腹腔鏡下非脫垂全子宮切除術后盆底功能及康復治療觀察

王影 李雪鳳 王艷華 馮艷霞

·論著·

腹腔鏡下非脫垂全子宮切除術后盆底功能及康復治療觀察

王影 李雪鳳 王艷華 馮艷霞

目的 了解腹腔鏡下非脫垂全子宮切除術對女性盆底功能的近期影響，評價盆底康復治療對全子宮切除術女性盆底功能的改善情況。方法 選取收治的具有全子宮切除指征，子宮體積≤孕12周的良性腫瘤患者144例脫垂患者除外，根據患者的治療意愿分成2組，治療組71例于術后3個月由專職康復醫師指導進行盆底肌電刺激+生物反饋，同時輔助陰道啞鈴進行盆底康復訓練；對照組73例給予常規健康宣教。2組于術前及術后6個月進行POP-Q分度、盆底肌力篩查、盆底超聲檢查、尿失禁及性生活質量問卷。結果 對照組術后6個月與術前相比盆底肌力降低、膀胱頸活動度(BND)、Valsalva狀態下膀胱后角(PUA)、尿道旋轉角(UR)增加，差異有統計學意義(P<0.05)；尿失禁發生幾率增加、性生活質量評分降低，但與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療組術后6個月脫垂程度(C、Aa、Ap)、BND、Valsalva狀態下PUA、UR、盆底肌力、尿失禁發生率、性生活質量評分等明顯優于對照組(P<0.05)。結論 腹腔鏡下全子宮切除術對女性盆底功能造成一定的近期影響，但對尿失禁、性生活質量無明顯影響；盆底肌訓練治療可改善子宮全切除術后女性盆底功能，推薦用于全子宮切除術后常規康復治療。

腹腔鏡；全子宮切除術;盆底功能;康復治療;治療結果

盆底功能障礙性疾病 (pelvicfloordysfunction,PFD)是中老年女性的常見病及多發病，給患者的身心健康和生活質量帶來嚴重影響，成為當今社會關注的公共衛生問題之一[1]。盆底功能障礙性疾病主要表現為盆腔臟器脫垂、尿失禁、慢性盆腔痛、性功能障礙及糞失禁[2]。積極預防盆底疾病的發生是當代泌尿婦科醫生的責任，因此尋找盆底疾病發生的高危因素，對其實施有針對性的預防性治療至關重要。全子宮切除術是婦科常見的手術方式，此術式切斷了宮骶韌帶-主韌帶復合體，使陰道支持軸第一水平失去支撐，這一術式是否對盆底功能產生影響，已引起許多學者關注。本研究選取我院收治的具有全子宮切除指征，子宮體積≤孕12周的良性疾病患者144例，通過觀察術前及術后6個月盆底各項指標的變化情況，了解腹腔鏡下全子宮切除術對女性盆底功能的近期影響，同時評價盆底肌鍛煉對子宮全切除術后女性盆底功能的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月在我院住院行腹腔鏡全子宮切除術患者144例，其中合并慢性高血壓41例，乳腺癌術后2例。向患者交代病情及治療方法，根據患者的治療意愿分為治療組71例和對照組73例。2組患者年齡、體重指數、孕次、產次、分娩方式、是否絕經等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

1.2 入選與排除標準

1.2.1 入選標準：具備全子宮切除術手術指征；術中保留雙附件；子宮體積≤孕12周；手術過程順利(術中無明顯盆腔粘連，術中出血量50～100 ml)。

1.2.2 排除標準：子宮及附件惡性病變患者、盆腔器官脫垂患者、壓力性尿失禁患者及慢性呼吸系統疾病患者。

1.3 儀器 法國物理醫療研究中心PHENIX USB 4神經肌肉刺激儀(廣州市杉山醫療器械實業有限公司)；陰道啞鈴(廣州市杉山醫療器械實業有限公司)； GE voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內三維探頭，頻率50～90 Hz。

