后路脊椎截骨治療先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形

汪聞遠+晉大祥

（1.澳門科技大學中醫系，澳門 519070；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院骨二科，廣州 510405）

[摘 要] 目的：分析后路脊椎截骨治療先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形的效果與安全性，總結治療體會。 方法：2013年1月至2016年1月行后路脊柱截骨術的17例先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形患者，記錄其手術情況及術后并發癥發生情況，于術后6月、12月隨訪觀察影像學指標變化，于12個月進行全部患者脊柱裂神經功能評分（SBNS）、疼痛患者疼痛視覺模擬評分（VAS）。結果：17例患者手術均順利完成，術后共2例患者發生并發癥，對癥處理后均痊愈。與術前比較，末次隨訪全部患者SBNS評分、疼痛患者VAS評分均明顯下降，冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角、冠狀位軀干偏移及矢狀位軀干偏移亦明顯下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論：后路脊椎截骨治療先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形的安全性良好，在保證側凸矯形率、促進神經功能恢復方面效果確切。

[關鍵詞] 后路脊椎截骨；先天性脊柱側凸；脊髓縱裂畸形；縱隔

中圖分類號：R682.1 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-116-03

DOI：10.11876/mimt201704046

先天性脊柱側凸是胚胎期脊柱生長發育期間脊柱分節不全或形成不良造成的畸形，患者脊柱兩側發育不平衡，可引發脊柱側凸、后凸，且常伴有鄰近椎體的楔形變及旋轉[1]。脊髓縱裂畸形是一種少見的先天骨性或纖維性縱隔，可將脊髓分成兩部分，并造成脊髓牽拉、限制，繼而引發脊髓栓系綜合征[2]。先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形較為少見，治療該類患者不僅需矯正脊柱和胸廓的畸形，還需注重避免脊髓神經功能損害的加劇。后路脊椎截骨在矯正畸形、恢復脊柱平衡方面的療效確切，但關于該術式治療先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形的研究較為缺乏[3]。我院于2013年1月至2016年1月，將后路脊椎截骨術用于17例先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形的治療，效果滿意，現予報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

17例先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形患者，術前1～2年內神經系統癥狀體征無明顯變化，排除側凸角<45°、柔韌性>20°、后天獲得性脊柱側凸及入組前已接受相關外科治療者。17例患者中，男5例，女12例，年齡16～25歲，平均（18.62±2.17）歲，病程13～67個月，平均（24.95±5.82）個月，脊髓縱裂分型[4]及分布：Ⅰ型7例（T6-T7 2例，T10-T12 1例，T12-L1 1例，L3-T4 1例，L2 1例，L4 1例），Ⅱ型10例（胸段7例，胸腰段2例，腰段1例）。臨床表現：4例排尿排便偶發異常；其余13例存在不同程度的神經損害癥狀，其中腰骶部疼痛合并其他神經損害10例，單純腰骶部疼痛3例。

1.2 治療方法

先天性脊柱側凸合并Ⅰ型脊髓縱裂者行一期手術骨性縱隔切除及截骨矯形術，合并Ⅱ型脊髓縱裂者無須行纖維縱隔切除，可直接行截骨矯形術[5]。患者行全麻，取俯臥位，自上至下固定椎棘突，沿固定椎體棘突連線作一弧形切口，處理脊髓縱裂后，在體感誘發電位和運動誘發電位監護下，按照其Cobb角行截骨術：1）Cobb角>90°且柔韌性<20%者，行全脊椎截骨，于距離橫突關節2 cm處頂椎區凸側切除2～3 cm近端肋骨，將該椎體全椎板及上下關節突完全咬除，并沿橫突—椎弓根—椎體路徑，切除前方椎體及鄰近上、下椎間盤和軟骨終板；凹側以相同方法處理，以貫通凹凸側[6]。截骨完成后，借助平移技術安裝內固定系統，加壓閉合凸側截骨間隙，撐開凹側，術畢安裝橫聯，留置引流管，縫合切口。2）Cobb角65°～90°且柔韌性<20%者，行經椎弓根楔形截骨，于距離肋橫突關節2 cm處頂椎區凸側切除2～3 cm近端肋骨，將該椎體全椎板及上下關節突完全咬除，并沿橫突—椎弓根—椎體路徑，切除前方椎體及鄰近上、下椎間盤和軟骨終板；打開凹側椎間孔，形成冠狀面凸側寬、凹側窄的截骨間隙[7]，截骨完成后，借助平移技術安裝內固定系統，加壓閉合凸側截骨間隙，撐開凹側，將切除的椎板、椎體修剪為碎骨粒并置入截骨間隙，術畢處理同（1）。術后預防性應用抗生素3～5 d，術后48 h拔除閉合引流管，若出現術后神經癥狀，給予甲潑尼龍口服，每日1次，每次40 mg，持續3～4 d；患者術后佩戴支具6個月，術后1周絕對臥床，此后可逐漸下地實施功能恢復鍛煉[8]。

