超聲引導下頸神經(jīng)通路阻滯在甲狀腺手術術中及術后早期鎮(zhèn)痛中的應用

徐敏 羅輝宇

·論著·

超聲引導下頸神經(jīng)通路阻滯在甲狀腺手術術中及術后早期鎮(zhèn)痛中的應用

徐敏 羅輝宇

目的 探討超聲引導下頸神經(jīng)通路阻滯對行甲狀腺手術患者的鎮(zhèn)痛效果。方法 選擇2013年1月至2016年4月?lián)衿谛屑谞钕偈中g患者106例，采用隨機數(shù)字表及隨機余數(shù)分組法將患者分為觀察組和對照組，每組63例。觀察組在超聲引導下頸神經(jīng)通路阻滯，對照組超聲引導下頸淺叢阻滯，比較2組麻醉效果、手術一般情況、麻醉期間血壓及心率、疼痛情況及不良反應發(fā)生率。結(jié)果 觀察組與對照組比較：麻醉優(yōu)良率(均為100%)、麻醉達成時間、手術時間、拔管時間、在恢復室停留時間、各時間點血壓及心率、T2時間點VAS評分、術后24 h及術后48 h運動狀態(tài)下VAS評分、麻醉相關不良反應發(fā)生率(4.76% VS 3.17%)等指標，組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；T3時VAS評分[(3.15±0.46)VS(4.01±0.53)]分、術后1h運動狀態(tài)下VAS評分[(2.06±0.34)VS(2.98±0.37)]、術后8h運動狀態(tài)下VAS評分[(1.67±0.22)VS(2.41±0.31)]，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 超聲引導下頸神經(jīng)通路阻滯與頸淺叢阻滯麻醉效果相當，頸神經(jīng)通路阻滯術中及術后鎮(zhèn)痛效果更理想。

甲狀腺手術；頸神經(jīng)通路阻滯；頸淺叢阻滯；超聲

相關調(diào)查顯示，甲狀腺疾病的患病率高達19%～67%，甲狀腺疾病主要分為內(nèi)科治療和外科治療兩大類，外科治療的甲狀腺疾病包括甲狀腺腫和甲狀腺腫瘤，呈逐年升高的趨勢[1]。在甲狀腺疾病的臨床治療中，手術治療仍是首選方法。頸從麻醉具有操作相對簡單、費用較低、并發(fā)癥的特點，在甲狀腺手術中應用廣泛，一直是甲狀腺手術中的經(jīng)典麻醉方式[2]。相對于傳統(tǒng)的頸從阻滯麻醉手段一點阻滯劑法，超聲引導可避免穿刺的盲目性，從而有效避免了阻滯迷走神經(jīng)、損傷周圍血管情況的發(fā)生，極大提高了神經(jīng)阻滯的精準性[3]。相關研究顯示，在口腔頜面手術及頸動脈內(nèi)膜術中，頸神經(jīng)通路阻滯與頸淺從阻滯的麻醉效果及鎮(zhèn)痛效果相當[4,5]。而關于頸神經(jīng)通路阻滯在甲狀腺手術術中及術后的麻醉效果及鎮(zhèn)痛效果仍需進一步評價，本文采用臨床隨機對照、雙盲試驗的方法，對超聲引導下頸神經(jīng)通路阻滯與頸淺叢阻滯在甲狀腺手術術中及術后的鎮(zhèn)痛效果進行比較，為臨床提供經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2016年4月在我院擇期行甲狀腺手術患者106例，所有入選患者均滿足以下納入與排除標準。納入標準：(1)根據(jù)甲狀腺疾病診治指南[6]明確診斷為甲狀腺疾病，甲狀腺藥物治療效果不佳或無法控制需要行甲狀腺手術治療；(2)一般資料完整，年齡≥18歲，患者自愿接受甲狀腺手術并簽署知情同意書；(3)根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of Anesthesiologists，ASA)的標準，麻醉分級為Ⅰ～Ⅱ級；(4)心肺功能正常，無精神及認知功能障礙。排除標準：(1)基礎代謝率>20%、甲狀腺素異常、心率(heart rate，HR)異常者；(2)甲狀腺腫塊過大壓迫氣道引起呼吸不暢者；(3)穿刺點位有感染及惡性腫瘤術中需性淋巴結(jié)清掃者；(4)妊娠及哺乳期女性、心肝腎功能嚴重受損者。采用隨機數(shù)字表及隨機余數(shù)分組法將106例入選患者均分為觀察組和對照組，每組63例。2組患者性別比、年齡、身高、體重、ASA分級、病灶大小等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過。見表1。

