妊娠晚期甲狀腺功能減退對母體血糖、血脂水平影響及母嬰預后分析

黃賢恩，陳良苗，陳 翔

(1.溫州醫科大學附屬第三醫院內分泌科；2.產科，浙江 溫州 325200)

妊娠晚期甲狀腺功能減退對母體血糖、血脂水平影響及母嬰預后分析

黃賢恩1，陳良苗1，陳 翔2

(1.溫州醫科大學附屬第三醫院內分泌科；2.產科，浙江 溫州 325200)

目的 探討妊娠晚期甲狀腺功能減退對妊娠期孕婦血糖、血脂水平及對母嬰不良結局的影響。方法 篩選2014年4月至2015年10月在溫州醫科大學附屬第三醫院產科就診符合要求的妊娠晚期孕婦160例，其中甲狀腺功能減退孕婦80例，包括臨床甲狀腺功能減退孕婦35例(臨床甲減組)和亞臨床甲狀腺功能減退孕婦45例(亞臨床甲減組)，甲狀腺功能正常孕婦80例(對照組)。對所有研究對象行血液生化檢查，檢測甲狀腺功能指標(TSH、FT4、FT3)、血糖(空腹血糖、餐后1h、2h血糖)、血脂(TC、TG、HDL-C及LDL-C)及妊娠結局(妊娠期高血壓、糖尿病、羊水量異常、產后出血、胎兒生長受限、胎兒窘迫及新生兒窒息等)。結果 80例妊娠晚期孕婦中，亞臨床甲減組和臨床甲減組孕婦所占比例分別為56.25%和43.75%，且妊娠晚期甲減(亞臨床甲減組及臨床甲減組)孕婦的TSH水平高于對照組，FT4、FT3水平低于對照組；血糖水平比較，臨床甲減組的空腹血糖、餐后1h、2h血糖水平均顯著高于亞臨床甲減組，顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=2.289～5.776 ，均P<0.05)，亞臨床甲減組顯著高于對照組，差異有統計學意義(t值分別為3.071、7.049、3.115，均P<0.05)；血脂水平比較，亞臨床甲減組與臨床甲減組的TC、TG及LDL-C水平均顯著高于對照組，差異有統計學意義(t=4.015～7.962， 均P<0.05)，且臨床甲減組顯著高于亞臨床甲減組，差異有統計學意義(t值分別為2.015、2.006、2.509，均P<0.05)，三組的HDL-C水平比較，差異有統計學意義(t值分別為0.568、0.712、0.279，均P>0.05)。不良妊娠結局比較，亞臨床甲減組的妊娠高血壓及妊娠糖尿病的發生率顯著高于對照組，差異具統計學意義(χ2值分別為6.438、5.207，均P<0.05)，臨床甲減組妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎兒生長受限及新生兒窒息的發生率均顯著高于對照組，差異有統計學意義(χ2值分別為13.455、12.121、6.737、6.186，均P<0.05)，三組的羊水量異常、產后出血和胎兒窘迫等的發生率比較，差異均無統計學意義(χ2=0.000～3.046，均P>0.05)。結論 妊娠晚期甲狀腺功能減退可引發孕婦血糖及血脂代謝紊亂，增加不良母嬰妊娠結局的發生率。

妊娠晚期甲狀腺功能減退；血糖代謝；血脂代謝；妊娠結局

甲狀腺功能減退是臨床上較為常見的一種內分泌疾病，依據下降程度可分為臨床甲狀腺功能減退(簡稱臨床甲減，clinical hypothyroidism，CH)和亞臨床甲狀腺功能減退(簡稱亞臨床甲減，subclinical hypothyroidism，SCH)[1]。妊娠期婦女因體內雌、孕激素水平變化，致使機體甲狀腺激素(thyroid hormone，TH)水平驟變，進而在妊娠期表現出甲狀腺功能異常的病癥，其中最為典型的是妊娠期甲狀腺功能減退。妊娠期甲狀腺功能減退對妊娠婦女的血脂、膽固醇代謝等有重要影響，極易引起妊娠高血壓、妊娠糖代謝紊亂，以及胎兒畸形生長、新生兒智力障礙等不良母嬰妊娠結局[2]。近年來相關妊娠早期及中期的孕婦的甲狀腺功能的報道較多，而甲狀腺功能減退對妊娠晚期的孕婦的影響研究多側重于妊娠合并癥如糖尿病及高血壓等對妊娠結局的影響上[3-4]，關于單純妊娠晚期甲減的研究較為少見。因此，本研究從妊娠晚期甲狀腺功能的現狀，孕婦血糖、血脂及母嬰妊娠結局等方面進行研究，旨在明確妊娠晚期甲狀腺功能減退患者的血糖血脂水平變化及其對不良妊娠結局的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2014年4月至2015年10月在溫州醫科大學附屬第三醫院產科就診的晚期妊娠孕婦160例。對所有孕婦采用化學免疫發光法檢測孕婦血液促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone，TSH)、游離甲狀腺素(free thyroxine，FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine，FT3)等指標。篩查出甲狀腺功能減退孕婦80例(甲減組)及甲狀腺功能正常孕婦80例(對照組)。甲減組孕婦年齡22～34歲，平均29.2±3.5歲，體重56.5～79.5kg，平均體重64.8±6.4kg，孕周31～41周，平均38.4±3.7周。對照組孕婦年齡25～38歲，平均年齡28.5±2.9歲，體重54.5～80.6kg，平均體重68.5±6.7kg，孕周30～42周，平均36.9±4.3周。甲減組與對照組孕婦的年齡、體重及孕周等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1診斷標準

