鼻內窺鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的療效觀察

王會賓 李曉慧 張廷錄 張衛東 孫雪峰

·論著·

鼻內窺鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的療效觀察

王會賓 李曉慧 張廷錄 張衛東 孫雪峰

目的 探討鼻內窺鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的可行性和臨床療效。方法 選取收治的上頜竇良性病變患者60例，其中累及上頜竇的上頜骨囊腫32例，鼻內翻乳頭狀瘤28例。按照手術路徑分為對照組和觀察組，每組30例。對照組采用鼻內鏡下淚前隱窩入路手術，觀察組采用中鼻道聯合淚前隱窩入路手術。觀察2組術中情況(手術時間、術中出血量)、住院時間、術后療效、術后并發癥、復發情況。結果 60例患者均順利清除上頜竇內病變，術后隨訪3～24個月。觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率及復發率均較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組和觀察組術后總有效率分別為73.33%(22/30)、93.33%(28/30)，觀察組總有效率較對照組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 鼻內窺鏡下經淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變能夠徹底清除病變組織，具有創傷小、出血量少、并發癥和復發率低的優點，可作為處理上頜竇良性病變的首選術式。

鼻內窺鏡外科手術；淚前隱窩；上頜竇；良性病變

上頜竇良性病變是耳鼻喉科常見病、多發病，包括細菌性炎癥、累及上頜竇的上頜骨囊腫、內翻性乳頭狀瘤、息肉、真菌病等。上頜竇內腔形態不規則，尤其是下壁和底壁難以充分暴露，術中對病變處理不徹底，這是導致手術療效欠佳、術后易復發的主要原因[1-3]。因此，尋找微創、有效的手術路徑對于治療上頜竇病變具有重要臨床意義。隨著醫療技術日益更新，鼻內窺鏡技術在上頜竇病變治療中越來越受到重視。該術式經開放中鼻道上頜竇口進行開窗，能夠更加充分的暴露患者病變組織，從而徹底清除病變。但是涉及上頜竇前壁、前內下壁及底壁部位的病變，鼻內窺鏡仍存在一定的視野盲區或常規器械無法到達。我院采用鼻內窺鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變，取得滿意療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年8月我院收治的上頜竇良性病變患者60例，其中男35例，女25例；年齡16～68歲，平均年齡(45.98±6.52)歲；病程5個月～9年，平均(3.69±0.60)年。經組織病理學檢查確診有累及上頜竇的上頜骨囊腫32例，鼻內翻乳頭狀瘤28例。按照手術路徑分為對照組和觀察組，每組30例。對照組：男17例，女13例；年齡16～63歲，平均年齡(45.76±6.48)歲；病程5個月～7年，平均(3.62±0.58)年。觀察組：男18例，女12例；年齡17～68歲，平均年齡(46.12±6.59)歲；病程8個月～9年，平均(3.74±0.62)年。2組性別、年齡、病程、病理類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=30

1.2 臨床癥狀 患者主要表現為鼻塞、流濃涕、涕中帶血或反復鼻腔出血、頭痛，病變部位腫脹感，部分患者嗅覺減退。

1.3 診斷和鑒別診斷 所有患者術前均經鼻內窺鏡、鼻竇冠狀位CT掃描或MRI檢查明確病變具體部位、范圍。考慮內翻性乳頭狀瘤者尚需磁共振檢查，并于術前或術中進行病理活檢確診。

1.4 麻醉及手術方式

1.4.1 麻醉:所有患者均行氣管插管全身麻醉，術前禁食水，術中密切監測患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度。

1.4.2 手術方式:對照組經淚前隱窩入路進入上頜竇，不擴大上頜竇自然開口，其他同觀察組。觀察組在30°鼻內窺鏡下經淚前隱窩入路，擴大上頜竇自然口，于鼻腔外側壁自上而下作一弧形切口，范圍由鼻甲前緣與鼻內孔之間切開鼻腔黏膜直至鼻底，再從鼻腔外側壁黏膜進行鈍性剝離，暴露下鼻甲骨附著于鼻腔外側壁部位，靠近自然口分離下鼻甲根部上面及下面的黏膜，直至鼻淚管開口附著部位，尋找骨性鼻淚管的下端。剪斷或內移下鼻甲與鼻腔外側壁，以此部位作為標志采用電鉆、骨鑿或進行高速切割剪除下鼻甲頭端骨質至上頜竇頂壁達眶底水平。根據病變范圍充分暴露上頜竇前、下、外側、頂壁及淚前隱窩，以便最大限度清除病灶。清除病變后0.9%氯化鈉溶液沖洗鼻腔，復位、對位縫合功能組織，行下鼻道開窗，便于術后引流，膨脹海綿填塞鼻腔。術后給予抗生素、粘液促排劑治療。

