兒童分泌性中耳炎鼓膜置管手術的預后及其影響因素分析

李 蓓，楊 揚，陳 敏，郝津生，劉世琳，張 杰

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100045)

論著·臨床研究

兒童分泌性中耳炎鼓膜置管手術的預后及其影響因素分析

李 蓓，楊 揚，陳 敏，郝津生，劉世琳，張 杰△

(首都醫科大學附屬北京兒童醫院耳鼻咽喉頭頸外科，北京 100045)

目的 探討兒童分泌性中耳炎鼓膜置管干預治療的預后狀況，并分析其影響因素。方法 2011年因分泌性中耳炎于該科行鼓膜置管術的103例(182耳)兒童病例，對其進行2年的術后隨訪，依據年齡中位數6歲將病例分成A組和B組。比較兩組術前、術后2周純音測聽平均聽閾，伴或不伴腺樣體肥大、置管脫出時間、分泌性中耳炎復發及是否實施二次手術治療情況。結果 兩組術前、術后2周純音測聽平均聽閾比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后2周純音測聽平均聽閾均低于術前(P<0.05)。兩組伴有腺樣體肥大、置管脫出時間、二次置管數比較差異有統計學意義(P<0.05)，分泌性中耳炎復發數差異無統計學意義(P=0.088)。結論 對于學齡期分泌性中耳炎患兒需適當延長置管時間以降低二次置管概率。

兒童；中耳炎；伴滲出液；手術；置管；預后

分泌性中耳炎是兒童的一種常見疾病，是以中耳積液和聽力下降為主要特征的中耳非化膿性炎癥性疾病,大約80%的兒童至少經歷過一次分泌性中耳炎[1]。中耳內的持續積液將會導致鼓膜動度的降低，從而阻礙聲音的傳導，分泌性中耳炎是造成兒童傳導性聾的最主要原因。鼓膜置管術不僅利于清除中耳內的積液，同時可以改善中耳的通氣和引流，是治療兒童分泌性中耳炎的首選手術方式。既往有研究將鼓膜置管手術同其他術式進行療效的比較，亦有同道側重觀察鼓膜置管術后并發癥出現的情況，而本研究則關注于隨訪分泌性中耳炎兒童置管手術的預后，并分析可能與二次置管有關的因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年本院住院手術治療的分泌性中耳炎患兒103例(182耳)。納入標準[2]：(1)診斷為分泌性中耳炎經3個月藥物治療或觀察不愈者；(2)經電耳鏡檢查或顳骨CT檢查顯示中耳腔內有積液征；(3)鼓室導抗圖為B型或C型曲線。排除標準：(1)腭裂患兒；(2)混合性聾患兒；(3)不能夠配合完成純音測聽檢查患兒。其中男75例，女28例，年齡3.5～14.3歲，中位數為6歲。依據年齡中位數將病例分成兩組，<6歲為A組共51例(88耳)，≥6歲為B組共52例(94耳)。

1.2 方法

1.2.1 聽力學檢查 入院后在本科聽力診斷中心進行純音測聽及聲導抗檢查。測聽室本底噪音小于25 db(A)。純音聽力計為MADSEN OR-BITER 922型，聲導抗儀為MADSEN ZODIAC 901型，探測音為226 Hz。術后2周門診復查純音測聽。

1.2.2 電子鼻咽鏡檢查 儀器型號為OLYMPUS VISERA OTV-ST，腺樣體的大小根據檢查所見腺樣體阻塞后鼻孔的程度[3]:0～25%為Ⅰ度,26%～50%為Ⅱ度,51%～75%為Ⅲ度,76%～100%為Ⅳ度。Ⅲ度、Ⅳ度判定為腺樣體肥大。

1.2.3 手術方式 根據術前電子鼻咽鏡檢查腺樣體肥大與否，伴有腺樣體肥大者手術方式為全身麻醉下鼻內鏡腺樣體切除術及顯微鏡下鼓膜置管術，不伴有腺樣體肥大者手術方式為顯微鏡下鼓膜置管術。對于伴有扁桃體肥大或慢性扁桃體炎患兒，術中同時行扁桃體切除術。術中使用中耳通風管類型為Medtronic T型管(內徑1.14 mm，長度12 mm)。