妊娠期甲狀腺功能的診斷標準，參照《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》推薦的妊娠期特異TSH參考范圍，即孕早期0.1～2.5mU/L,孕中期0.2～3.0mIU/L,孕晚期0.3～3.0mIU/L。妊娠期TSH、FT4參考值范圍為95%可信區間，即2.5th為下限和97.5th為上限。臨床甲減診斷指標為：血清TSH>妊娠期參考值上限(97.5th)且FT4<妊娠期參考值下限(2.5th)，此外2011年ata指南[5]還指出，妊娠期婦女若TSH>10 mIU/L，無論FT4是否下降，均可診斷為臨床甲減。亞臨床甲減診斷標準為：血清TSH>妊娠期參考值上限(97.5th)且FT4在參考范圍之內(2.5th～97.5th)。依據檢測結果將80例甲減孕婦分為亞臨床甲減組(n=45)和臨床甲減組(n=35)。

妊娠期分期標準參照《妊娠和產后甲狀腺異常處理指南》[6]。妊娠期≤12周為妊娠早期；13周≤妊娠期≤27周為妊娠中期；28周≤妊娠期≤40周為妊娠晚期。

1.2.2納入及排除標準

納入標準：①單胎妊娠，屬于妊娠晚期；②診斷符合妊娠合并甲狀腺功能減退；③所有研究對象均知情，并自愿加入該研究；

排除標準：①雙胎妊娠；②合并心、肺及腎重大臟器功能不全者；③既往患有糖尿病、高血壓及脂質代謝異常者；④血液系統、自身免疫系統疾病及凝血功能異常患者；⑤個人或家族甲狀腺疾病史及具有甲狀腺藥物治療史患者；⑥既往垂體或下丘腦疾病；⑦不接受調查的孕婦。

1.2.3甲狀腺功能檢測

抽取160例妊娠晚期孕婦空腹肘靜脈血5mL，室溫靜置1h后，3 000r/min離心5min，取離心后血清，采用化學免疫發光法檢測孕婦血液TSH、FT4、FT3水平，儀器采用美國貝克曼庫爾特全自動化學發光免疫分析儀DXI 800 ，所用試劑為DXI 800配套試劑，操作嚴格按照說明進行。

1.2.4血糖、血脂水平檢測

所有孕婦行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)檢查，采用己糖激酶法檢測當日空腹及口服75g葡萄糖后1h及2h后血糖水平，采取肘靜脈血3mL。采用酶法檢測兩組患者的甘油三酯(glycerin trilaurate，TG)、總膽固醇( total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇( high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)水平。血糖、血脂水平檢測儀器均采用美國貝克曼庫爾特全自動生化分析儀(型號為CX9型)，試劑為儀器配套試劑，操作嚴格按照說明進行。

1.2.5妊娠結局采集

妊娠結局包括：妊娠期高血壓與妊娠糖尿病并發生的發生情況、羊水量異常、孕婦產后出血、胎兒生長受限情況、胎兒窘迫及新生兒窒息等。

1.3統計學方法

2結果

2.1妊娠晚期孕婦甲狀腺功能情況

在80例妊娠晚期甲減孕婦中，依據《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》中相關標準，又可將其分為亞臨床甲減組和臨床甲減組，其中亞臨床甲減組患者45例，所占比例為56.25%，經檢測，其TSH、FT3和FT4水平分別為(4.49±1.52)mIU/L、(3.68±0.67)pmol/L和(13.98±1.77)pmol/L；臨床甲減組患者35例，占總數的43.75%，三者水平分別為(5.89±0.34)mIU/L、(3.35±0.34)pmol/L和(9.26±1.07)pmol/L，與對照組(2.15±0.32) mIU/L、(3.76±0.13)pmol/L和(14.32±1.47)pmol/L相比，TSH水平均升高，FT3和FT4水平均不同程度地降低。