1.5 觀察指標 記錄2組術中情況(手術時間、術中出血量)、住院時間、術后療效、術后并發癥、復發情況。

1.6 療效判斷標準 根據患者臨床癥狀、鼻內窺鏡檢查及鼻竇冠狀位或水平位CT掃描結果評估療效。治愈：患者臨床癥狀消失，鼻內窺鏡下無膿性分泌物，竇口開放狀態良好，竇腔黏膜上皮化；好轉：患者臨床癥狀顯著改善，鼻內窺鏡下僅有較少膿性分泌物，竇腔黏膜部分水腫并生成肉芽組織；無效：患者臨床癥狀無明顯改善，鼻內窺鏡下仍可見較多膿性分泌物，竇口狹窄，竇腔黏膜水腫形成息肉；復發：患者臨床癥狀仍存在，鼻內窺鏡下仍可見較多膿性分泌物，術腔出現新生物，竇口狹窄甚至閉鎖[4-6]。

2 結果

2.1 2組手術時間、術中出血量比較 60例患者均順利完成手術。與對照組比較，觀察組手術時間顯著縮短，術中出血量顯著減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間、術中出血量比較 ±s

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2 2組患者住院時間比較 與對照組比較， ，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

組別上頜骨囊腫鼻內翻乳頭狀瘤對照組7．40±1．027．89±1．12觀察組4．43±0．56?5．08±0．67?

注：與對照組比較,*P<0.05

2.3 2組患者療效比較 對照組治療總有效率為73.3%，觀察組治療總有效率為93.3%，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者療效比較 n=30，例(%)

注：與對照組比較,*P<0.05

2.4 2組術后并發癥比較 術后隨訪3～24個月，根據患者臨床癥狀、鼻內窺鏡檢查及鼻竇冠狀位或水平位CT掃描結果評估術后愈合情況。結果顯示上頜骨囊腫患者中，對照組出現鼻淚管損傷4例，面部腫脹1例，總并發癥發生率為29.4%(5/17)；觀察組出現面部腫脹1例，總并發癥發生率為6.7%(1/15)。鼻內翻乳頭狀瘤患者中，對照組出現鼻淚管損傷4例，面部腫脹2例，總并發癥發生率為46.2%(6/13)；觀察組出現鼻淚管損傷1例，總并發癥發生率為6.7%(1/15)。與對照組比較，上頜骨囊腫患者和鼻內翻乳頭狀瘤患者中觀察組術后并發率均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5、6。

表5 2組上頜骨囊腫患者術后并發癥比較 例(%)

注：與對照組比較,*P<0.05

表6 2組鼻內翻乳頭狀瘤患者術后并發癥比較 例(%)

注：與對照組比較,*P<0.05

2.5 2組復發率比較 上頜骨囊腫患者中，對照組10例復發，復發率為33.3%(10/30)；觀察組1例復發，復發率為3.3%(1/30)。鼻內翻乳頭狀瘤患者中，對照組12例復發，復發率為40.0%(12/30)；觀察組2例復發，復發率為6.7%(2/30)。與對照組比較，上頜骨囊腫患者和鼻內翻乳頭狀瘤患者中觀察組術后復發率均顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組復發率比較 n=30,例(%)

注：與對照組比較,*P<0.05

3 討論

上頜竇包括前壁、上壁、內側壁、底壁、后外側壁及淚前隱窩、齒槽隱窩及顴隱窩[7]。上頜竇良性病變種類多樣，包括細菌性炎癥、囊腫、內翻性乳頭狀瘤、息肉、真菌病等。由于上頜竇解剖結構復雜，病變發生后手術難以徹底清除[8]。Caldwell-luc術式是治療上頜竇病變的經典術式，盡管該術式能夠較徹底清除病灶，但其具有創傷范圍大、術后易出現面部腫脹、唇面部麻木等并發癥，且術后患者恢復延遲[9]。此外，位于上頜竇前壁、靠前內側部位、淚前隱窩及齒槽隱窩的病變組織，手術視野暴露不理想，即使配合使用角度器械也難以處理[10]。隨著內鏡技術的發展，鼻內窺鏡逐漸取代Caldwell-luc術式應用于治療上頜竇疾病。李郁明等[11]首次采用鼻內鏡下經鼻腔外側壁入路治療上頜竇疾病，取得了較好的臨床療效，且安全性高，其中鼻內窺鏡下經淚前隱窩入路即屬于該方法。該術式的優勢是能夠完全暴露整個上頜竇腔，包括采用其他術式和入路不容易觀察到的淚前隱窩、齒槽隱窩，盡可能消除了視野死角存在。同時，該術式不損傷下鼻甲以及鼻淚管，保證了鼻腔和淚道的生理結構和功能，避免了術后損傷鼻淚管及破壞鼻腔內正常結構。