組別性別(例，男/女)年齡(歲)身高(cm)體重(kg)ASA分級(例，Ⅰ/Ⅱ)病灶大小(cm)觀察組39/2443．16±7．85164．22±7．2765．92±9．7126/372．41±0．33對照組36/2744．52±8．73165．18±8．0366．47±8．8630/332．39±0．36χ2(t)值1．368-0．741-0．143-0．1821．3150．214P值0．2240．4640．8970．8140．2330．725

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法:2組患者入室后均常規(guī)開放上肢外周靜脈，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2)和腦電雙側(cè)指數(shù)，給予常規(guī)吸氧，依次靜脈推注咪達唑侖0.04mg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格2ml∶10mg)、芬太尼2μg/kg(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格2ml∶0.1mg)、異丙酚1.5mg/kg(西安力邦制藥有限公司，規(guī)格10ml∶100mg)和羅庫溴銨0.6mg/kg(浙江仙琚制藥股份有限公司，)，氣管插管后接通麻醉機行機械通氣(維持PetCO2在35～40mmHg)。

1.2.2 觀察組神經(jīng)阻滯方法:于麻醉平穩(wěn)后在超聲引導下行頸神經(jīng)通路阻滯，具體操作方法：取仰臥位，頸后部略墊高，頭略偏向一側(cè)，穿刺點常規(guī)皮膚消毒。于頸根部以橫斷位方式高頻線陣探頭(西門子ACUSONS1000+超聲系統(tǒng)，探頭頻率7～13MHz)進行探查，掃描深度4cm，聚焦位置3cm。查找到頸7(C7)橫突后，將探頭向頭側(cè)滑動，依次查找C4橫突及C4神經(jīng)根。于椎前筋膜與頸頸深筋膜淺層之間尋找到神經(jīng)通路，以長為50mm，20G短斜面針，以水平面外技術在超聲引導下進針，確定針尖位于椎前筋膜與頸頸深筋膜淺層之間的神經(jīng)通路內(nèi)時，回抽無血后注射濃度為0.4%的羅哌卡因20ml(陜西博森生物制藥股份集團有限公司，規(guī)格10ml∶119.2mg)，在超聲下觀察藥液在神經(jīng)通路內(nèi)擴散情況。再將患者頭部向內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)動后，同樣的方法進行對側(cè)頸神經(jīng)通路阻滯。

1.2.3 對照組神經(jīng)阻滯方法:于麻醉平穩(wěn)后在超聲引導下行復合雙側(cè)頸淺從阻滯。具體操作方法：按照觀察組同樣的方法找到C4橫突及C4神經(jīng)根，依次識別胸鎖乳突肌及頸深筋膜淺層，以長為50mm，20G短斜面針，以水平面外技術在超聲引導下進針，確定針尖位于頸淺筋膜、胸鎖乳突肌淺層與頸深筋膜淺層之間，之后操作同觀察組。

1.2.4 其他相關處理方法:所有患者于阻滯完成30min后開始手術，術中微量泵持續(xù)輸注異丙酚以維持腦電雙側(cè)指數(shù)在40～60，根據(jù)患者情況間斷靜脈推注羅庫溴銨維持肌松，根據(jù)需求間斷給予芬太尼維持血流動力學穩(wěn)定；術后連續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛泵，患者自控鎮(zhèn)痛每次舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，規(guī)格按C22H30N2O2S計2ml∶100μg)0.05μg/kg，15min/次；如果患者疼痛較劇烈時，可給予50mg的鹽酸哌替啶(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)肌內(nèi)注射。

1.3 觀察指標 (1)麻醉效果：判斷標準：阻滯范圍完善、患者未感到疼痛評為優(yōu)；阻滯范圍佳、患者主訴輕微疼痛評為良；麻醉失敗，需另行全身麻醉方可進行手術的評為差。(2)比較2組血流動力學變化情況：于阻滯前(T1)、阻滯后(T2)和切皮后(T3)記錄2組患者的舒張壓(diastolicbloodpressure，DBP)、收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)和HR。(3)手術一般情況：記錄2組麻醉達成時間、手術時間、拔管時間及在恢復室停留時間。(4)術后疼痛情況：于T2、T3時間點及術后1h、術后8h、術后24h和術后48h采用視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)評估患者在運動狀態(tài)下的疼痛情況。(5)記錄2組與麻醉相關不良反應發(fā)生情況，包括出血血腫、局麻藥毒性反應、呼吸困難、聲嘶、術后惡心、喉返神經(jīng)損傷等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者麻醉效果及手術一般情況比較 2組患者的麻醉效果優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組患者麻醉達成時間、手術時間、拔管時間、在恢復室停留時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 2組患者麻醉效果比較 n=63,例(%)

