羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對子宮切除術后疼痛的影響

李篤竽，劉麗麗，聶明朝，賀延斌，吳仁豐，潘新隆

(1.海南省婦幼保健院麻醉科，海南 海口 570206；2.海南醫學院附屬第二醫院麻醉科，海南 ?？?570102；3.海南省婦幼保健院婦產科，海南 ?？?570206)

羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對子宮切除術后疼痛的影響

李篤竽1，劉麗麗2，聶明朝3，賀延斌1，吳仁豐1，潘新隆1

(1.海南省婦幼保健院麻醉科，海南 海口 570206；2.海南醫學院附屬第二醫院麻醉科，海南 ?？?570102；3.海南省婦幼保健院婦產科，海南 ?？?570206)

目的 探討羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對子宮切除術后的鎮痛效果。方法 選取2016年1月至2016年10月在海南省婦幼保健院接受擇期子宮切除術的240例患者，采用隨機數字表法分為A、B、C三組各80例，A組采用羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入進行術后鎮痛，B組術后直接靜脈滴注0.5%羅哌卡因鎮痛，C組置入明膠海綿后注射0.9%生理鹽水，監測并對比三組術后疼痛、血流動力學等指標。結果 A、B兩組患者術后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度評分均低于同一時間點C組患者(F=51.204，P<0.05)，A、B兩組患者術后各時間點疼痛程度評分差異均無統計學意義(F=1.276，均P>0.05)；A、B、C三組患者T0、T1、T2、T3、T4時刻的血氧飽和度(SpO2)水平差異無統計學意義(F=2.057，均P>0.05)；A、C組患者T1、T2、T3、T4時刻的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)監測值與本組T0時刻比較差異均無統計學意義(F值分別為2.684、1.419，均P>0.05)，B組患者患者T1、T2時刻的MAP、HR監測值與本組T0時刻比較降低(t值分別為13.085、10.684，均P<0.05)；A、C組患者的惡心嘔吐、頭痛發生率均低于B組(χ2值分別為18.279、10.833，均P<0.05)；A組的惡心嘔吐發生率高于C組(χ2=4.498，均P<0.05)。結論 羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對子宮切除術后的鎮痛效果顯著，血流動力學影響小，具有較高的臨床推廣價值。

羅哌卡因；明膠海綿；子宮切除術；鎮痛

術后疼痛是手術并發癥之一，不但會導致患者痛苦，還可以誘使機體出現心肺、凝血、腸胃、內分泌等功能異常，嚴重影響患者術后康復[1]。術后鎮痛是術后疼痛的主要應對方式之一，這種介入方式可將術后疼痛控制在可承受范圍內，并同時降低患者相關并發癥率，提高手術療效。此外，術后鎮痛還可有效改善患者睡眠，增強患者術后免疫功能，提高患者術后恢復速度。本次研究對接受擇期子宮切除術的240例患者進行了羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入鎮痛治療，旨在分析這一鎮痛方式在子宮切除術后的臨床價值，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年1月至2016年10月在海南省婦幼保健院接受擇期子宮切除術的240例患者，采用隨機數字表法分為A、B、C三組，每組各80例。A組年齡40～52歲，平均46.8±5.1歲，美國麻醉醫生協會(American Society of anesthesia doctors，ASA)分級：Ⅰ級53例、Ⅱ級27例，體質量指數(body mass index，BMI)22.2±1.9kg/m2，手術時間50～83min，平均69.5±11.2 min。B組年齡40～52歲，平均46.1±4.9歲，ASA分級：Ⅰ級50例、Ⅱ級30例，BMI 22.0±1.7kg/m2，手術時間50～86min，平均70.2±10.5 min。C組年齡40～51歲，平均45.9±4.8歲，ASA分級：Ⅰ級56例、Ⅱ級24例，BMI 22.4±1.6kg/m2，手術時間55～85min，平均68.0±12.7 min。三組患者的年齡、BMI、ASA分級、手術時間差異不具有統計學意義(均P>0.05)。納入標準[3]：①ASA I～Ⅱ級；②年齡40～52歲，體重45～65kg；③均為擇期行全子宮切除的患者，經病理學診斷為子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮內膜異位癥等良性疾病患者；④術前心肺功能、血常規等檢查無異常；⑤本研究獲得患者的知情同意及醫院醫學倫理委員會的批準。排除標準[4]：①伴有生殖泌尿系統感染的患者；②合并凝血功能障礙；③既往具有腹部、泌尿系統手術病史；④伴有精神疾病、認知功能障礙；⑤具有成癮性藥物病史。

