跳躍性脊柱結核治療方式的選擇

陶風海+潘云春+劉顯翠+郭進賢

（山東省平度巿人民醫(yī)院骨科，山東平度 266700）

[摘 要] 目的：比較不同手術方案治療跳躍性脊柱結核（Skipped multi-segmental spinal tuberculosis，SMSST）的效果與安全性，探討SMSST治療方式的選擇依據(jù)。方法：回顧性分析129例SMSST患者資料，按照患者術式，將其分別納入前路組（n=49）、前后路組（n=37）、后路組（n=43），比較三組患者手術情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、植骨融合率，以及術前、術后美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分、日本骨科協(xié)會（JOA）評分、Cobb角、血沉（ESR）變化，探討3種治療方式的療效與安全性。結果：前路組手術時間、術中出血量、住院時間均低于其他兩組，前后路組手術時間、住院時間高于后路組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。組患者植骨融合率均為100%，平均融合時間為（8.13±1.97）個月。三組患者均未見手術、藥物相關并發(fā)癥。三組患者術后1年ASIA分級均達到E級，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前相比，三組患者術后1年VAS評分、Cobb角、ESR均降低，JOA評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時點三組患者上述指標組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：根據(jù)SMSST患者病變特征選擇合適的手術入路可取得滿意的治療效果。

[關鍵詞] 跳躍性脊柱結核；治療；外科手術；入路方式

中圖分類號：R681.5 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-123-03

DOI：10.11876/mimt201704049

跳躍性脊柱結核（Skipped multi-segmental spinal tuberculosis，SMSST）是指兩處及以上不相鄰椎體或其附件同時發(fā)生結核的病變，是一種較少見的脊柱結核類型，但漏診率、神經(jīng)功能受損率較高，且存在一定的潛在致殘、致死風險[1]。在規(guī)范抗結核治療的基礎上，積極開展外科手術已成為SMSST治療共識，這一策略對于縮短治療周期、減少臥床時間、提高治愈率均具有重要意義[2]。目前臨床常用的SMSST手術治療入路包括前路、后路及前后路病灶清除、植骨融合內固定等，但如何針對患者病情制定個體化治療方案，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范[3]。本研究就3種手術方式的治療效果與安全性進行了對比，旨在為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2011年2月—2015年2月于我院接受手術治療且隨訪時間≥1年的129例SMSST患者為研究對象，排除骨質破壞嚴重[4]、病椎骨質保留高度不足1/3、嚴重腹腔感染者。一期前路病灶清除植骨融合前路內固定治療的49例患者納入前路組，一期前路病灶清除、植骨融合后路椎弓根內固定治療的37例患者納入前后路組，后路病灶清除三柱截骨矯形內固定治療的43例患者納入后路組。3組患者除病變節(jié)段外，病變椎體數(shù)、病程等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方案

患者術前均接受2～4周規(guī)范4聯(lián)抗結核藥物治療，待全身狀況改善、結核活動靜止、血沉（ESR）降至60 mm/h以下時[5]，擇期開展手術治療。手術方案前路組參照文獻[6]。前后路組參照文獻[7]。后路組參照文獻[8]。患者術后均接受常規(guī)圍術期處理，規(guī)范抗結核治療延續(xù)至術后1～1.5年。

1.3 觀察指標

比較3組患者手術情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、植骨融合率，以及術前、術后美國脊髓損傷協(xié)會（ASIA）評分、疼痛視覺模擬（VAS）評分、日本骨科協(xié)會（JOA）評分、Cobb角、血沉（ESR）變化。植骨融合判斷標準為[9]：脊柱X線片可見融合區(qū)有連續(xù)骨小梁形成，融合椎體周圍有明顯的骨橋形成。

1.4 統(tǒng)計學分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進行分析，性別、病變節(jié)段等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，年齡、手術情況等計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

前路組手術時間、術中出血量、住院時間均低于其他兩組，前后路組手術時間、住院時間高于后路組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。3組患者植骨融合率均為100%，平均融合時間為（8.13±1.97）個月。

