放置與未放置IUD子宮異常出血患者的子宮內膜病理變化對比分析

盧秀霞，賈 曉，袁 萍，趙文天，曲文超，遲增珍

(1.青島市黃島區婦幼保健計生服務中心 計劃生育科；2. 婦產科；3.辦公室；4.病理室；5.兒科，山東 青島 266400)

放置與未放置IUD子宮異常出血患者的子宮內膜病理變化對比分析

盧秀霞1，賈 曉3，袁 萍2，趙文天4，曲文超5，遲增珍2

(1.青島市黃島區婦幼保健計生服務中心 計劃生育科；2. 婦產科；3.辦公室；4.病理室；5.兒科，山東 青島 266400)

目的 探討放置宮內節育器(IUD)后子宮異常出血患者子宮內膜病理變化。方法 選取2012年4月至2015年12月在青島市黃島區婦幼保健計生服務中心治療的子宮異常出血患者318例，其中放置IUD患者186例，未放置IUD患者132例，比較各患者診斷性刮宮病理結果。結果 放置IUD患者子宮內膜病理示增殖期比例為39.25%，明顯高于未放置IUD患者(χ2=23.195，P<0.05)；放置IUD患者子宮內膜病理示單純增生的比例為3.23%，明顯低于未放置IUD患者(χ2=10.722，P<0.05)；兩組子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌的比例比較差異無統計學意義(χ2值分別為0.011、0.828、1.550和0.030，均P>0.05)；放置IUD組>40歲和≤40歲患者子宮內膜病理示增殖期、單純增生、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌的比例比較差異無統計學意義(χ2值分別為0.776、0.095、0.035、0.037和0.923，均P>0.05)；IUD放置年限≥5年和<5年患者子宮內膜病理示增殖期、單純增生、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌的比例比較差異無統計學意義(χ2值分別為0.371、0.775、1.600、0.322和0.002，均P>0.05)。不同類型IUD患者子宮內膜病理示增殖期、單純增生、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌的比例比較差異無統計學意義(χ2值分別為0.019、2.386、0.401、0.746和2.386，均P>0.05)。結論 IUD不會增加子宮內膜炎、子宮內膜息肉、子宮內膜異常增生、子宮肌瘤等的發病率；IUD是一種安全的避孕措施。

宮內節育器；子宮異常出血；子宮內膜；病理

宮內節育器(intrauterine device，IUD)是臨床上較為重要的治療措施，在人工流產術后及子宮內膜異位癥等疾病中，均具有較為理想的臨床治療效果。相關研究顯示，育齡期女性IUD的使用率可達80%以上，且近年來具有一定的上升趨勢[1]。IUD通過在子宮內膜局部釋放少量的刺激激素或者通過局部生物活性的銅離子成分等，進而調節子宮內膜腺體和間質細胞的增殖和分泌改變[2]。但長期的臨床隨訪研究發現，部分女性放置IUD后可發生陰道不規則出血[3]。但迄今為止對于出血患者的子宮內膜病理研究不足，IUD能否增加子宮內膜惡性病理改變的幾率仍然缺乏可靠的分析。本研究探討了宮腔內放置IUD對于子宮內膜病理改變的影響，從而分析其臨床安全性。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年4月至2015年12月在青島市黃島區婦幼保健計生服務中心治療的子宮異常出血患者318例，其中放置IUD患者186例，放置時間1～18年，平均7.35±1.14年，未放置IUD患者132例。納入標準：①放置IUD應超過1年，而未放置IUD患者應為最近5年內未放置IUD；②患者知情同意并簽署同意書。排除標準：①青春期發育前和絕經后出血；②血液病、肝腎衰竭等全身性疾病引起的出血；③激素類藥物引起的出血；④陰道病變、宮頸病變、卵巢腫瘤、妊娠等引起的出血。兩組患者年齡、月經史等一般資料比較無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

組別放置IUD組(n=186)未放置IUD組(n=132)t/χ2P年齡(歲)41.32±5.4342.04±5.60-1.1500.251月經周期(d) ≤2825(13.44)17(12.88)0.4380.803 29～30134(72.04)99(75.00) ≥3127(14.52)16(12.12)婚姻 已婚137(73.66)98(74.24)0.1220.941 未婚17(9.14)13(9.85) 離異32(17.20)21(15.91)

1.2方法

常規婦科檢查，進行宮頸脫落細胞學檢查及尿妊娠試驗以排除宮頸病變、妊娠導致的異常出血；盆腔B超檢查排除子宮肌瘤、卵巢腫瘤；檢查血常規、凝血機制等排除血液疾病導致的子宮異常出血。常規行宮腔鏡檢查并子宮內膜活檢送病理。檢查時間：月經周期規律者選在子宮內膜增殖早期，月經周期紊亂者選在血止或出血明顯減少的時候。將宮腔鏡和病理檢查結果進行總結，按年齡(>40歲、≤40歲)，置器時間(≥5年，<5年)分段進行對照比較、統計分析。觀察置器患者與未置器患者子宮內膜息肉或息肉樣增生、子宮肌瘤、子宮內膜增生、子宮內膜炎等疾病的發生率。分析宮內節育器與子宮內膜息肉或息肉樣增生、子宮肌瘤、子宮內膜增生、子宮內膜炎等疾病的發生是否具有相關性。