1.3 觀察指標

于術后6月、12月隨訪觀察影像學指標變化，于12個月進行全部患者脊柱裂神經功能評分（SBNS）、疼痛患者疼痛視覺模擬評分（VAS）。其中，SBNS評分包括肌力、反射、大小便功能共3個項目，合計15分，根據SBNS評分判定分級[9]：Ⅰ級：SBNS評分15分，脊髓功能完整；Ⅱ級：SBNS評分11～14分，肌力減弱但可自主活動；Ⅲ級：SBNS評分6～10分，存在不完全性癱瘓或大小便功能障礙但可自主活動；Ⅳ級：SBNS評分4～5分：生活無法自理；Ⅴ級：SBNS評分≤3分，完全臥床。影像學指標包括冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角、冠狀位軀干偏移及矢狀面軀干偏移[10]，并計算Cobb角矯形率、偏移矯正率，其中Cobb角矯形率=（術前Cobb角-術后Cobb角）/術前Cobb角×100%。統計學軟件為SPSS20.0。

2 結果

2.1 圍手術期情況

17例患者手術均順利完成，患者手術時間295～810 min，平均（562.24±133.81）min，術中出血量450～3200 mL，平均（1925.81±371.44）mL，術中輸血量250～3000 mL，平均（1588.70±228.39）mL。

術后2例患者發生并發癥，其中1例出現術后即刻神經損害，以肌力下降、皮膚感覺減退為主要表現，經甲潑尼龍、神經營養藥物及高壓氧治療3個月后癥狀消失；1例出現胸腔積液，經胸腔閉式引流后痊愈。所有患者末次隨訪時均未見新發神經癥狀及原有癥狀加重。

2.2 SBNS評分、VAS評分變化

術前與末次隨訪SBNS評分為12.71±1.83VS14.58±1.24，術前與末次隨訪VAS評分為5.26±1.41VS1.35±0.28，與術前比較，末次評分均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05）。

患者術前SBNS分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級12例，Ⅲ級2例；術后12個月SBNS分級：Ⅰ級12例，Ⅱ級4例，Ⅲ級1例。與術前比較，患者術后12個月SBNS分級明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 影像學指標變化

與術前比較，患者術后6個月、12個月冠狀面主彎Cobb角、矢狀面后凸Cobb角、冠狀位軀干偏移及矢狀位軀干偏移均明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），患者術后6個月、術后12個月影像學指標比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

末次隨訪，冠狀面主彎、矢狀面后凸Cobb角矯形率分別為（60.26±11.59）%、（55.28±16.40）%，冠狀位、矢狀位軀干偏移矯正率分別為（61.18±12.49）%、（59.24±13.07）%。

3 討論

目前，臨床關于先天性脊柱側凸合并脊椎縱裂畸形的治療方案尚缺乏統一意見[11]。有學者建議在脊髓縱裂骨嵴切除后6個月實施半椎體切除及側凸矯形，以避免脊髓損傷風險，保證矯形效果與穩定性[12]，但該方案耗時較久，且在預防神經系統并發癥方面無明顯優勢。我們根據患者脊髓縱裂畸形分型選擇了不同的手術策略：對于Ⅰ型脊髓縱裂而言，骨性縱隔的存在可在矯形過程中對脊髓造成切割，使得神經損害發生風險增加，故需實施縱隔切除，而纖維縱隔一般不會造成脊髓切割，故可直接實施脊柱截骨短縮矯形術[13]。

較前路手術而言，后路手術創傷更小、手術操作更為簡便，且可增加融合節段，有效避免遠期矯形丟失[14]。通過后路脊椎截骨，脊髓、神經根及終絲縱軸間張力可得到明顯減輕，對于神經功能的恢復有著積極作用。此外，凸側的良好加壓能夠保證椎體松質骨截骨面的廣泛接觸，故能夠在符合短節段優先固定原則的基礎上，保證上下椎板緊密對合，從而提高脊柱融合率、促進半椎體代償彎柔韌性恢復[15-16]。本組患者術后SBNS分級明顯改善，影像學指標均有效恢復，顯現出該術式確切的降低脊髓張力、緩解神經癥狀作用，有較高的脊柱側凸矯形率。

需要注意的是，接受后路脊椎截骨治療患者的平均手術時間接近10 h，且術中出血量高于文獻報道數據[17]，考慮與此次研究患者年齡偏大有關。1例患者發生術后即刻神經癥狀，考慮與術中矯正力度偏大、出血量較高所致脊髓短暫性缺血有關[18]。在此，初步總結手術注意事項：1）術前充分評估患者身心狀態，尤其是心肺功能及手術耐受度，待不良狀態糾正后行擇期手術；2）術中控制性降壓，但平均動脈壓不宜低于70 mmHg，術中矯形、閉合截骨面操作時平均動脈壓保持在75～80 mmHg范圍內為宜，以確保脊髓血液灌流，同時，截骨操作可借助超聲骨刀及雙極電凝，盡量減少骨面滲血、控制椎管內靜脈叢出血；3）一旦發現體感誘發電位大幅下降或運動誘發電位消失，應立即停止操作，及時采取補充血容量、升壓等干預措施，若仍未見明顯改善，需進一步降低矯形力度以恢復脊髓血供，必要時實施喚醒試驗。

此次研究的局限性在于隨訪時間較短，未能明確后路脊椎截骨治療先天性脊柱側凸合并脊髓縱裂畸形的遠期療效，有待日后研究加以明確。總體而言，該術式的安全性及效果均值得肯定。

參 考 文 獻

[1] WANG C W， WANG T M， WU K W， et al. The comparative， long-term effect of the Salter osteotomy and Pemberton acetabuloplasty on pelvic height， scoliosis and functional outcome[J]. Bone Joint J， 2016， 98（8）： 1145-1150.

