早期子宮內膜癌腹腔沖洗液細胞學檢查與臨床參數的相關性研究

盧曉寧，吳曉玲，趙乃蒙，符生魚，蔡東閣

(西安交通大學第二附屬醫院婦產科，陜西 西安 710004)

早期子宮內膜癌腹腔沖洗液細胞學檢查與臨床參數的相關性研究

盧曉寧，吳曉玲，趙乃蒙，符生魚，蔡東閣

(西安交通大學第二附屬醫院婦產科，陜西 西安 710004)

目的 研究早期子宮內膜癌腹腔沖洗液細胞學檢查與臨床參數的關系。方法 回顧性分析西安交通大學第二附屬醫院婦產科2006年至2015年接受手術病理分期的子宮內膜癌患者臨床和病理資料，采用χ2檢驗和Logistic回歸模型分析。結果 患者組織病理檢查中子宮內膜樣腺癌1 768例(59.99%)，漿液性腺癌878例(29.79%)，透明細胞癌177例(6.01%)，黏液性癌124例(4.21%)。腹腔沖洗液細胞學檢查陰性(NPC組)和腹腔沖洗液細胞學檢查陽性(PPC組)患者腫瘤分級、組織病理學、淋巴結轉移比較有統計學意義(χ2值分別為24.930、39.846、16.032，均P<0.05)，兩組患者年齡、術后輔助放療、淋巴結清掃數目比較均無統計學意義(χ2值分別為0.166、3.280、1.024，均P>0.05)。PPC與腫瘤分級Ⅱ級和Ⅲ級、透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌、淋巴結清掃數目>10、淋巴結轉移均有顯著相關性(r值分別為0.543、0.598、0.412、0.478、0.590、0.619、0.732，均P<0.05)。腫瘤分級Ⅱ級和Ⅲ級、透明細胞癌、漿液性腺癌、粘液性癌、淋巴結清掃數目>10、淋巴結轉移是PPC危險因素(OR值分別為2.00、2.88、1.88、2.05、1.45、1.33、11.00，均P<0.05)。結論 子宮內膜癌患者腹腔沖洗液細胞學檢查陽性提示患者出現淋巴結轉移的風險增高，雖然腹腔沖洗液細胞學檢查不再是子宮內膜癌FIGO分期標準之一，但是在臨床決策過程中仍然具有重要作用。

腹腔沖洗液；淋巴結；轉移；子宮內膜癌

子宮內膜癌(endometrial carcinoma，EC)是常見的婦科惡性腫瘤之一，其發病率逐年上升，已占發達國家女性生殖道惡性腫瘤之首[1]。隨著宮腔鏡、分段診、子宮內膜采集器等檢測技術的不斷發展，多數子宮內膜癌患者可在早期診斷[2]。對早期子宮內膜癌主要采用手術治療，對于在早期淋巴結轉移低風險患者中是否進行盆腔淋巴結清掃存在爭議。Cragun等于2005年回顧分析發現盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃可改善子宮內膜癌患者5年生存率，而一項2009年的隨機對照研究表明早期子宮內膜癌全面分期手術時行淋巴結清掃并不能提高患者術后生存狀態。早期子宮內膜癌患者腹腔沖洗液細胞學檢查陽性的概率為5%～10%，2009年國際婦、產科聯合會(International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO)規定不再將腹腔沖洗液細胞學陽性作為子宮內膜癌分期標準，但仍需將其單獨報告[3 ]。目前對腹腔沖洗液細胞學檢測與預測淋巴結受累的研究不多，本研究采用回顧性分析方法，探討腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與早期子宮內膜癌淋巴結轉移的關系，并對比不同腹腔沖洗液細胞學檢查結果對各種組織病理學類型的早期子宮內膜癌患者發生淋巴結轉移的概率，為此類患者的手術方式和預后預測提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

選取西安交通大學第二附屬醫院婦產科2006年1月1日至2015年12月31日診斷為子宮內膜癌的女性患者為研究對象。入選標準：①子宮內膜癌為單一原發腫瘤；②早期子宮內膜癌，病灶局限于子宮，行全面分期手術(全子宮切除+雙側附件切除+盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結清掃術)；③組織病理學診斷為子宮內膜樣腺癌、漿液性腺癌、黏液腺癌、透明細胞癌或未分化癌。臨床病例資料包括：診斷日期、年齡、病灶擴散范圍、癌瘤分級、組織學類型、手術過程、淋巴結清掃范圍、淋巴結清掃數目及放療化療情況。