1.4 方法

1.4.1 治療組:采用神經肌肉低頻電刺激+生物反饋技術，患者仰臥于治療床上(頭部抬高30 °角)，陰道內置入陰道探頭，根據患者個體情況制定治療方案，給予頻率50 Hz，脈寬250 μs的電刺激喚醒患者本體感覺，進行 Ⅰ 類肌纖維電刺激(頻率8～32 Hz，脈寬320～740 μs)、Ⅱ類肌纖維電刺激(頻率20～80 Hz，脈寬20～320 μs)及生物反饋治療(包括肌肉生物反饋、膀胱生物反饋、A3反射及場景反射等),每次20～30 min，1周2次，共15次。治療過程中及治療后應用陰道啞鈴鞏固治療效果。方法:一般患者肌力是1級，就用1號的啞鈴，肌力是2級，就用2號的啞鈴，依次類推，訓練時從最輕的啞鈴開始，依據患者具體情況(肌肉損傷的類型及肌力情況)采取個體化的訓練方案。當患者可以保持陰道啞鈴在陰道內10 min以上，并在咳嗽、大笑、跑步等情況下仍保持在陰道內，逐級增加陰道啞鈴的重量。推薦方案為每次15 min,每天2次，持續3個月。

1.4.2 對照組:常規術后宣教及健康指導，避免負重。

1.5 觀察指標 (1)陰道頂端及陰道前后壁膨出程度：POP-Q分度[3,4](C、Aa、Ap)；(2)尿失禁情況調查；(3)盆底肌力；(4)性生活質量問卷[5,6]；(5)盆底超聲測量值:膀胱頸活動度(BND)、Valsalva狀態下膀胱后角(PUA)、尿道旋轉角(UR)。將對照組治療前后及2組患者治療前及治療后6個月各項指標進行比較。

2 結果

2.1 2組患者盆底肌力、肌電位比較 術前2組盆底肌力比較，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組術后6個月肌力及肌電位明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月治療組盆底肌力及肌電位明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者盆底肌力、肌電位比較 ±s

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.2 2組患者盆底POP-Q測量值比較 術前2組Aa、Ap、C值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月對照組Aa、Ap、C值明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月治療組Aa、Ap、C值明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別AaApC治療組(n=71) 術前-2．41±0．41-2．72±0．42-7．64±0．23 術后6個月-2．71±0．31#-2．91±0．43#-7．71±0．34#對照組(n=73) 術前-2．37±0．43-2．71±0．51-7．74±0．23 術后6個月-2．24±0．31?-2．53±0．31?-7．34±0．34?

注：與術前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患者盆底超聲指標比較 術前2組BND、Valsalva狀態下PUA及UR值比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月對照組BND、Valsalva狀態下PUA及UR值明顯高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；術后6個月治療組BND、Valsalva狀態下PUA及UR明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4 2組患者尿失禁發生率比較 術前2組尿失禁發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月對照組尿失禁發生率高于術前，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月治療組尿失禁發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.5 2組患者性生活質量問卷評分比較 術前2組性生活質量問卷評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月對照組性生活質量問卷評分低于術前，但差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月治療組性生活質量明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表4 2組患者盆底超聲指標比較 ±s

注：與術前比較,*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表5 2組患者尿失禁發生率比較 例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

表6 2組患者性生活質量問卷評分比較 分，±s

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

腹腔鏡下全子宮切除術是子宮良性疾病最常采用的術式之一[7]，具有傷口小，美觀和術后恢復快等優點，現已在臨床上廣泛應用，但隨著人們對保護盆底功能認識的不斷加深，國內外學者開始研究手術對盆底功能的影響，Selcuk等[8]研究表明子宮切除術對患者盆底功能及生活質量有影響。Lykke等[9]指出盆腔臟器脫垂是子宮切除術的長期并發癥之一; 12%的子宮切除術女性因為盆腔臟器脫垂再次手術治療。以上研究均為盆底障礙性疾病發生后的回顧性研究，缺乏早期評估及客觀的指標。此術式是否影響盆底功能，術后是否需要進行康復訓練尚無理論依據。本研究中對照組術前與術后6個月比較，盆底臟器脫垂加重、盆底肌肉肌力降低(P<0.05)，可見子宮切除術對近期盆底功能有一定影響。分析原因主要為：子宮宮骶韌帶-主韌帶復合體交錯融合構成一個三維復合體，是起自宮頸和陰道上段的支持結構，是第一水平，其作用是垂直支持子宮和上段陰道，維持女性站立位時陰道長度，保持陰道軸處于水平位，位于肛提板之上。術中切斷了子宮主骶韌帶，破壞了陰道上段支持結構，同時損傷部分腹下神經的分支，所以術后不同程度的影響膀胱、腸管和陰道的功能。本研究顯示術后6個月尿失禁發生率增加，但差異無統計學意義(P>0.05)。