1.2.4 隨訪 術后隨訪2年，記錄置管脫出(自行排出或取出)時間、分泌性中耳炎復發及二次置管的情況。

1.2.5 觀察指標 術前、術后2周純音測聽平均聽閾，伴有腺樣體肥大情況、置管脫出時間、分泌性中耳炎復發情況、二次置管情況。

2 結 果

2.1 兩組術前、術后2周純音測聽平均聽閾比較 兩組術前、術后2周純音測聽平均聽閾比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組術后2周純音測聽平均聽閾均低于術前(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后2周純音測聽平均聽閾 比較

*:P>0.05，與A組比較；△:P<0.05,與術前比較。

2.2 兩組腺樣體肥大情況比較 A組患兒中伴有腺樣體肥大44例(86.3%),在不伴有腺樣體肥大患兒中有2例既往曾行腺樣體切除術；B組患兒中伴有腺樣體肥大36例(69.2%),在不伴有腺樣體肥大患兒中有5例既往曾行腺樣體切除術。兩組伴有腺樣體肥大數比較差異有統計學意義(P=0.039)。

2.3 兩組置管脫出時間比較 A組最短6個月,最長18個月,平均7.3個月;B組最短0.67個月,最長12個月,平均6.4個月。兩組置管脫出時間差異有統計學意義(P=0.017)。

2.4 兩組分泌性中耳炎復發情況比較 A組有2例復發，手術方式均為腺樣體切除術及鼓膜置管術；B組有7例復發，其中5例手術方式為腺樣體切除術及鼓膜置管術，另外2例為單純鼓膜置管術。兩組分泌性中耳炎復發數比較差異無統計學意義(P=0.088)。

2.5 兩組二次置管手術情況比較 A組中分泌性中耳炎復發病例均經保守治療治愈，沒有二次置管病例；B組中最終有5例二次置管，其中4例手術方式為腺樣體切除術及鼓膜置管術，另外1例為單純腺樣體切除術，且此患兒既往曾行腺樣體切除術。兩組二次置管數比較差異有統計學意義(P=0.024)。

3 討 論

分泌性中耳炎通常伴隨于上呼吸道感染或是作為急性中耳炎的后遺癥，多數情況下患兒可以自行痊愈,但是如果中耳積液持續存在3個月或是更長時間，那么患兒自行恢復的概率將會明顯降低。有些特殊兒童的分泌性中耳炎的發病率要高于普通兒童，比如唐氏綜合征的兒童由于咽鼓管功能不良導致持續存在的分泌性中耳炎，而腭裂的兒童由于腭帆張肌和腭帆提肌的缺陷導致咽鼓管開放受限，也會造成分泌性中耳炎的患病率很高[4]。從整體入組病例來看，男孩病例數明顯高于女孩，男女比為2.7∶1。雖然目前關于兒童分泌性中耳炎危險因素的認識還缺乏大樣本量的流行病學資料予以支持，但是近來國內的相關研究數據提示男童發病率的確高于女童[5]。

分泌性中耳炎導致的聽力損失從輕度到中度不等，平均聽力損失大約在28 db HL,大約20%左右的病例可以超過38 db HL[6]。從聽力的結果分析得出兩個不同年齡組間術前的純音測聽平均聽閾無明顯差異，由兩組術前及術后的純音測聽平均聽閾對比結果不難看出：鼓膜置管術治療兒童分泌性中耳炎的療效確切，兩組患兒術后2周純音測聽的平均閾值均較術前有顯著性提高。