研究對象按年齡分為三組：<50歲組；50～65歲組；>65歲組。腫瘤分化分為三級：Ⅰ級高分化，Ⅱ級中分化，Ⅲ級低分化，其中黏液性癌、透明細胞癌未行腫瘤分級，均納入Ⅲ級。

1.2腹腔沖洗液細胞學檢查

收取患者手術時的腹水，取200mL腹腔沖洗液沖洗腹腔并收取，實施細胞學檢查。沖洗液離心，取沉渣涂片，經蘇木精-伊紅染色后在顯微鏡下觀察，腹腔細胞學陽性則為鏡檢下發現惡性腫瘤細胞。本研究中腹腔沖洗液細胞學檢查陰性(negative peritoneal cytology，NPC)的子宮內膜癌分期采用2009年FIGO修訂的手術病理分期：ⅠA期為腫瘤浸潤深度<1/2肌層；ⅠB期為腫瘤浸潤深度≥1/2肌層；Ⅱ期為腫瘤侵犯宮頸間質，但無宮體外蔓延。腹腔沖洗液細胞學檢查陽性(positive peritoneal cytology，PPC)的早期子宮內膜癌特指病灶局限于子宮、但腹腔沖洗液細胞學檢查發現癌細胞或不典型增生細胞。術中淋巴結清掃數目分為兩組：≤10個組和>10個組。記錄術后患者治療情況：未進行輔助治療、外照射治療、腔內照射治療、化療聯合放射治療、其它治療等。

1.3統計學方法

數據采用SPSS 18.0軟件進行分析，計數資料以例數(百分比)的形式表示，組間比較采用χ2檢驗，相關性分析采用Spearman分析，再調整其影響因素，采用多元Logistic回歸模型進行分析，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1子宮內膜癌患者臨床資料分析

2006至2015年共診治2 988例Ⅰ～Ⅱ期子宮內膜癌患者，其中31例因組織病理學檢查為腺癌伴鱗狀上皮分化(棘腺癌、鱗腺癌和腺癌伴鱗狀上皮不典型增生)剔出本研究，10例因淋巴結情況不明剔出本研究，最終共2 947例患者納入本研究。研究對象年齡44～73歲，平均62.31±8.96歲，腫瘤分級Ⅰ級和Ⅱ級共1 977例(67.09%)，組織病理檢查中子宮內膜樣腺癌1 768例(59.99%)，漿液性腺癌878例(29.79%)，透明細胞癌177例(6.01%)，黏液性癌124例(4.21%)。手術過程中淋巴結清掃數目>10個者1 476例(50.08%)，其中淋巴結病理檢查陽性者只有250例(8.48%)。1 933例患者術后未進行輔助放療，占65.59%，在接受放射治療的病例中50.04%的患者行單獨外照射治療。

2.2腹腔沖洗液細胞學檢查與患者臨床參數分析

腹腔沖洗液細胞學檢查陰性(NPC組)和腹腔沖洗液細胞學檢查陽性(PPC組)臨床病理學參數比較發現，兩組患者腫瘤分級、組織病理學、淋巴結轉移比較有統計學意義(均P<0.05)，PPC組患者腫瘤分級以Ⅲ級最為多見，占43.96%，NPC組患者腫瘤分級以Ⅱ級最為多見，占36.60%，PPC組患者組織病理學常見為內膜樣腺癌(61.17%)，其次為透明細胞癌(18.45%)，而NPC組患者組織病理學常見為內膜樣腺癌(59.99%)，其次為漿液性腺癌(29.82%)，兩組患者年齡、術后輔助放療、淋巴結清掃數目比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表1。

表 1 兩組患者臨床特征比較[n(%)]

Table 1 Comparison of clinical data between two groups [n(%)]

項目NPC組(n=2844)PPC組(n=103)χ2P年齡(歲)0.1660.920 <50375(13.19)13(12.62) 50～651311(46.10)46(44.66) >651158(40.72)44(42.72)腫瘤分級24.9300.000 Ⅰ級887(31.19)14(13.59) Ⅱ級1041(36.60)34(33.01) Ⅲ級708(24.89)45(43.69) 未知208(7.31)10(9.71)組織病理學39.8460.000 內膜樣腺癌1706(59.99)63(61.17) 透明細胞癌171(6.01)19(18.45) 漿液性腺癌848(29.82)12(11.65) 黏液性癌119(4.18)9(8.74)術后輔助放療3.2800.350 外照射472(16.60)35(33.98) 腔內照射193(6.79)7(6.80) 聯合照射237(8.33)13(12.62) 其它53(1.86)3(2.91)淋巴結清掃數目1.0240.599 ≤10個1129(39.70)39(37.86) >10個1425(50.11)56(54.37) 未知290(10.20)8(7.77)淋巴結16.0320.000 陰性2723(95.75)90(87.38) 陽性121(4.25)13(12.62)