組別麻醉達成時間手術時間拔管時間在恢復室停留時間觀察組12．15±3．61136．44±6．289．43±2．1632．18±5．22對照組13．41±4．14138．26±7．1410．42±2．3831．45±5．73t值-1．017-0．246-0．8740．165P值0．1320．8070．3150．871

2.2 2組患者血流動力學變化情況比較 2組患者T1、T2、T3時間點的DBP、SBP、HR水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組患者T1、T2、T3時間點的DBP、SBP、HR水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者血流動力學變化情況比較 ±s

注：組內(nèi)比較方差分析：①F=0.234，P=0.801；②F=0.318，P=0.614；③F=0.253，P=0.765；④F=0.246，P=0.789；⑤F=0.304，P=0.633；⑥F=0.271，P=0.775

2.3 2組患者VAS評分比較 T2時間點2組患者VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者T3及術后1h、8h運動狀態(tài)下VAS評分均低于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但差異隨著時間的推移逐漸縮小，術后24h及48h運動狀態(tài)下VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組患者術后不同時間點VAS評分比較 n=63,分,±s

2.4 2組麻醉相關不良反應發(fā)生率比較 觀察組發(fā)生術后嘔吐3例，對癥處理后好轉(zhuǎn)，無出血血腫、局麻藥毒性反應、呼吸困難、聲嘶、喉返神經(jīng)損傷等麻醉相關不良反應，不良反應發(fā)生率為4.76%(3/63)；對照組發(fā)生術后嘔吐2例，無其他麻醉相關不良反應，對照組不良反應發(fā)生率為3.17%(2/63)。不良反應發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.074，P>0.05)。所有患者超聲下均可清晰見解剖結(jié)構(gòu)。見圖1。

3 討論

頸淺從阻滯能夠有效阻斷頸部前外側(cè)所有皮神經(jīng)，從而阻斷了手術切皮操作時的傷害性刺激傳入大腦中樞達到麻醉的目的。有研究已經(jīng)證實，頸淺從阻滯在甲狀腺手術、甲狀旁腺手術、頸間盤手術、口腔面頜手術及頸動脈內(nèi)膜剝脫術中應用廣泛，鎮(zhèn)痛效果理想[7,8]。頸神經(jīng)通路(cervicalnervepathways，CNP)位于椎前筋膜與頸頸深筋膜淺層之間，指頸深神經(jīng)穿出椎前筋膜后，在胸鎖乳突肌深層逐漸分支并頸淺從移行的區(qū)域。目前關于CNP阻滯在甲狀腺手術術中及術后的鎮(zhèn)痛效果需要進一步研究證實。由于超聲引導可以減少阻滯操作時間和進針次數(shù)，提高阻滯精準性，縮短阻滯起效時間，且在超聲可視化引導下，可以直視穿刺進針過程及注射藥物后觀察藥物擴散情況，彌補了盲法操作的缺陷。本文以超聲引導下頸淺從阻滯為對照，探討超聲引導下頸神經(jīng)通路阻滯在甲狀腺手術術中及術后早期鎮(zhèn)痛中的應用效果。

本研究結(jié)果顯示：2組的麻醉效果優(yōu)良率、麻醉達成時間、手術一般情況、各時間點血壓(DBP和SBP)及心率、T2時間點VAS評分、麻醉相關不良反應發(fā)生率等指標組間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示超聲引導CNP阻滯與頸淺從阻滯在皮神經(jīng)阻滯、對患者血流動力學穩(wěn)定的影響、麻醉安全性等方面具有類似的效果。Shanthanna等[9，10]研究指出：“CNP阻滯與頸淺從阻滯具有類似的麻醉鎮(zhèn)痛效果及安全性。”本研究這一結(jié)論與其具有一致性。另外，觀察組患者T1、T2、T3時間點DBP、SBP及HR組內(nèi)比較均無統(tǒng)計學差異。提示CNP阻滯前后患者的血流動力學穩(wěn)定性好，阻滯不會給血流動力學穩(wěn)定帶來波動，與頸淺從阻滯效果類似。CNP阻滯應用于甲狀腺手術中具有良好的安全性，其可能原因：(1)頸神經(jīng)通路與膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)有一定的距離，麻醉藥物不易擴散值膈神經(jīng)和喉返神經(jīng)處引起損傷，即使透過椎前筋膜和頸動脈鞘后，擴散至膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)處的藥物濃度已經(jīng)大幅度降低了，不易引起神經(jīng)損傷；(2)本研究排除了有呼吸功能異常的患者，而術前呼吸功能正常的患者對膈神經(jīng)麻痹具有良好的耐受性；(3)超聲引導下操作能夠準確定位麻醉目標神經(jīng)，可視化下觀察麻醉藥物擴散情況，避免了非目標頸深從阻滯，避免了造成神經(jīng)損傷。