1.2鎮痛方法

A組采用羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入進行術后鎮痛：選用0.5%羅哌卡因1mL/cm(國藥準字030H20523)浸透明膠海綿，并將其置于切口皮下。B組術后直接靜脈滴注5mL 0.5%羅哌卡因鎮痛：C組置入明膠海綿后注射10mL 0.9%生理鹽水，然后逐層縫合傷口，明膠海綿無需取出。監測并對比三組術后疼痛、血流動力學等指標。

1.3觀察指標

采用視覺模擬疼痛評分(visual analogue scale，VAS)對患者術后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度進行評分，患者根據自身疼痛程度在標尺上進行標注，0分為無疼痛、10分為疼痛劇烈，評分越高疼痛越嚴重[3]。

監測并對比兩三組患者術前(T0)、術后1h(T1)、術后8h(T2)、術后24h(T3)、術后48h(T4)時刻的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)變化情況。

1.4統計學方法

2結果

2.1三組患者的疼痛評分比較

A、B兩組患者術后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度評分均低于同一時間點C組患者(F=51.204，P<0.05)，A、B兩組患者術后各時間點疼痛程度評分差異無統計學意義(F=1.276，P>0.05)，見表1。

組別例數(n)術后1h術后4h術后8h術后12h術后24h術后48hA組804.12±1.14*4.50±1.58*3.29±1.06*#2.74±1.08*#1.83±0.77*#1.56±0.59*#B組804.20±1.36*4.47±1.44*3.08±1.12*#2.56±0.96*#1.63±0.81*#1.41±0.52*#C組805.11±1.59 5.50±1.52 5.11±1.474.33±1.30#3.98±1.17#2.96±1.08#

注：與C組比較*P<0.05，與術后1h比較#P<0.05。

2.2三組患者的血流動力學指標比較

A、B、C三組患者T0、T1、T2、T3、T4時刻的SpO2水平差異無統計學意義(F=2.057，P>0.05)；A、C組患者T1、T2、T3、T4時刻的MAP、HR監測值與本組T0時刻比較差異均無統計學意義(F值分別為2.684、1.419，均P>0.05)，B組T1、T2時刻的MAP、HR監測值與本組T0時刻比較降低(t值分別為13.085、10.684，均P<0.05)，見表2。

指標組別例數(n)T0T1T2T3T4FPMAP(mmHg)A組8078.9±6.480.1±7.0#79.5±7.5#80.2±7.879.3±7.539.064<0.001B組8079.3±7.174.2±7.8*73.0±6.9*78.3±8.177.4±8.0C組8079.3±7.882.3±8.0#82.5±8.1#81.6±7.480.6±8.0HR(次/分鐘)A組8076.8±9.177.3±8.2#78.5±8.5#79.5±8.677.0±8.931.028<0.001B組8077.0±8.672.1±9.4*72.8±8.0*76.1±8.676.0±8.5C組8075.5±8.177.3±9.4#77.0±10.2#76.1±8.677.5±8.6SpO2(%)A組8096.62±1.3396.58±1.1496.55±1.2996.55±1.0896.58±1.282.0570.517B組8096.44±1.2796.33±1.0096.36±1.3196.40±1.1596.42±1.09C組8096.61±1.1796.63±1.3596.68±1.0496.68±1.2096.69±1.17

注：與T0時刻比較*P<0.05，與術后B組比較#P<0.05。

2.3三組患者的不良反應發生率比較

A、C組患者的惡心嘔吐、頭痛發生率均低于B組(χ2值分別為18.279、10.833，均P<0.05)；A組的惡心嘔吐發生率高于C組(χ2=4.498，P<0.05)，見表3。

表3 三組患者的不良反應發生率比較[n(%)]

Table 3 Comparison of incidence of adverse reactions of patients among three groups[n(%)]

3討論

子宮切除術對患者盆腔解剖結構改變較大，患者術中損傷也較大，麻醉消除后疼痛難忍，嚴重影響患者術后恢復[4]。因此，術后需要給予患者有效的麻醉鎮痛操作，羅哌卡因是長效酰胺類局麻藥物，其可通過抑制神經細胞鈉離子通道，進而阻斷神經興奮及神經傳遞，生成麻醉效用[5]。