2.2三組妊娠晚期孕婦血糖水平比較

亞臨床甲減組及臨床甲減組的空腹血糖、餐后1h血糖及餐后2h血糖水平與對照組相比，其水平均顯著升高，差異具有統計學意義(均P<0.05)，且臨床甲減組的空腹血糖、餐后1h血糖及餐后2h血糖水平均顯著高于亞臨床甲減組，差異具有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

組別例數(n)空腹血糖餐后1h血糖餐后2h血糖對照組804.50±1.247.43±1.646.35±1.12亞臨床甲減組455.22±1.298.83±1.766.99±1.03臨床甲減組355.89±1.319.66±1.367.69±1.20t13.0717.0493.155t25.4374.1195.776t32.2892.3052.805P10.003<0.0010.002P2<0.001<0.001<0.001P30.0250.0240.006

注：t1(P1)、t2(P2)和t3(P3)分別表示亞臨床甲減組與對照組相比、臨床甲減組與對照組相比和臨床甲減組與亞臨床甲減組相比。

2.3三組妊娠晚期孕婦血脂水平比較

亞臨床甲減組與臨床甲減組的TC、TG、LDL-C水平較對照組均顯著升高，差異有統計學意義(均P<0.05)，且臨床甲減組顯著高于亞臨床甲減組，差異有統計學意義(均P<0.05)；亞臨床甲減組與臨床甲減組的 HDL-C均不同程度地高于對照組，且臨床甲減組高于亞臨床甲減組，但組間差異比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

2.4三組不良母嬰妊娠結局比較

與對照組相比，亞臨床甲減組的妊娠高血壓和妊娠糖尿病的發生率顯著升高，差異具有統計學意義(均P<0.05)，臨床甲減組的妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎兒生長受限及新生兒窒息發生率均顯著升高，差異顯著具統計學意義(均P<0.05)；亞臨床甲減組與臨床甲減組相比，不良母嬰結局均無統計學意義(P>0.05)，三組的羊水量異常、產后出血和胎兒窘迫等的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

組別例數(n)TCTGHDL-CLDL-C對照組805.01±1.592.70±1.291.46±0.432.64±0.57亞臨床甲減組456.12±1.274.08±1.091.50±0.263.28±0.99臨床甲減組356.67±1.134.61±1.271.52±0.383.86±1.07t14.0156.0590.5687.962t25.5847.3390.7124.371t32.0152.0060.2792.509P1<0.001<0.0010.571<0.001P2<0.001<0.0010.478<0.001P30.0470.0480.7810.014

注：t1(P1)表示亞臨床甲減組與對照組相比,t2(P2)表示臨床甲減組與對照組相比，t3(P3)表示臨床甲減組與亞臨床甲減組相比。

表3 三組不良母嬰妊娠結局比較[n(%)]

3討論

3.1妊娠晚期甲狀腺功能減退孕婦甲狀腺功能指標變化情況

甲狀腺功能減退是妊娠期最為常見的甲狀腺疾病，研究發現，臨床甲減的發生率較亞臨床甲減低[7]。妊娠期孕婦自身免疫性甲狀腺疾病是妊娠期甲減發生的主要原因，此外，甲狀腺切除手術、碘缺乏及放射碘治療等因素也可引發甲減。甲減是一種機體甲狀腺激素缺乏的臨床綜合征，甲狀腺激素的分泌與機體的物質代謝等密切相關，因此，甲減患者的機體代謝發生紊亂。TSH是甲狀腺功能檢測的敏感指標。正常妊娠孕婦，血清TSH及FT4水平自早孕期至晚孕期，水平逐漸升高，這可能與孕婦早期HCG及雌激素的分泌量及胎兒發育等有關[8]。甲減患者血清各激素水平驟變，如FT3、FT4水平明顯降低，TSH水平明顯升高[9]。本研究對妊娠晚期甲減孕婦的甲狀腺功能進行檢測分析發現，80例妊娠晚期甲狀腺功能減退孕婦，亞臨床甲減患者居多，所占比例為56.25%，余下的43.75%為臨床甲減孕婦，與正常的妊娠晚期孕婦相比，臨床甲減組與亞臨床甲減組孕婦的TSH水平均升高，FT3和FT4水平有不同程度的降低，研究結果與前人報道基本相符[10]。

