血漿N末端B型腦鈉肽前體與不穩(wěn)定型心絞痛心血管不良事件關(guān)系

張杰文

（桂林市全州縣人民醫(yī)院內(nèi)2科，桂林全州 541500）

[摘 要] 目的：分析血漿N末端B型腦鈉肽前體（N terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）與不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina pectoris，UAP）心血管不良事件關(guān)系，為UAP患者心血管不良事件的預測提供參考指標。方法：選取我院2014年2月至2016年2月收治的185例UAP患者，根據(jù)其入院時血漿NT-proBNP濃度，以中位數(shù)及四分位數(shù)作為分離點，分為4級并分別納入NT-proBNP Ⅰ級組、NT-proBNP Ⅱ級組、NT-proBNP Ⅲ級組、NT-proBNP Ⅳ級組，比較各組患者治療后6個月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生情況，分析NT-proBNP評估患者心血管不良事件風險的價值。結(jié)果：隨著患者NT-proBNP分級的上升，其Killip分級Ⅰ級者構(gòu)成比及LVEF均逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。NT-proBNPⅢ級組、Ⅳ級組患者不良心血管事件發(fā)生率高于NT-proBNPⅠ級組、NT-proBNPⅡ級組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。隨著NT-proBNP分級的上升，其預測UAP患者心血管不良事件的效能逐漸提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。ROC曲線示，以血漿NT-proBNP濃度1102.97 pg/mL為臨界值，其預測UAP患者心血管不良事件的靈敏度、特異性分別為85.73%、73.95%，曲線下面積為0.791（P<0.05）。結(jié)論：根據(jù)UAP患者入院時血漿NT-proBNP濃度能夠較為準確地預測其心血管不良事件發(fā)生風險，為臨床預后的評估與治療策略的調(diào)整提供參考。

[關(guān)鍵詞] N末端B型腦鈉肽前體；不穩(wěn)定型心絞痛；心血管不良事件；預測

中圖分類號：R541 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-072-03

DOI：10.11876/mimt201704029

不穩(wěn)定型心絞痛（Unstable angina pectoris，UAP）與ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死并稱急性冠脈綜合征，其病理表現(xiàn)為動脈粥樣硬化病變、血栓形成所致冠脈管腔狹窄甚至閉塞，從而引發(fā)的心肌細胞缺血、損傷或壞死[1]。經(jīng)規(guī)范化治療后，仍有部分患者會在一段時間內(nèi)發(fā)生心血管不良事件，生存質(zhì)量不夠理想，因此，早期識別心血管不良事件高危患者對干預策略的制定與調(diào)整具有重要意義，然而，既往判斷UAP患者心血管不良事件的參考指標包括年齡、性別、既往史、現(xiàn)病史等，存在一定主觀性且僅可實施定性分析[2]。最新研究發(fā)現(xiàn)，血漿N末端B型腦鈉肽前體（N terminal pro brain natriuretic peptide，NT-proBNP）在反映心衰患者心功能變化方面具有較高價值，故越來越多的學者開始關(guān)注NT-proBNP對其他類型心臟病變患者的預后預測能力[3]。本研究就血漿NT-proBNP與UAP患者心血管不良事件的關(guān)系進行分析，現(xiàn)將研究過程與結(jié)論做一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年2月至2016年2月收治的185例UAP患者，均經(jīng)臨床、實驗室檢查及心電圖確診[4]，于我院接受治療且隨訪時間≥6個月，并排除合并癥狀性心力衰竭、陳舊性心肌梗死等其他心臟疾病與惡性腫瘤、嚴重感染、免疫疾病與肝腎功能不全者。185例患者中，男108例，女77例，年齡42～73歲，平均（56.91±5.94）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 血漿NT-proBNP檢測與分組 抽取患者確診后（治療前）靜息狀態(tài)靜脈血3 mL，置入EDTA抗凝管，于4 h內(nèi)以3500 r/min離心10 min，留取血漿，保存于-80℃冰箱內(nèi)，統(tǒng)一檢測其血漿NT-proBNP濃度。檢測方法使用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法，操作流程嚴格參照相關(guān)文獻[5]

與試劑盒使用說明書，試劑盒均購自美國Bionewtrans Pharmaciutical Biotechnology公司。按照患者入院時血漿NT-proBNP濃度，以中位數(shù)及四分位數(shù)作為分離點，分為4級并分別納入NT-proBNP Ⅰ級組、NT-proBNP Ⅱ級組、NT-proBNP Ⅲ級組、NT-proBNP Ⅳ級組。