圖1 超聲引導頸神經(jīng)通路阻滯與頸淺從阻滯(①：頸淺叢及頸神經(jīng)通路；②：頸神經(jīng)通路阻滯；③： 頸淺叢阻滯。①、②、③中：1為頸深筋膜淺層，2為頸深筋膜深層，SCO為頸淺從，CNP為頸神經(jīng)通路，SCM為胸鎖乳突肌，NR為神經(jīng)根，A為頸動脈，V為頸內(nèi)靜脈，C4TP為頸4橫突，LA為局麻藥物；②、③中可清晰見藥物擴散情況)

本研究還顯示：觀察組患者T3時的VAS評分、術后1h和術后8h運動狀態(tài)下VAS評分明顯低于對照組，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但術后24h及術后48h2組患者運動狀態(tài)下VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示與超聲引導下頸淺從阻滯比較，超聲引導下CNP阻滯在切皮后及術后早期的鎮(zhèn)痛效果更理想，但這種優(yōu)勢隨著術后時間的延長而消失。其原因可能與麻醉藥物向頸深從擴散有關，CNP阻滯時麻醉藥物可擴散至頸深從，而頸淺從阻滯麻醉藥物僅在皮下頸深筋膜淺層擴散，從而導致術后鎮(zhèn)痛效果的動態(tài)差異。Perisanidis等[11，12]研究也顯示CNP阻滯能夠獲得更佳的術中及術后早期鎮(zhèn)痛效果，本研究結(jié)果與其具有一致性。

綜上所述，在甲狀腺手術中，CNP阻滯在麻醉效果、對患者血流動力學的影響及安全性方面與頸淺從阻滯相當，但在切皮后及術后早期鎮(zhèn)痛效果更具優(yōu)勢。

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Application of ultrasound guided cervical nerve pathway blocking in intraoperative and postoperative early analgesia of thyroid surgery

XUMin,LUOHuiyu.
DepartmentofAnesthesia,XiangyangFirstPeople’sHospitalAffiliatedtoHubeiMedicalCollege,Hubei,Xiangyang441000,China

Objective To observe the analgesia effects of ultrasound guided cervical nerve pathway blocking on patients receiving thyroid surgery.Methods One hundred and six patients who underwent thyroid surgery in our hospital from January 2013 to April 2016 were divided into observation group (n=63)andcontrolgroup(n=63)accordingtorandomnumbertable.Thepatientsinobservationgroupreceivedultrasoundguidedcervicalnervepathwayblocking,however,thepatientsincontrolgroupreceivedultrasoundguidedsuperficialcervicalplexusblocking.Theanesthesiaeffect,generalsituationofoperation,bloodpressureandheartrateduringanesthesia,painandtheincidencerateofadversereactionswereobservedandcomparedbetweentwogroups.Results There were no significant differences in the good rate of anesthesia (both 100%),anesthesia complete time, surgical time,extubation time,length of staying in recovery room,blood pressure and heart rate in different time points, VAS score in T2, VAS scores on 24h and 48h after operation in movement condition,anesthesia-related incidence rate of adverse reactions (4.76% vs 3.17%) between observation group and control group (P>0.05).HoweverthereweresignificantdifferencesinVASscoreinT3 (3.15±0.46vs4.01±0.53),VASscoreon1haftroperationinmovementcondition(2.06±0.34vs2.98±0.37),VASscoreon8haftroperationinmovementcondition(1.67±0.22vs2.41±0.31)betweenobservationgroupandcontrolgroup(P<0.05).Conclusion The analgesia effects of ultrasound guided cervical nerve pathway blocking on patients receiving thyroid surgery are similar to those of ultrasound guided superficial cervical plexus blocking,but the intraoperative and postoperative analgesia effects of ultrasound guided cervical nerve pathway blocking are more satisfactory.

thyroid surgery; cervical nerve pathway blocking; shallow cervical plexus blocking; ultrasound

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.010

441000 湖北省襄陽市，湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院麻醉科

R614.2，R

A

1002-7386(2017)09-1320-04

2016-11-21)