兩組間的二次置管比例差異有統計學意義，考慮可能與以下三方面有關。(1)病因構成存在差異。腺樣體又稱咽扁桃體，它是位于鼻咽部的淋巴組織，其增生肥大可擠壓或阻塞咽鼓管咽口造成中耳腔內壓力調節障礙及分泌物引流受阻。腺樣體肥大患兒中分泌性中耳炎的發病率也較高[7]。A組患兒中伴有腺樣體肥大的比例為86.3%，而B組患兒中伴有腺樣體肥大的比例則為69.2%，說明兩組病因與咽鼓管堵塞相關的患兒所占比例不同。(2)手術方式的影響。有文獻指出有20%～50%的分泌性中耳炎患兒在置管脫出后復發并可能需要二次手術[8]，這個數據是基于首次手術方式的選擇為單純鼓膜置管術，而腺樣體切除術會將面臨二次手術的風險降低50%。在本研究中，A組患兒同時行腺樣體切除及鼓膜置管術的比例明顯高于B組，這或許是造成兩組二次置管比例差異的重要原因。(3)中耳通風管存留的時間長短。中耳通氣管的主要作用是使鼓室內外氣壓保持平衡,改善聽力,并有助于患者的咽鼓管功能恢復。但是中耳通風管屬于暫時性的裝置，終究會自行排出或被取出。兩組置管脫出時間差異有統計學意義，置管時間越長給予中耳咽鼓管通氣功能的改善和恢復的時間就越充分。而至于置管多長時間為宜，可以減少二次置管的概率同時又避免長時間置管所帶來的風險尚需進一步探討。

本研究不足之處在于缺乏術后定期隨訪的聽力學數據，因此不能夠說明不同組別間術后聽力學的變化趨勢。基于目前的數據結果，對于學齡期分泌性中耳炎患兒需適當延長置管時間以降低二次置管概率。

[1]張亞梅.兒童分泌性中耳炎的診斷和治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43(12)：962-964．

[2]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會小兒學組．兒童中耳炎診斷和治療指南(草案)[J]．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，43：884-885．

[3]Franco RA,Rosenfeld RM,Rao M.Quality of life for children with obst ructive sleep apnea[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2000,123(1):9-16.

[4]Flynn T,Müller C,Jensson R,et al.The high prevalence of otitis media with effusion in children with cleft lip and palate as compared to children without clefts[J].Int J Pediatr Otorhinolaryngol,2009,73(10):1441-1446.

[5]唐志輝，林曾萍．兒童分泌性中耳炎危險因素巢式病例對照研究[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，28(10)：669-671．

[6] Bluestone CD.Studies in otitis media:Children′s Hospital of Pittsburgh-University of Pittsburgh progress report-2004[J].Laryngoscope,2004,114(11 Pt 3):1-26.

[7]倪坤，李曉艷．兒童腺樣體肥大并發分泌性中耳炎與變應性鼻炎發病的相關性分析[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，26(19)：884-886．

[8]Gates GA,Avery CA,Prihoda TJ,et al.Effectiveness of adenoidectomy and tympanostomy tubes in the treatment of chronic otitis media with effusion[J].N Engl J Med,1987,317(23):1444-1451.

The prognosis and its influencing factors analysis on grommet insertions for secretory otitis media in children

LiBei,YangYang,ChenMin,HaoJinsheng,LiuShilin,ZhangJie△

(DepartmentofOtolaryngologyHeadandNeckSurgery,BeijingChildren′sHospitalAffiliatedtotheCapitalMedicalUniversity,Beijing100045)

Objective To investigate the prognosis of grommet insertions for osecretory otitis media in children and analyze the factors that may influence the results.Methods A retrospective review of 103 children (182 ears) with grommet insertions for osecretory otitis media from January 2011 to December 2011 was performed.They were divided into two groups(A and B) basing on the median age of 6 years old and observed their clinical manifestations,etiology and prognosis through two years′ follow-up.The preoperative pure tone audiometry(PTA) hearing threshold,PTA in two weeks after surgery,the proportion of adenoid hypertrophy,the time of tube extrusion,the relapse of osecretory otitis media and repeat operation between two groups were compared.Results The difference of preoperative PTA and post operative PTA were not significant different between two groups(P>0.05).But post operative PTA was lower than preoperative PTA(P<0.05).The difference of otitis media recurrence was not significant different between two groups(P=0.088),but adenoid hypertrophy′s proportion,tube extrusion′s time and relapse were significant different(P<0.05).Conclusion For school-age children with secretory otitis media need to extend the catheter time to reduce the probability of secondary catheterization.

children;otitis media with effusion;surgery;grommet;prognosis

李蓓(1979-)，主管技師，主要從事兒童聽力相關疾病研究。△

，E-mail:stzhangj@263.net。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.11.017

R764.21

A

1671-8348(2017)11-1495-02

2016-11-22

2017-01-28)