1.3統計學方法

2結果

2.1兩組子宮內膜病理變化比較

放置IUD患者子宮內膜病理示增殖期、單純增生發生率顯著高于未放置IUD組(均P<0.05)，兩組患者子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌的發生率比較均無統計學意義(均P>0.05)，見表2。

表2 兩組子宮內膜病理情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of endometrial pathology in two groups[n(%)]

2.2 放置IUD組不同年齡間子宮內膜病理比較

放置IUD組>40歲和≤40歲患者子宮內膜病理示增殖期、單純增生、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌的比例比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

2.3不同放置年限患者子宮內膜病理比較

IUD放置年限≥5年和<5年患者子宮內膜病理示增殖期、單純增生、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌的比例比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表4。

表3 放置IUD組不同年齡間患者子宮內膜病理比較[n(%)]

表4 不同放置年限患者子宮內膜病理比較[n(%)]

2.4 不同類型IUD患者子宮內膜病理比較

不同類型IUD患者子宮內膜病理示增殖期、單純增生、子宮肌瘤、子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌的比例比較差異無統計學意義(均P>0.05)，見表5。

表5 不同類型IUD患者子宮內膜病理比較[n(%)]

3討論

3.1宮內節育器應用的背景

在我國育齡期女性人群中的避孕措施中，IUD的放置占據了重要的地位，特別是在年齡介于25～45歲的性生活活躍的女性中，IUD的使用可上升3～4倍。IUD的使用可以有效提高避孕效果，并同時對于子宮內膜異位癥或者子宮腺肌癥及子宮內膜增生性疾病等具有一定的治療效果[4]，臨床應用較為廣泛。IUD通過影響局部雌激素、孕激素對于子宮內膜腺體的影響，進而調節腺體增殖、分化等病理變化。

3.2宮內節育器的應用與子宮異常出血的關系

一項匯集了56例樣本量的隨訪研究表明，1.5%的IUD放置術后的患者，在6個月內發生了月經淋漓不凈的臨床癥狀，陰道持續少量不規則出血，同時患者的月經周期及月經量均受到了明顯的干擾[5]。目前對于IUD放置術后發生不規則陰道出現的原因尚不清楚，考慮可能與短期內患者體內的激素水平波動等有關。但迄今為止仍然缺乏對于IUD放置術后的子宮內膜病理改變的對比分析，IUD會增加子宮內膜的惡性病變傾向仍不清楚。另外，雖然有研究探討了IUD放置術后的子宮內膜病理變化，但多數研究為病例個案報道，缺乏與未放置IUD的陰道出血患者的對比。本研究的創新性在于對比未放置IUD患者的同時，探討了不同年齡、不同放置年限下的子宮內膜病理情況，對于子宮內膜病理改變的分析較為充分，同時探討了IUD對子宮肌瘤發生的影響。

3.3宮內節育器的應用與子宮病理改變的關系

子宮內膜增生是子宮內膜腺體或者間質在過度刺激下的病理改變，長期的子宮內膜單純型增生有進展為復張型增生的可能。本研究中IUD組的單純型增生的發生率明顯小于對照組(P<0.05)，表明IUD的放置可以抑制內膜的過度增生，具有一定的保護效應。另外，IUD組患者的子宮內膜增殖期比例較高，但增殖期病理改變為生理性的病理改變，無惡性進展的風險，其比例的上升考慮可能與局部雌激素水平的作用時間延長、子宮內膜腺體對于激素作用敏感性的改變等有關。本研究中并未發現IUD患者的子宮內膜息肉、子宮內膜炎及子宮內膜癌等發生率的上升，這與Tosun等[6]研究者的結論并不完全一致，劉文霞等2014年認為IUD可增加3%左右子宮內膜息肉的發生率，并可在一定程度上促進子宮內膜炎的發生，考慮到樣本量的不足、納入排除標準不一及臨床資料的收集偏移等，均可能造成了統計結果的差別。不同年齡的人群中，由于體內激素更容易波動，IUD是否會影響局部雌孕、激素對于子宮內膜的作用仍不清楚，本研究發現不同年齡中IUD組與對照組的子宮內膜病理結局比較并無統計學意義(P>0.05)，多數病理仍然為子宮內膜增殖期改變。Wagner 等[7]研究者通過回顧性分析了45例IUD放置術后的陰道出血患者的診刮病理，發現在年齡大于40歲的人群中，IUD不會增加內膜病變的發生風險，這與本研究的結論較為一致。但需要注意的是，本研究報道的子宮內膜息肉的發生比例均可達30%以上，發生率較高，考慮在臨床資料收集的過程中，對于小型息肉的統計過多，或者既往具有子宮內膜息肉病史等，均可導致病理結果中息肉病理的高發。對于不同放置年限的IUD的分析可見，IUD放置時間的延長同樣不會增加子宮內膜病變的發生風險。最后，本研究探討了不同類型IUD放置后發生相應子宮內膜病理改變的分布變化，結果可以發現不同的IUD并不會增加子宮內膜良性增生性疾病或者惡性病變的發生率，臨床安全性較為可靠。