3.1子宮切除術后患者的疼痛評分

羅哌卡因作為臨床常用局麻藥物，其對運動神經的阻滯效應與濃度相關，通常0.2%左右的羅哌卡因在感覺神經阻滯中具有較高療效，但其對運動神經阻滯效果較差[6]。本次研究中，選取的鎮痛濃度為0.5%。從研究結果來看，A、B兩組患者術后1、4、8、12、24、48h的疼痛程度評分均低于同一時間點C組患者，A、B兩組患者術后個時間點疼痛程度評分差異無統計學意義，這表明0.5%羅哌卡因在子宮切除術后鎮痛效果較佳，且置入明膠海綿后注射0.9%生理鹽水后鎮痛效果最佳。羅哌卡因為純左旋式異構體的一種，較右旋式異構體類麻醉藥物毒性更低，并且作用時間更長，安全性更高[7]。這也是本次研究中選用這一藥物作為研究對象的根本原因。

3.2子宮切除術后患者的血流動力學指標

SpO2是人體血紅蛋白濃度及血液飽和度檢測指標，是人體呼吸功能及動脈血氧變化評估參數之一。MAP即一個心動周期內人體動脈血壓的均值，高MAP提示患者可能伴不同程度的心率過速。HR則是血流動力學檢測常用指標之一，成人正常心率在60～100次/分鐘。HR高表達與興奮、激動、感染、發熱、缺氧、心力衰竭等疾病相關[8]。本次研究中，A、B、C三組患者T0、T1、T2、T3、T4時刻的SpO2水平差異無統計學意義；A、C組患者T1、T2、T3、T4時刻的MAP、HR監測值與本組T0時刻比較差異均無統計學意義，B組患者患者T1、T2時刻的MAP、HR監測值與本組T0時刻比較降低。這表明羅哌卡因在降低患者術后應激反應上具有顯著價值，三組患者不同時段SpO2水平無明顯變化，并且A、C組患者不同時段MAP、HR水平也無較大變化。分析B組患者T1、T2時刻的MAP、HR低表達的原因可能與羅哌卡因直接注射的給藥方式導致羅哌卡因的低血壓、心率緩慢不良副作用效用增強有關。

3.3子宮切除術后患者的不良反應發生率

鎮痛藥物通常均伴有不同類型的毒副作用，如非甾體類藥物常伴有惡心、頭暈、嘔吐等副作用，阿片類藥物伴有惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等副作用[8]。羅哌卡因也存在嘔吐、頭暈、焦慮的副作用，但這些副作用是可以通過劑量和給藥方式調整來加以控制的。本次研究中，A、C組患者給予羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入鎮痛后，A、C組患者的惡心嘔吐、頭痛發生率均低于B組，提示羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入鎮痛具有較低的毒副反應，分析其原因可能與植入的明膠海綿可將羅哌卡因藥效緩慢釋放，藥物的毒副作用被稀釋[9]。此外，A組的惡心、嘔吐發生率高于C組，則表明生理鹽水稀釋可以進一步降低羅哌卡因的毒副作用。

本次研究巧妙的應用明膠海綿浸透羅哌卡因后子宮切除患者進行皮下植入鎮痛，這種新型的術后鎮痛給藥方式不但可最大程度保留藥物的鎮痛療效，同時還可以通過明膠海綿緩慢釋放藥物來降低羅哌卡因的毒副效用。此外，本次研究的創新性在于明膠海綿浸透羅哌卡因植入麻醉的基礎上進行了生理鹽水注射操作，這種稀釋技巧進一步降低了羅哌卡因的毒副效用，并且對羅哌卡因的鎮痛效用無影響，是一種具有高價值的術后鎮痛給藥方案。

綜上所述，羅哌卡因浸透的明膠海綿切口皮下植入對子宮切除術后對患者血流動力學影響較小，如同時給予患者生理鹽水注射操作，患者鎮痛后不良反應發生率將顯著降低。

[1]葛興濤,丁文文,黃偉克.羅哌卡因浸透的明膠海綿置入對髂脊取骨后供區疼痛的影響[J].山東醫藥,2014,54(13):29-30.

[2]Cho S,Kim Y J,Kim D Y,etal.Postoperative analgesic effects of ultrasound-guided transversus abdominis plane block for open appendectomy[J].J Korean Surg Soc,2013,85(3):128-133.