2.3腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與臨床參數單因素分析

腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與腫瘤分級Ⅱ級和Ⅲ級、透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌、淋巴結清掃數目>10個、淋巴結轉移均有顯著相關性(均P<0.05)，見表2。

表2 腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與臨床病理學單因素分析

Table 2 Single factor analysis of positive peritoneal cytology and clinical pathology

(轉下表)

(續上表)

變量rP淋巴結清掃數目 ≤10個0.1170.083 >10個0.6190.015淋巴結 陰性0.0450.276 陽性0.7320.001

2.4腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與臨床病理學的多因素Logistic回歸模型分析

腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與腫瘤分級、組織病理學、淋巴結清掃數目和淋巴結轉移有顯著相關性，其中腫瘤分級Ⅱ級和Ⅲ級、透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌、淋巴結清掃數目>10個、淋巴結轉移是其危險因素(均P<0.05)，見表3。

表3 腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與臨床病理學的多因素Logistic回歸模型分析

3討論

3.1子宮內膜癌患者腹腔細胞學檢查

目前腹腔細胞學檢查不作為病理分期的參考依據，只是對其結果進行報告，而對于子宮內膜癌患者來說，腹腔細胞學檢查對于了解術后病理分析，指導臨床治療有一定意義。本研究子宮內膜癌患者腹腔細胞學陽性率為3.50%，這與之前研究相似[4]，但低于以往文獻報道的子宮內膜癌腹腔細胞學平均陽性率11%[5]，這與選擇研究對象為早期子宮內膜癌患者有關。臨床中腹腔細胞學陽性對患者預后的影響依然存在一定爭議，本研究通過分析早期子宮內膜癌患者腹腔細胞學檢查與臨床病理因素的關系，為此類疾病患者治療提供參考。

3.2早期子宮內膜癌患者腹腔沖洗液細胞學檢查與病理組織類型的關系

目前子宮內膜癌患者腹水細胞學檢查陽性的具體機制仍不清楚，可能與通過雙側輸卵管進入腹腔、深肌層浸潤通過肌層漿膜、淋巴引流、腹腔間皮原發灶等因素有關。本研究回顧分析了早期子宮內膜癌患者不同組織病理學類型和腫瘤分化級別時發生腹腔沖洗液細胞學陽性的幾率，研究對象組織病理檢查中主要為子宮內膜樣腺癌1 768例(59.99%)，其次為漿液性腺癌878例(29.79%)，液性癌少見(4.21%)。子宮內膜目前公認有兩種發病類型：Ⅰ型是雌激素依賴型，以子宮內膜樣腺癌為主，其在子宮內膜癌中最多見，腫瘤分化良好，預后好，Ⅱ型為非雌激素依賴型，病理形態屬于少見類型，如子宮漿液性癌、透明細胞癌、腺鱗癌、黏液腺癌等，腫瘤惡性程度高，分化差，預后不良，5年生存率遠低于子宮內膜樣腺癌[6-7]。本研究結果發現，腹腔沖洗液細胞學檢查陰性(NPC組)和腹腔沖洗液細胞學檢查陽性(PPC組)患者組織病理學比較有統計學意義(均P<0.05)，單因素分析結果顯示，腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌均有顯著相關性(均P<0.05)，隨后多因素Logistic回歸模型分析發現，透明細胞癌、漿液性腺癌、黏液性癌是PPC的危險因素(均P<0.05)，提示，上述病理學分類的子宮內膜癌易發生PPC，值得臨床重視，且需要術后輔助治療[8]。根據2010年NCCN臨床實踐指南推薦，對于早期特殊類型的子宮內膜癌全面分期手術范圍包括腹腔沖洗液細胞學檢查，前臨床分期常不能正確評估真實的病變范圍，全面的手術分期成為關鍵，因此腹腔沖洗液細胞學檢查對于此類腫瘤有重要作用。