綜上所述，IUD不會增加子宮內膜炎、子宮內膜息肉、子宮內膜異常增生、子宮肌瘤等的發病率，是一種安全、長效、方便、經濟的避孕措施。但本研究仍然存在以下不足:由于IUD的種類較多，研究的過程中缺乏分層分析，且無對于曼月樂等臨床上較為普遍采用的節育器的重點探討。

[1]王琨,程瑩,楊華,等.人工流產術后即時放置含吲哚美辛固定式宮內節育器和活性γ型宮內節育器的臨床效果觀察[J].中華婦產科雜志,2016,51(3):198-203.

[2]彭祥熾,楊瑞峰,孟天慶,等.絡合銅宮內節育器對大鼠子宮內膜形態學的影響[J].華中科技大學學報(醫學版),2015,44(1):69-73.

[3]朱潔云.子宮內膜異位癥術后置左炔諾孕酮宮內節育器的臨床療效[J].廣東醫學,2012,33(3):404-405.

[4]Nippita S,Oviedo J D,Velasco M G,etal.A randomized controlled trial of daily text messages versus monthly paper diaries to collect bleeding data after intrauterine device insertion[J].Contraception,2015,92(6):578-584.

[5]Yavarikia P,Shahnazi M,Hadavand Mirzaie S,etal.Comparing the effect of mefenamic Acid and vitex agnus on intrauterine device induced bleeding[J].J Caring Sci,2013,2(3):245-254.

[6]Tosun A K,Tosun I,Suer N.Comparison of levonorgestrel-releasing intrauterine device with oral progestins in heavy menstrual bleeding (HMB) cases with uterine leiomyoma (LNG-IUD and oral progestin usage in myoma uteri)[J].Pak J Med Sci,2014,30(4):834-839.

[7]Wagner C A,Gimpelson R J.Postmenopausal bleeding due to a Cu-7 intrauterine device retained for thirty years[J].JSLS,2012,16(2):329-332.

[專業責任編輯：張冠軍]

Comparative analysis of endometrial pathological changes in abnormal uterine bleeding patients with or without IUD

LU Xiu-xia1, JIA Xiao3, YUAN Ping2, ZHAO Wen-tian4, QU Wen-chao5, CHI Zeng-zhen2

(1.FamilyPlanningDepartment; 2.ObstetricsandGynecologyDepartment; 3.HospitalOffice; 4.PathologyLab; 5.PediatricsDepartment,MaternalandChildHealthCareandFamilyPlanningServiceCenterofHuangdaoDistrictofQingdao,ShandongQingdao266400,China)

Objective To investigate the pathological changes of endometrium in patients with abnormal uterine bleeding after placing intrauterine device (IUD). Methods Altogether 318 cases of abnormal uterine bleeding treated in Maternal and Child Health Care and Family Planning Service Center of Huangdao District of Qingdao from April 2012 to December 2015 were selected, in which 186 patients implanted with IUD and 132 patients without IUD. Pathological results of diagnostic curettage of every patient were compared. Results Endometrial pathology showed proportion of proliferative phase in patients with IUD was 39.25%, which was significantly higher than that in patients without IUD (χ2=23.195,P<0.05). Endometrial pathology showed proportion of simple hyperplasiain in patients with IUD was 3.23%, which was significantly lower than that in patients without IUD (χ2=10.722,P<0.05). The differences in proportion of uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between two groups had no statistical significance (χ2value was 0.011, 0.828, 1.550 and 0.030 respectively, allP>0.05). In IUD group endometrial pathology showed that proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients over and less than 40 had no statistical significance (χ2value was 0.776, 0.095, 0.035, 0.037 and 0.923, respectively, allP>0.05). Endometrial pathology revealed that the proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients with IUD implantation over and under 5 years had no statistical significance (χ2value was 0.371, 0.775, 1.600, 0.322 and 0.002, respectively, allP>0.05). Endometrial pathology showed that the proportion difference in proliferative phase, simple hyperplasia, uterine fibroids, uterine endometrial polyps, endometritis and endometrial cancer between patients implanted with different types of IUD had no statistical significance (χ2value was 0.019, 2.386, 0.401, 0.746 and 2.386, respectively, allP>0.05). Conclusion IUD does not increase the incidence of endometritis, uterine endometrial polyps, abnormal endometrial hyperplasia and uterine fibroids. IUD is a safe method of contraception.

intrauterine device (IUD); abnormal uterine bleeding; endometrium; pathology

2017-01-17

山東省人口和計劃生育委員會科技計劃資助項目(編號：201319)

盧秀霞(1974-)，女，主治醫師，主要從事計劃生育工作。

遲增珍，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.034

R711.7

A

1673-5293(2017)03-0323-03