患者FSH、E2、AFC均在正常范圍，獲取的成熟卵子數與冷凍的優質胚胎數目也并無差別，說明輸卵管切除術對于卵巢功能及卵子的發育并無明顯影響。腹腔鏡手術近年來已發展成熟，成為輸卵管治療的主要手術方式，臨床醫師手術技能及對于卵巢保護的意識得到普遍提高，腔鏡器械不斷改進，大幅度降低了對卵巢的損傷，盆腔粘連等手術并發癥及合并癥也大大降低，國內多家醫院開展日間手術室，患者術后24h即可出院。

3.3輸卵管切除術與輸卵管結扎術對于IVF妊娠結局影響

本研究發現兩組患者IVF助孕結局都是比較理想的，妊娠率均達到60%以上，但是輸卵管切除患者胚胎植入率、妊娠率高于輸卵管結扎患者，而流產率、異位妊娠率低于輸卵管結扎患者。其中胚胎植入率與流產率兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)，考慮兩組患者術后去除了輸卵管積水逆流對于宮腔種植環境的直接影響，但是輸卵管結扎術患者的炎性輸卵管組織仍保留于盆腔內，容易引發盆腔粘連，對于盆腔其他臟器如子宮等仍行成炎癥刺激，增加了子宮肌緊張，刺激子宮內膜蠕動，從而降低了植入率，增加了流產及異位妊娠的風險。同時留存在盆腔內的積水輸卵管可能在IVF促排卵期間出現積水明顯擴大的現象，甚至積水扭轉形成囊腫，其機制并不清楚，那么在取卵過程中因炎性組織存在會增加取卵術難度，甚至取卵過程中誤穿輸卵管積水，污染卵細胞，影響卵子受精及胚胎發育。

本研究比較了腹腔鏡下輸卵管結扎術與輸卵管切除術患者IVF助孕及妊娠結局，輸卵管切除術對于卵巢功能并無明顯損傷，并且在IVF助孕中植入率、臨床妊娠率更高，而流產及異位妊娠發生率更低，推薦輸卵管積水的不孕癥患者行腹腔鏡下輸卵管切除術后行IVF助孕。本次研究為輸卵管積水的不孕癥患者的臨床診療提供更為可靠的依據。

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[專業責任編輯：楊筱鳳]

Pregnancy outcomes in IVF of hydrosalpinx patients treated with laparoscopic tubal ligation or salpingectomy

SHI Qing-qing, WANG Bin, CHEN Hua, WANG Jun-xia, KONG Na, LIU Jing-yu, SUN Hai-xiang

(DepartmentofObstetricsandGynecology,DrumTowerHospitalAffiliatedtoMedicalSchoolofNanjingUniversity,JiangsuNanjing210008,China)

Objective To compare the clinical pregnancy outcomes of hydrosalpinx patients treated with laparoscopic salpingectomy or tubal ligation prior to in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET). Methods A total of 189 patients diagnosed as hydrosalpinges by laparoscopy in tertiary hospitals prior to receiving IVF in reproductive center of Drum Tower Hospital Affiliated to Medical School of Nanjing University from January 2012 to December 2014 were divided into two groups, 89 cases in tubal ligation group (group A) and 100 cases in salpingectomy group (group B) based on laparoscopic surgical types. Patients’ age, postoperative follicle stimulating hormone (FSH) level, estradiol (E2), antral follicle count (AFC), body mass index (BMI), mature oocytes, number of frozen embryos, embryo implantation rate, clinical pregnancy rate, miscarriage rate and ectopic pregnancy rate were compared between two groups. Results Dose of gonadotropin (Gn) used in ovulation induction in group A was 2 189.06±844.75IU, which was significantly lower than 2 451.37±782.30IU in group B (t=2.199,P<0.05). Implantation rate of group A (45.14%) was significantly lower than that in group B (56.06%) (χ2=4.431,P<0.05). Miscarriage rate of group A (25.00%) was significantly higher than that in group B (9.33%) (χ2=5.846,P<0 05). Patients’ age, BMI, postoperative FSH, E2, AFC, number of mature oocyte, number of frozen embryos, rate of multiple pregnancy were similar between two groups. Rate of clinical pregnancy in group A (62.92%) was lower than that in group B (75%), but there was no statistical significance (χ2=3.230,P>0.05). Rate of ectopic pregnancy in group A (5.35%) was higher than that in group B (2.66%) without statistical significance (χ2=0.632,P>0.05).Conclusion Laparoscopic salpingectomy is recommended to hydrosalpinx patients prior to IVF.

tubal ligation; salpingectomy; hydrosalpinx; in vitro fertilization and embryo transfer (IVF-ET); embryo implantation rate; clinical pregnancy rate

2016-09-04

石青青(1985-)，女，侗族，主治醫師，碩士研究生，主要從事生殖醫學的研究。

孫海翔，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.025

R714.2

A

1673-5293(2017)03-0296-03