3.3早期子宮內膜癌患者腹腔沖洗液細胞學檢查與淋巴結轉移的關系

本研究中50.08%的患者在手術過程中淋巴結清掃數目>10個，但淋巴結病理檢查陽性者只有250例(8.48%)。分析腹腔沖洗液細胞學檢查與患者臨床參數發現，NPC組和PPC組患者淋巴結轉移比較有統計學意義(P<0.05)，單因素分析結果顯示，腹腔沖洗液細胞學檢查陽性與淋巴結清掃數目>10個、淋巴結轉移均有顯著相關性(均P<0.05)，且淋巴結清掃數目>10個、淋巴結轉移是PPC的危險因素(均P<0.05)，以上研究提示淋巴結陽性患者易發生PPC，因此，對于子宮內膜癌患者術中可考慮做腹腔沖洗液細胞學檢查，從而對臨床手術分期提供參考。

本研究納入了2006至2015年間診斷為子宮內膜癌的病例，病例數量足夠。但本研究也存在局限性。由于既往診療指南子宮內膜癌手術病理分期將腹腔洗液細胞學檢查陽性劃分為Ⅲ期，而后FIGO將細胞學檢查篩出分期標準，因此本研究中腹腔沖洗液細胞學檢查陽性組無法像細胞學檢查陰性組，具體細分出術后病理分期(ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期)。由此，陽性組早期(Ⅰ～Ⅱ期)病例分別與陰性組ⅠA期、ⅠB期和Ⅱ期患者病例進行比較。此外，細胞學檢查陽性患者病灶侵襲肌層深度及宮頸間質受累情況的數據部分缺失，因此未將肌層侵襲深度和宮頸間質受累納入多變量分析模型中。盡管部分學者認為細胞學檢查陽性組患者存在深肌層浸潤和宮頸間質受累，然而調整其它影響因素如腫瘤分級和組織病理學類型后，腹腔沖洗液細胞學陽性組患者淋巴結轉移率明顯高于對應的陰性組患者，間接表明細胞學檢查陽性是早期子宮內膜癌患者淋巴結轉移的獨立預測因素。

綜上所述，盡管腹腔沖洗液細胞學檢查不再是子宮內膜癌手術病理分期標準，但其具有重要作用，仍然是子宮內膜癌臨床決策過程中重要的一部分。

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[專業責任編輯：安瑞芳]

Correlation study of peritoneal fluid cytology and clinical parameters of patients with early endometrial carcinoma

LU Xiao-ning, WU Xiao-ling, ZHAO Nai-meng, FU Sheng-yu, CAI Dong-ge

(DepartmentofGynecologyandObstetrics,SecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710004,China)

Objective To study the correlation between peritoneal fluid cytology and clinical parameters in patients with early endometrial carcinoma (EC). Methods Retrospective analysis was conducted on clinical and pathological data of EC patients accepting surgical pathological staging in Second Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from 2006 to 2015. Chi square test and Logistic regression model were used for statistical analysis. Results Histopathologic examination revealed endometrial adenocarcinoma in 1 768 cases (59.99%), serous adenocarcinoma in 878 cases (29.79%), clear cell carcinoma in 177 cases (6.01%), and mucinous carcinoma in 124 cases (4.21%). There were significant differences in tumor grade, histopathology and lymph node metastasis between negative peritoneal cytology (NPC) group and positive peritoneal cytology (PPC) group (χ2value was 24.930, 39.846 and 16.032, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in patient age, postoperative adjuvant radiotherapy and number of cleaned lymph node between two groups (χ2value was 0.166, 3.280 and 1.024, respectively, allP>0.05). PPC was correlated with class II and III, clear cell carcinoma, serous adenocarcinoma, mucous carcinoma, lymph node cleaning number >10, lymph node metastasis (rvalue was 0.543, 0.598, 0.412, 0.478, 0.590, 0.619 and 0.732, respectively, allP<0.05), and they were the risk factors of PPC (ORvalue was 2.00, 2.88, 1.88, 2.05, 1.45, 1.33 and 11.00, respectively, allP<0.05). Conclusion Cases of endometrial cancer with positive peritoneal cytology are at high risk of lymph node metastasis. Although peritoneal fluid cytology is no longer one of the criteria for FIGO endometrial cancer staging, it is still important in the process of clinical decision-making.

peritoneal fluid; lymph node; metastasis; endometrial carcinoma (EC)

2016-12-03

盧曉寧(1975-)，女，主管護師，主要從事婦產科臨床工作。

蔡東閣，副主任醫師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.03.035

R711.7

A

1673-5293(2017)03-0326-04