2.2 術后恢復情況

3組患者均未見手術、藥物相關并發(fā)癥。3組患者術后1年ASIA分級均達到E級，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。與術前相比，3組患者術后1年VAS評分、Cobb角、ESR均降低，JOA評分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），同時點3組患者上述指標組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

較單一部位脊柱結核而言，SMSST在外科治療中需實施多節(jié)段手術，故具有更高的手術創(chuàng)傷與風險，因此，在嚴格控制患者手術指征的前提下，手術方式的合理、個體化選擇對于保證治療效果與安全性有著重要意義[10]。

目前公認的SMSST手術指征包括[11-12]：1）嚴重后凸畸形或進行性加重；2）椎體嚴重破壞所致脊柱不穩(wěn)；3）局部可見較大竇道或膿腫形成；4）脊髓受壓所致截癱且經(jīng)規(guī)范抗結核治療無效。對于該類患者而言，選擇合適的時機采取手術治療以清除壞死組織、膿腫，填補骨缺損，是重建脊柱穩(wěn)定性、矯正脊柱后凸畸形的關鍵[13]。與此同時，由于SMSST具有受累節(jié)段多、病變節(jié)段不連續(xù)、脊柱穩(wěn)定性不足等特點，手術方式的選擇應在滿足可靠內固定的基礎上，盡可能縮小內固定范圍，以避免固定節(jié)段過多所致相鄰節(jié)段加速退變、脊柱活動度下降[14]。

目前臨床常用的SMSST手術方式包括前路、后路及前后路聯(lián)合入路3種。本研究就3種治療方式的效果與安全性進行了對比，結果顯示，除手術時間、術中出血量、住院時間存在一定差異外，3組患者在減壓效果、植骨融合率、后凸畸形矯正、神經(jīng)功能恢復方面均無明顯差異，說明3種治療方式均具有肯定的安全性和有效性，而不同手術方式亦存在各自相對的適應證，應根據(jù)患者病變椎體數(shù)量、位置、椎體破壞程度等病變特征予以綜合判斷。

前路手術是SMSST普遍選用的治療方法，該術式適合前中柱破壞局限、后柱正常者，其優(yōu)勢在于可充分顯示脊柱前中柱，為病灶徹底清除奠定良好基礎[15]。同時，前、中柱植骨能夠為病變椎體上、下位螺釘提供較強的抗彎力矩，從而保證結構穩(wěn)定性。這一術式主要適用于病變節(jié)段≤2個且相鄰椎體螺釘植入空間充足者，若患者病變節(jié)段較多，盲目采取前路手術可能因螺釘植入空間有限，造成螺釘插入健康椎骨，進而引發(fā)螺釘承受應力增加，鍛煉、松動風險上升[16]。

后路手術存在視野局限、出血不易控制等弊端，若患者病灶范圍較大或合并椎旁、腰大肌膿腫，病灶徹底清除存在困難，可能影響手術質量[17]。因此，對于該類患者而言，前后路聯(lián)合手術方為較為理想的選擇，但本研究結果亦顯示，前后路聯(lián)合術式手術時間最長、術中出血量最大且術后住院時間最久，故決定應用前后路聯(lián)合術式前應進行仔細評估，若患者無明顯脊髓壓迫、廣泛膿腫，相鄰椎體破壞較輕，且病灶主要位于單側椎體后方[18]，應優(yōu)先考慮單純后路手術。

綜上所述，不同手術入路治療SMSST均具有確切的療效與良好的安全性，嚴格掌握不同治療方式的適應證，針對患者病變特征綜合評估，選擇合理的治療方式，能夠取得滿意的治療效果。

參 考 文 獻

[1] Zhou T， Li C， Liu B， et al. Analysis of 17 cases of posterior vertebral column resection in treating thoracolumbar spinal tuberculous angular kyphosis[J]. J Orthop Surg Res， 2015， 10（1）： 64.