3.2妊娠晚期甲狀腺功能減退對患者血糖水平的影響

妊娠期甲狀腺功能減退及妊娠期糖尿病是妊娠期最為常見的兩大內分泌疾病。有糖尿病史或家族史是甲狀腺功能篩查的重要因素。此外，由于甲狀腺疾病與糖尿病的免疫學基礎相同，所以研究推斷，兩者可能存在免疫重疊現象。正常妊娠早中期孕婦的血糖水平會隨著妊娠的發展而逐漸下降，中晚期孕婦對胰島素抵抗的敏感性下降，糖代謝異常是妊娠期加減的重要危險因素之一，反之，妊娠期甲狀腺功能減退又可引發糖尿病并發癥的發生。近年來大量研究已證實，妊娠早期甲減患者的血糖水平要顯著高于妊娠甲亢及正常妊娠孕婦，其原因可能與甲狀腺對糖代謝的雙向調控有關[11]。此外研究還發現，妊娠糖尿病合并甲減患者的TSH與血糖水平存在一定的相關性[12]。因此，本研究將妊娠晚期血糖水平變化作為衡量甲狀腺功能的一項指標，結果發現，妊娠晚期臨床甲減組及亞臨床甲減組孕婦的空腹血糖及餐后1h、2h血糖水平均顯著高于正常的妊娠孕婦(P<0.05)。妊娠期孕婦患有糖尿病合并甲狀腺功能異常的癥狀在臨床醫學上較為常見，孕婦血糖水平過高可加重甲減病情，反之亦然，因此，為避免兩者并發癥引發的不良妊娠結局，對妊娠期甲減患者實施血糖水平監測具有重要意義。

3.3妊娠晚期甲狀腺功能減退對患者血脂水平的影響

妊娠期間孕婦自身需要消耗的脂肪較多，此外還要滿足胎兒生長發育的需要，因此要求孕婦儲備大量的脂肪。脂肪增多的同時，脂肪組織中激素敏感性的脂肪酶活性也隨之升高，來加速脂肪動員，進而引發血脂升高。血脂升高如果表現為生理性，即有利于滿足妊娠期孕婦及胎兒生長發育的需要，如果表現為病理性血脂升高，將導致血液黏滯度增加，引發血管內皮細胞功能受損，進而損害凝血、免疫等多個系統功能[13]。甲狀腺激素可增加肝細胞等細胞表面LDL-C受體的表達、促進脂類分解、加速膽固醇的合成、分解及膽囊的排泄過程，與高膽固醇血癥關系密切。甲減患者機體甲狀腺激素水平降低，肝臟等組織細胞表面的LDL受體表達量下降，機體LDL-C清除率也隨之降低，引起LDL-C蓄積，患者機體血液中TC、TG及LDL-C水平升高，HDL-C水平正常或輕度升高，極易引發高膽固醇血癥。有研究表明，妊娠期甲減孕婦血清中，TC、LDL水平顯著高于正常妊娠孕婦，TG及HDL水平與正常妊娠孕婦比較無差異[14]。本研究中臨床甲減組及亞臨床甲減組TC、TG及LDL-C水平均顯著高于對照組(P<0.05)，HDL-C水平三組比較差異無統計學意義(P>0.05)。進一步證實了，甲狀腺功能異常對機體血脂水平的影響。研究發現，妊娠期孕婦的甲狀腺功能與TC、LDL-C和胰島素抵抗等均存在一定的相關性[15]，因此妊娠晚期甲減孕婦的血脂變化可能與晚期甲狀腺功能變化及胰島素抵抗敏感性下降等有關，其具體機制仍有待于進一步研究。

3.4妊娠晚期甲狀腺功能減對母嬰妊娠結局的影響

妊娠期甲減的發生對妊娠孕婦及胎兒的影響均較大。研究發現，甲減患者的心指數較甲亢及甲狀腺功能正常者下降，外周血管阻力增加，患者患高血壓的風險也隨之升高，妊娠期甲狀腺功能減退孕婦患高血壓的風險顯著高于甲狀腺功能正常的妊娠孕婦。甲狀腺激素除對血管功能影響外，還可引起機體血糖代謝、凝血因子、限制孕酮分泌異常、進而引發妊娠期貧血、產后出血、妊娠期糖尿病及流產等并發癥[16]。相關研究還發現，妊娠期甲減患者患有胎盤早脫的風險是正常妊娠孕婦的3倍[17]。妊娠期伴有甲狀腺功能減退除對孕婦的影響外，還可以引發胎兒早產、先天性畸形、胎兒生長受限、胎兒窘迫以及新生兒窒息等不良結局。本研究對妊娠晚期甲減(臨床甲減及亞臨床甲減)患者的母嬰結局與正常妊娠孕婦比較發現，臨床甲減及亞臨床甲減妊娠期孕婦患有妊娠高血壓及糖尿病、胎兒生長受限及新生兒窒息等不良后果的風險均不同程度的高于對照組(P<0.05)，羊水量異常、產后出血及胎兒窘迫在三組間無明顯差異(P>0.05)，研究結果與前人報道的內容略有不同[18]，其原因可能與樣本的選取以及樣本量較少有關，因此如進一步證實，則需擴大樣本數量做進一步研究。