1.2.2 心血管不良事件記錄 采用電話隨訪、門診隨診、家庭訪視等方法，對各組患者進行為期6個月的隨訪，隨訪期間觀察并記錄其心血管不良事件發(fā)生情況[6]，包括再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死或心力衰竭、惡性心律失常（ 室性心動過速、室顫） 、心源性死亡。

1.2.3 分析方法 比較不同NT-proBNP分級患者一般臨床資料與心血管不良事件發(fā)生情況，運用受試者工作特征曲線（ROC），計算血漿NT-proBNP濃度預測UAP患者6個月內(nèi)心血管不良事件發(fā)生的價值。

2 結(jié)果

185例UAP患者入院時中位血漿NT-proBNP濃度為1211.46 pg/mL，其四分位數(shù)分別為391.19 pg/mL、2348.95 pg/mL，以此為分離點，NT-proBNP Ⅰ級組47例、NT-proBNP Ⅱ級組50例、NT-proBNP Ⅲ級組45例、NT-proBNP Ⅳ級組43例。各組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），隨著患者NT-proBNP分級的上升，其Killip分級Ⅰ級者構(gòu)成比及LVEF均逐漸下降，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.1 NT-proBNP與心血管不良事件的關(guān)系

NT-proBNP Ⅲ級組、Ⅳ級組患者不良心血管事件發(fā)生率高于NT-proBNP Ⅰ級組、NT-proBNP Ⅱ級組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 預測價值

隨著NT-proBNP分級的上升，其預測UAP患者心血管不良事件的效能逐漸提高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。圖1的ROC曲線，以血漿NT-proBNP濃度1102.97 pg/mL為臨界值，其預測UAP患者心血管不良事件的靈敏度、特異性分別為85.73%、73.95%，曲線下面積為0.791（P<0.05）。

3 討論

UAP是常見的急性冠脈綜合征之一，具有高發(fā)病率、高病死率、高病殘率的特征[7]。近年來，全球范圍內(nèi)UAP患者數(shù)量迅速增加，完善UAP的預防與診治一直是臨床研究的熱點問題，故大量學者一直致力于尋求一種兼具靈敏度與特異性的生化指標，用于監(jiān)測粥樣斑塊進展、評估患者預后的生化指標[8-9]。

腦鈉肽以108個氨基酸組成前體形式存在，在酶的作用下裂解為無生物活性的NT-proBNP和有生物活性的BNP。BNP是一種含有32個氨基酸的多肽，其生理作用包括[9-11]：1）上調(diào)腎小球毛細血管內(nèi)壓、抑制集合管鈉重吸收，發(fā)揮利尿、利鈉作用，調(diào)節(jié)機體水鈉平衡，減輕心室容量負荷；2）松弛腎小球平滑肌、降低血管張力，抑制血管組織增生與纖維化進展；3）降低交感神經(jīng)活性，減少傳出沖動，達到降低心搏速度、抑制血管收縮的作用；4）調(diào)控腎素-血管緊張素系統(tǒng)、內(nèi)皮系統(tǒng)活性，降低血流阻力，降低心臟前后負荷。此外，Roberts等[13]動物實驗表明，BNP對于心肌細胞脂肪分解、心肌細胞肥大具有抑制作用，可參與減少內(nèi)皮損傷、調(diào)節(jié)凝血機制等環(huán)節(jié)，在延緩心臟病變方面發(fā)揮重要意義。因此，左室室壁張力的上升與容量負荷的加劇可誘導BNP分泌以拮抗上述病變，而Biccard等[14]證實，血漿NT-proBNP濃度與BNP濃度變化一致，并與冠脈病變程度、心衰嚴重程度、心肌病變狀態(tài)均具有密切關(guān)聯(lián)，提示NT-proBNP有望在UAP患者心血管不良事件的預測中發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果說明早期檢測血漿NT-proBNP濃度對于患者心血管不良事件的預測有著較高的參考價值。UAP患者心肌局部缺血甚至壞死狀態(tài)可直接促使心肌細胞釋放BNP，并表現(xiàn)為血漿NT-proBNP濃度的上升，而血漿NT-proBNP濃度越高，則表明患者心室舒縮功能不全嚴重、左室容量負荷壓力與左室室壁壓力較高，并伴隨著缺血壞死區(qū)周圍心肌受損范圍的擴大[15-16]，故有著更高的短期內(nèi)心血管不良事件發(fā)生風險；既往研究發(fā)現(xiàn)，血漿NT-proBNP濃度與梗死面積呈正相關(guān)，而大面積梗死往往伴隨著內(nèi)皮細胞功能嚴重受損、心肌細胞能量代謝明顯失調(diào)[17]，故患者治療后仍處于左室容量擴大、心肌細胞大面積壞死等病理生理狀態(tài)，預后質(zhì)量不夠理想。此外，Murtagh等[18]證實，血漿NT-proBNP濃度與肌鈣蛋白Ⅰ、肌酸激酶、血脂水平及凝血功能指標亦具有一定的相關(guān)性，提示NT-proBNP還可能通過其他機制反映冠脈病變的加劇，有待進一步深入研究。

參 考 文 獻

[1] Stone P A， Schlarb H， Campbell J E， et al. C-reactive protein and brain natriuretic peptide as predictors of adverse events after lower extremity endovascular revascularization[J]. J Vasc Surg， 2014， 60（3）： 652-660.