[3]黃燕芳,佘守章,謝曉青.地佐辛與0.2%羅哌卡因配伍用于腹式全子宮切除術后患者硬膜外自控鎮痛最佳劑量的篩選[J].廣東醫學,2014,35(5):753-755.

[4]夏小萍,朱蓓蓓,梁櫻,等.右美托咪定靜脈輸注聯合羅哌卡因局部浸潤在腹腔鏡婦科手術鎮痛的效果[J].臨床麻醉學雜志,2014,30(10):973-976.

[5]劉禮勝,錢偉民,李榮,等.地佐辛復合低濃度羅哌卡因硬膜外自控分娩鎮痛在無痛分娩中的應用[J].中國藥房,2014,25(36):3426-3428.

[6]Lancaster P,Chadwick M.Liver trauma secondary to ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J].Br J Anaesth,2010,104(4):509-510.

[7]賈莉,喬小莉,王波,等.U字縫合聯合止血帶治療兇險型前置胎盤出血的效果觀察[J].中國婦幼健康研究,2016,27(7):847-849.

[8]Gravante G,Castrì F,Araco F,etal.A comparative study of the transversus abdominis plane (TAP) block efficacy on post-bariatric vs aesthetic abdominoplasty with flank liposuction[J].Obes Surg,2011,21(3):278-282.

[9]王龍,杜健華,袁應川.羅哌卡因局部麻醉對甲狀腺術后鎮痛的臨床觀察[J].中國臨床藥理學雜志,2015,31(5):333-335.

[專業責任編輯:安瑞芳]

Effects of incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge on pain after hysterectomy

LI Du-yu1, LIU Li-li2, NIE Ming-chao3, HE Yan-bin1, WU Ren-feng1, PAN Xin-long1

(1.DepartmentofAnesthesia,MaternalandChildHealth-careHospitalofHainanProvince,HainanHaikou570206,China; 2.DepartmentofAnesthesia,SecondAffiliatedHospitalofHainanMedicalUniversity,HainanHaikou570102,China;3.DepartmentofObstetricsandGynecology,MaternalandChildHealth-careHospitalofHainanProvince,HainanHaikou570206,China)

Objective To investigate the analgesic effect of incision subcutaneous implant of ropivacaine soaked gelatin sponge after hysterectomy. Methods Altogether 240 patients receiving elective hysterectomy in Maternal and Child Health-care Hospital of Hainan Province from January to October in 2016 were selected and divided with random number table method into groups A, B and C with 80 cases in each group. Patients in group A were treated with incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge for postoperative pain, patients in group B received direct infusion of 0.5% ropivacaine after operation for analgesia, and patients in group C were injected with 0.9% saline after gelatin sponge implantation. Postoperative pain and hemodynamic indexes of patients were monitored and compared among three groups. Results Pain score at 1, 4, 8, 12, 24 and 48 hours after operation of patients in group A and B was all lower than that at the same time point of patients in group C (F=51.204，allP<0.05). Pain score of patients between group A and B at each time point after operation had no statistical significance (F=1.276, allP>0.05). There was no significant difference in blood oxygen saturation (SpO2) level at T0, T1, T2, T3 and T4 among patients in group A, B and C (F=2.057, allP>0.05). Monitoring values of mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) at T1, T2, T3 and T4 of patients in group A and B were not significantly different from those of same group patients at T0 (Fvalue was 2.684 and 1.419, respectively, bothP>0.05). Monitoring value of MAP and HR of patients in group B at T1 and T2 were lower than those of same group patients at T0 (tvalue was 13.085 and 10.684, respectively, bothP<0.05). Incidences of nausea and vomiting and headache of patients in group A and C were both lower than those of patients in group B (χ2value was 18.279 and 10.833, respectively, bothP<0.05). Incidence of nausea and vomiting in group A was higher than that in group C (χ2=4.498,P<0.05). Conclusion Incision subcutaneous implantation of ropivacaine soaked gelatin sponge has significant analgesia effect after hysterectomy. It has small effect on hemodynamics and is highly worth spreading in clinical practice.

ropivacaine; gelatin sponge; hysterectomy; analgesia

2016-11-14

海南省衛生計生行業科研資助項目(編號：15A200056)

李篤竽(1971-)，男，副主任醫師，主要從事婦女兒童臨床麻醉工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.033

R713.4

A

1673-5293(2017)03-0320-03