苗婭莉等[10]對92例全子宮切除術患者盆底功能進行遠期隨訪，得出結論：全子宮切除術可能對患者遠期盆底功能有一定影響，但是否影響盆底結構尚待研究。經會陰盆底超聲可直觀、動態觀察盆腔各器官位置及運動情況，進而根據盆底結構改變來協助評價盆底功能。通過測量盆腔器官最低點距恥骨聯合的距離，判斷盆腔器官是否脫垂,膀胱尿道后角、尿道旋轉角度及膀胱頸移動度增加的女性更易患壓力性尿失禁[11]。本研究中術后BND、PUA、UR均較術前明顯增加，說明術后早期盆底結構即發生變化，通過盆底康復治療可以得到明顯改善。

本研究中治療組術后6個月POP-Q測量值、尿失禁發生率、盆底肌力測量、性生活質量評分等明顯優于對照組(P<0.05)。與曹麗等[12]進行的168例行腹式非脫垂子宮全切除術患者的觀察結果一致。電刺激誘發肌肉被動運動，達到肌肉鍛煉的目的，同時幫助患者識別需要鍛煉的肌肉及學會正確的主動收縮。生物反饋通過提供反饋信息，指導患者進行正確底訓練的技術，能夠通過即刻的盆底肌肉活動的生物信號反饋來幫助患者掌握訓練方法。生物反饋聯合電刺激治療可以降低壓力性尿失禁發生率，提高盆底肌肉肌力，延緩陰道頂端下移，維持陰道緊縮度。

女性性生活質量的影響因素較多，全子宮切除術后盆底結構改變，同時也會引起患者心理改變，術后出現心理焦慮及抑郁等問題則會進一步影響患者術后性功能；除此之外，全子宮切除術切斷了子宮動靜脈的卵巢支，影響卵巢血運，導致卵巢功能下降，進而影響性欲；手術切除宮頸降低潤滑作用，同時改變陰道結構，使陰道變短，這些可能會引起性生活不適。目前，全子宮切除是否對性功能有影響報道各一，Danesh等[13]通過回顧性分析探討子宮切除在性欲、在性興奮、性高潮、性交困難、性滿意度等方面闡述對性生活影響，大部分的因良性疾病切除子宮的性功能障礙患者得到改善。Roovers等[14]研究顯示切除宮頸也不會使盆底功能惡化，發現全子宮切除術后3年患者的性生活滿意度均得到了改善。Radosa等[15]指出在絕經前子宮良性疾病患者中無論采用腹腔鏡、經腹還是陰式手術其術后6個月隨訪性生活質量評分均較術前明顯改善。本研究術前與術后性生活問卷比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但盆底康復治療后性生活質量有明顯提高。盆底肌肉鍛煉能夠加強女性盆底深層和淺層肌肉的收縮力量，使陰道和肛門周圍的肌肉得到規律的鍛煉，提高女性性交高潮時肌肉收縮的緊縮狀態，提高性生活中性快感。此外，盆底肌肉鍛煉通過收縮與放松盆底肌也可改善盆底血液循環，進而促進細胞的新陳代謝，促進盆底相關損傷組織及神經的恢復，提高女性的性敏感度和性興奮度。

綜上所述，腹腔鏡下非脫垂全子宮全切術對女性盆底功能的近期影響是加重盆底臟器脫垂、降低盆底肌肉肌力，但是對性生活質量無明顯影響。術后早期干預、早期預防、早期盆底肌訓練治療可改善子宮全切除術后女性盆底功能，推薦用于全子宮切除術后常規康復治療。

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8SelcukS,CamC,AsogluMR,etal.Effectofsimpleandradicalhysterectomyonqualityoflife-analysisofallaspectsofpelvicfloordysfunction.EurJObstetGynecolReprodBiol,2016,198:84-88.

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15RadosaJC,Meyberg-SolomayerG,KastlC,etal.Influencesofdifferenthysterectomytechniquesonpatients’postoperativesexualfunctionandqualityoflife.JSexMed， 2014，11:2342-2350.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.018

項目來源：中華預防醫學會科研資金支持項目(編號：20130301)

066000 河北省秦皇島市婦幼保健院婦科

馮艷霞，066000 河北省秦皇島市婦幼保健院婦科；

E-mail:529162998@qq.com

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1002-7386(2017)09-1348-04

2016-10-11)