[2] Shetty A， Kanna R M， Rajasekaran S. TB spine Current aspects on clinical presentation， diagnosis， and management options[C]//Seminars in Spine Surgery. WB Saunders， 2016， 28（3）： 150-162.

[3] Wu P， Wang X Y， Li X G， et al. One-stage posterior procedure in treating active thoracic spinal tuberculosis： a retrospective study[J]. Eur J Trauma Emerg Surg， 2015， 41（2）： 189-197.

[4] 羅飛. 脊柱結核常識、脊柱結核的常用概念、脊柱結核的化療方案[J]. 中華骨科雜志， 2014， 34（2）： 250-250.

[5] Lin S， Zhou F， Sun Y， et al. The severity of operative invasion to the posterior muscular-ligament complex influences cervical sagittal balance after open-door laminoplasty[J]. Eur Spine J， 2015， 24（1）： 127-135.

[6] 張濤， 王世勇， 屈濤， 等. 一期病灶清除植骨融合內固定治療跳躍性胸腰椎結核[J]. 臨床骨科雜志， 2015， 18（4）： 385-389.

[7] Chen Z， Sun C. Clinical guideline for treatment of symptomatic thoracic spinal stenosis[J]. Orthop Surg， 2015， 7（3）： 208-212.

[8] Buckinx F， Reginster J Y， Dardenne N， et al. Concordance between muscle mass assessed by bioelectrical impedance analysis and by dual energy X-ray absorptiometry： a cross-sectional study[J]. BMC Musculoskelet Disord， 2015， 16（1）： 60.

[9] 梅剛. 腰骶段及跳躍性脊柱結核治療方式選擇及臨床回顧研究[D]. 重慶：第三軍醫(yī)大學， 2015.

[10] 王華鋒， 楊昌盛， 鄭召民， 等. 一期后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合前路經(jīng)腹膜后病灶清除治療腰骶段脊柱結核[J]. 中國脊柱脊髓雜志， 2016， 26（9）： 813-819.

[11] Gao Z. Reply to letter to the editor： tuberculosis of ultralong segmental thoracic and lumbar vertebrae treated by posterior fixation and cleaning of the infection center through a cross-window[J]. Spine J， 2015， 15（10）： 2299-2300.

[12] 楊寅， 張延平， 賀西京， 等. 一期側前路雙釘棒系統(tǒng)固定治療腰骶段脊柱結核[J]. 中華骨科雜志， 2016， 36（4）： 208-214.

[13] Wang Y X， Zhang H Q， Liao W， et al. One-stage posterior focus debridement， interbody graft using titanium mesh cages， posterior instrumentation and fusion in the surgical treatment of lumbo-sacral spinal tuberculosis in the aged[J]. Int Orthop， 2016， 40（6）： 1117-1124.

[14] Qian J， Rijiepu A， Zhu B， et al. Outcomes of radical debridement versus no debridement for the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis[J]. Int Orthop， 2016， 40（10）： 2081-2088.

[15] 汪東旭. 前路手術入路治療脊柱結核的療效分析[D]. 蘇州：蘇州大學， 2012.

[16] Ling T， Liu L， Yang X， et al. Revision surgery for spinal tuberculosis with secondary deformity after treatment with debridement， instrumentation， and fusion[J]. Eur Spine J， 2015， 24（3）： 577-585.

[17] Ren H， Jiang J， Wang J， et al. Is duration of preoperative anti-tuberculosis treatment a risk factor for postoperative relapse or non-healing of spinal tuberculosis？[J]. Eur Spine J， 2016， 25（12）： 3875-3883.

[18] Ekinci S， Akyildiz F， Ersen O， et al. Tuberculosis of ultralong segmental thoracic and lumbar vertebrae treated by posterior fixation[J]. Spine J， 2015， 15（10）： 2298-2299.

第一作者：陶風海，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：骨科臨床，Email：tfh36286@163.com。