本研究選取上頜竇良性病變患者60例，其中累及上頜竇的上頜骨囊腫32例，鼻內翻乳頭狀瘤28例。對照組采用鼻內鏡下淚前隱窩入路清除病變組織，觀察組采用中鼻道聯合淚前隱窩入路清除病變組織，術后隨訪對患者進行3～24個月的隨訪，觀察并記錄2組手術時間、術中出血量、住院時間、術后療效、術后并發癥、復發情況。結果表明，60例患者均順利清除上頜竇內病變，且觀察組手術時間、術中出血量、住院時間、術后并發癥發生率及復發率均較對照組明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。對照組和觀察組術后總有效率分別為73.3%(22/30)、93.3%(28/30)，觀察組總有效率較對照組明顯升高，差異有統計學意義(P<0.05)。本研究結果與文獻[12-14]研究一致。

綜上所述，與傳統鼻側切開、上頜竇根治術進路等術式相比，鼻內窺鏡經淚前隱窩入路治療上頜竇病變療效確切，特別是對于上頜竇內隱蔽病變及手術器械難以接觸的病變，能夠充分暴露手術視野，保證病灶徹底清除，還具有損傷小、出血少、術后并發癥及復發率低，患者恢復快等優勢，臨床應用價值較高。

1 曾楠，楊燦林，張艷，等．鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變的效果分析．中國臨床研究，2014，27：335-336．

2 劉澍，薛少飛，趙玉琴，等．鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變．中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2012，18：370-373．

3 王健．淚前隱窩徑路在鼻內鏡手術中的應用觀察．南通大學學報(醫學版)，2014，34：527-528.

4 劉英，顏永毅，季青，等．鼻內鏡下淚前隱窩入路清除上頜竇內病變的觀察.中國內鏡雜志，2016，22：176-177．

5 郭軍．鼻內鏡中鼻道上頜竇竇口開放手術兩種入路方式治療真菌球型上頜竇炎的比較.實用醫院臨床雜志，2015，4：63-66．

6 冀永進，薛金梅，關芳靈，等．鼻內鏡下鼻腔外側壁切開在上頜竇病變中的應用.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，29：1009-1011．

7 任小東，蔣曉平，陳天賓，等．鼻內鏡下中鼻道聯合淚前隱窩入路治療復雜上頜竇良性病變．中國基層醫藥，2015，22：215-216．

8 王曉曄，尤建強，李海峰，等．經鼻內鏡淚前隱喔徑路治療上頜竇病變．山東大學耳鼻喉眼學報，2014，28：34-36．

9 王廣科，史凌改，馬崧，等．鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療復發性上頜竇內翻性乳頭狀瘤療效觀察．中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2012，19：225-227．

10 吳家森，殷海，何引，等．鼻內鏡下淚前隱窩入路治療上頜竇良性病變的臨床研究.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2016，30：902-906．

11 李郁明，李湘．鼻內鏡下經淚前隱窩入路手術治療上頜竇良性病變58例報告．中國實用醫藥，2014，9：88-89.

12 史鵬帥．鼻內鏡下中鼻道合并淚前隱窩入路復雜上頜竇病變清除術．系統醫學，2016，1：17-19．

13 孫煥吉，盧永田，羅興谷．鼻內鏡下多種入路手術治療上頜竇病變．山東醫藥，2014，54：74-76．

14 周汝環，曹峰，李坤軍，等．淚前隱窩入路上頜竇良性病變切除36例體會．安徽醫學，2013，34：903-905．

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.024

075100 河北省張家口市，河北北方學院附屬第二醫院耳鼻咽喉頭頸外科

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1002-7386(2017)09-1368-03

2016-10-28)