[2] CANAVESE F， CHARLES Y P， SAMBA A， et al. Safety and efficacy of sublaminar bands and Ponte osteotomies in rigid deformity： preliminary results in a prospective series of 20 neuromuscular scoliosis patients[J]. J Pediatr Orthop B， 2017， 26（3）： 233-239.

[3] CHEN B， YUAN Z， CHANG M S， et al. Safety and Efficacy of One-stage Spinal Osteotomy for Severe and Rigid Congenital Scoliosis Associated with Split Spinal Cord Malformation[J]. Spine， 2015， 40（18）： 1005-1013.

[4] 初同偉， 張瑩， 張超， 等. 后路一期全脊椎截骨術治療重度脊柱側后凸畸形[J]. 第三軍醫大學學報， 2016， 38（21）： 2340-2344.

[5] 閆煌， 邱勇， 朱澤章， 等. 脊柱截骨矯形技術治療成人復雜脊柱側后凸畸形的療效及安全性的前瞻性觀察[J]. 中國脊柱脊髓雜志， 2016， 26（1）： 4-10.

[6] GUM J L， CARREON L Y， BUCHOWSKI J M， et al. Utilization trends of pedicle subtraction osteotomies compared to posterior spinal fusion for deformity： a national database analysis between 2008–2011[J]. Scoliosis Spinal Disord， 2016， 11（1）： 25.

[7] GUPTA M C， GUPTA S. Releases and Osteotomies Used for the Correction of Adult Lumbar Scoliosis[M]//Adult Lumbar Scoliosis. Springer International Publishing， 2017： 171-180.

[8] 李海江. 后路松解楔形截骨矯治先天性胸腰段半椎體并重度僵硬性脊柱側后凸畸形[D]. 合肥：安徽醫科大學， 2012.

[9] PIZONES J， S?NCHEZ-MARISCAL F， Z??IGA L， et al. Ponte osteotomies to treat major thoracic adolescent idiopathic scoliosis curves allow more effective corrective maneuvers[J]. Eur Spine J， 2015， 24（7）： 1540-1546.

[10] BARTON C， NOSHCHENKO A， PATEL V， et al. Risk factors for rod fracture after posterior correction of adult spinal deformity with osteotomy： a retrospective case-series[J]. Scoliosis， 2015， 10（1）： 30.

[11] 李勝華， 歐云生， 劉渤， 等. 單節段截骨治療椎體形成不良型脊柱側后凸畸形的療效分析[J]. 重慶醫科大學學報， 2015， 40（2）： 221-226.

[12] HUANG J H， YANG W Z， SHEN C， et al. Surgical treatment of congenital scoliosis associated with tethered cord by thoracic spine-shortening osteotomy without cord detethering[J]. Spine， 2015， 40（20）： 1103-1109.

[13] ZHUANG Q， ZHANG J， WANG S， et al. Multiple cervical hemivertebra resection and staged thoracic pedicle subtraction osteotomy in the treatment of complicated congenital scoliosis[J]. Eur Spine J， 2016， 25（1）： 188-193.

[14] 曹云， 羊東， 彭五四， 等. 后路截骨聯合椎弓根內固定矯形治療僵硬性脊柱側后凸畸形[J]. 臨床骨科雜志， 2016， 19（4）： 391-394.

[15] WANG M Y， BORDON G. Mini-open pedicle subtraction osteotomy as a treatment for severe adult spinal deformities： case series with initial clinical and radiographic outcomes[J]. J Neurosurg Spine， 2016， 24（5）： 769-776.

[16] 郝定均， 賀寶榮， 劉團江，等. 截骨手術治療先天性脊柱側彎合并脊髓縱裂畸形[C]// 中國中西醫結合學會脊柱醫學專業委員會選舉會議. 2012：30-30.

[17] O'NEILL K R， LENKE L G， BRIDWELL K H， et al. Factors associated with long-term patient-reported outcomes after three-column osteotomies[J]. Spine J， 2015， 15（11）： 2312-2318.

[18] LI S， OU Y， LIU B， et al. Comparison of osteotomy versus non‐osteotomy approach for congenital scoliosis： a retrospective study of three surgical techniques[J]. ANZ J Surg， 2015， 85（4）： 249-254.

第一作者 ：汪聞遠 ，碩士研究生，醫師，研究方向：中醫骨傷（脊柱方向），Email：5029611666@qq.com。

通訊作者：晉大祥，博士，主任醫師，研究方向：脊柱骨傷。