綜上所述，妊娠晚期甲狀腺功能減退可引發患者血糖及血脂水平異常，引起妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等并發癥及胎兒窘迫、胎兒生長受限等不良母嬰結局，因此監測妊娠期甲減患者血糖及血脂水平，對妊娠期甲狀腺功能減退的診斷及治療以及減少不良母嬰結局等具有一定的臨床意義。

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[專業責任編輯： 楊文方]

Influence of hypothyroidism on maternal blood glucose and serum lipid level and maternal and neonatal prognosis in third trimester of pregnancy

HUANG Xian-en1, CHEN Liang-miao1, CHEN Xiang2

(1.DepartmentofEndocrinology; 2.DepartmentofObstetrics,ThirdAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325200,China)

Objective To investigate the influence of hypothyroidism on maternal blood glucose and blood lipid level and adverse maternal-neonatal outcomes in patients of third trimester of pregnancy. Methods Altogether 160 pregnant women meeting requirements and visiting Department of Obstetrics of Third Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University during the period of April 2014 to October 2015 were selected. Among them 80 cases had hypothyroidism, including 35 cases of clinical hypothyroidism (CH) (CH group) and 45 cases of subclinical hypothyroidism (SCH) (SCH group), and 80 cases had normal thyroid function (control group). All cases underwent blood biochemical examination, including thyroid function indexes (TSH, FT4, FT3), blood glucose (fasting blood glucose, postprandial 1h, 2h blood glucose), blood lipid (TC, TG, HDL-C and LDL-C), and pregnancy results (gestational hypertension, diabetes, abnormal amniotic fluid volume, postpartum hemorrhage, fetal growth restriction, fetal distress and neonatal asphyxia). Results Among 80 cases of pregnant women with hypothyroidism in late pregnancy, proportion of pregnant women in SCH group and in CH group was 56.25% and 43.75%, respectively. TSH level of patients with hypothyroidism in late pregnancy (SCH group and CH group) was higher than that in the control group, but FT4 and FT3 levels were lower. For comparison of blood glucose levels, the fasting blood glucose, postprandial 1h and 2h blood glucose levels in CH group were significantly higher than those in SCH group and control group (tvalue ranged 2.289 to 5.776, allP<0.05), and the above parameters in SCH group were significantly higher than those in the control group with statistical significance (tvalue was 3.071, 7.049 and 3.115, respectively, allP<0.05). For comparison of blood lipid levels, TC, TG and LDL-C levels in SCH group and CH group were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (tvalue ranged 4.015 to 7.962, allP<0.05), and the above parameters in CH group were significantly higher than those in SCH group with statistical significance (tvalue was 2.015, 2.006 and 2.509, respectively, allP<0.05). There was no significant difference in HDL-C level among three groups (tvalue was 0.568, 0.712 and 0.279, respectively, allP>0.05). For comparison of adverse pregnancy outcomes, the incidences of gestational hypertension and gestational diabetes mellitus in SCH group were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (χ2value was 6.438 and 5.207, respectively, bothP<0.05). The incidences of gestational hypertension, gestational diabetes mellitus, fetal growth restriction and neonatal asphyxia in CH group were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (χ2value was 13.455, 12.121, 6.737 and 6.186, respectively, allP<0.05). There were no significant differences among three groups in incidence of abnormal amniotic fluid volume, postpartum hemorrhage and fetal distress (χ2value ranged 0.000 to 3.046, allP>0.05). Conclusion Hypothyroidism in the third trimester of pregnancy can cause blood glucose and lipid metabolism disorders, and the incidence of adverse maternal and infant pregnancy outcomes will increase.

hypothyroidism in the third trimester of pregnancy; blood glucose metabolism; blood lipid metabolism; pregnancy outcomes

2017-01-17

黃賢恩(1980-)，男，主治醫師，主要從事妊娠合并甲狀腺功能異常等方面疾病的診治工作。

陳良苗，主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.026

R714.2

A

1673-5293(2017)03-0299-04