[2] Chin M P， Wrolstad D， Bakris G L， et al. Risk factors for heart failure in patients with type 2 diabetes mellitus and stage 4 chronic kidney disease treated with bardoxolone methyl[J]. J Card Fail， 2014， 20（12）： 953-958.

[3] 孫奡燕， 劉永， 趙雅琳， 等. 不同時點血漿腦鈉肽及超敏C-反應(yīng)蛋白水平與老年非ST段抬高急性心肌梗死患者預后關(guān)系[J]. 中國急救醫(yī)學， 2016， 36（9）： 804-807.

[4] Chin M P， Reisman S A， Bakris G L， et al. Mechanisms contributing to adverse cardiovascular events in patients with type 2 diabetes mellitus and stage 4 chronic kidney disease treated with bardoxolone methyl[J]. Am J Nephrol， 2014， 39（6）： 499-508.

[5] 張小玲. 監(jiān)測血漿BNP水平在慢性肺源性心臟病患者中的臨床價值[D]. 濟南：山東大學， 2011.

[6] Pan H Y， Zhu J H， Gu Y， et al. Comparative effects of recombinant human brain natriuretic peptide and dobutamine on acute decompensated heart failure patients with differsent blood BNP levels[J]. BMC Cardiovasc Disord， 2014， 14（1）： 1.

[7] 顏紅兵. 美國不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南[M]. 北京：中國環(huán)境科學出版社， 2007.

[8] Vanniyasingam T， Rodseth R N， Buse G A L， et al. Predicting the occurrence of major adverse cardiac events within 30 days of a vascular surgery： an empirical comparison of the minimum p value method and ROC curve approach using individual patient data meta-analysis[J]. SpringerPlus， 2016， 5（1）： 1.

[9] 李波. 不穩(wěn)定型心絞痛伴重度冠狀動脈狹窄的介入與保守治療療效對比研究[D]. 軍醫(yī)進修學院；解放軍總醫(yī)院；解放軍醫(yī)學院， 2011.

[10] Witberg G， Ayers C R， Turer A T， et al. Relation of Adiponectin to All-Cause Mortality， Cardiovascular Mortality， and Major Adverse Cardiovascular Events （from the Dallas Heart Study）[J]. Am J Cardiol， 2016， 117（4）： 574-579.

[11] Cowie M R， Mendez G F. BNP and congestive heart failure.[J]. Progress in Cardiovascular Diseases， 2002， 44（44）：293-321.

[12] Roberts M A， Pilmore H L， Ierino F L， et al. The rationale and design of the Beta‐blocker to LOwer CArdiovascular Dialysis Events （BLOCADE） Feasibility Study[J]. Nephrology， 2015， 20（3）： 140-147.

[13] Ay?a B， Sahin I， Kucuk S H， et al. Increased Transforming Growth Factor‐β Levels Associated With Cardiac Adverse Events in Hypertrophic Cardiomyopathy[J]. Clin Cardiol， 2015， 38（6）： 371-377.

[14] Biccard B M， Devereaux P J， Rodseth R N. Cardiac biomarkers in the prediction of risk in the non‐cardiac surgery setting[J]. Anaesthesia， 2014， 69（5）： 484-493.

[15] 郭俊生. 急性冠狀動脈綜合征介入治療患者腦鈉肽濃度的臨床研究[D]. 呼和浩特：內(nèi)蒙古醫(yī)學院， 2008.

[16] Ito M， Doi K， Takahashi M， et al. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts major adverse cardiovascular events after cardiac care unit discharge[J]. J Cardiol， 2016， 67（2）： 184-191.

[17] Eijsvogels T M H， Fernandez A B， Thompson P D. Are there deleterious cardiac effects of acute and chronic endurance exercise？[J]. Physiol Rev， 2016， 96（1）： 99-125.

[18] Murtagh G， Lyons T， OConnell E， et al. Late cardiac effects of chemotherapy in breast cancer survivors treated with adjuvant doxorubicin： 10-year follow-up[J]. Breast Cancer Res Treat， 2016， 156（3）： 501-506.

第一作者：張杰文，本科，主治醫(yī)師，研究方向：心血管內(nèi)科臨床，Email：2639608516@qq.com。