多個濃度梯度的鹽酸羅哌卡因用于分娩過程的臨床效果對比研究

張士民 覃靜 吳華彬 熊璐 徐文慶 夏向鋒 沈偉 朱軍

·論著·

多個濃度梯度的鹽酸羅哌卡因用于分娩過程的臨床效果對比研究

張士民 覃靜 吳華彬 熊璐 徐文慶 夏向鋒 沈偉 朱軍

目的 研究多個濃度的鹽酸羅哌卡因注射液(商品名耐樂品)對于剖宮產分娩過程的鎮痛效果，為臨床鎮痛提供更多的依據。方法 對入院治療的102例剖宮產產婦進行研究，所有患者均采用腰硬聯合麻醉，102例產婦隨機分為2組，對照組采用0.5%耐樂品，治療組采用同等體積0.75%的耐樂品，比較2組患者運動及感覺阻滯情況、2組患者不同時間點的鎮靜水平(Ramsay評分)、2組患者的疼痛水平(VAS評分)、2組剖宮產新生兒Apgar評分及2組產婦的不良反應。結果 治療組患者感覺及運動阻滯起效時間明顯快于對照組，且感覺及運動恢復時間長，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組患者Ramsay評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；治療組患者VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；2組患兒Apgar評分基本相當，差異無統計學意義(P>0.05)；2組患者的不良反應以寒顫、惡心嘔吐、低血壓、呼吸困難和心動過緩發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論 與低劑量鹽酸羅哌卡因比較，采用高濃度的鹽酸羅哌卡因可以快速的起到阻滯感覺及運動的效果，持續時間更長，對患者的鎮靜效果和鎮痛效果更好，且沒有增加患者的不良反應，對新生兒沒有影響，值得在腰硬聯合阻滯中推廣應用。

羅哌卡因；鎮痛；腰硬聯合阻滯；麻醉

隨著產婦高齡化趨勢以及剖宮產率的不斷提高，剖宮產鎮痛已經成為典型的婦科手術鎮痛問題，在世界疼痛醫學大會中，明確將分娩疼痛列在體溫、血壓、脈搏和呼吸四項指征后的第五條指征[1]。疼痛嚴重時，可以導致產婦情緒緊張，進而引發胎兒的呼吸窘迫，對產婦及胎兒造成傷害，因此鎮痛顯得尤為重要。考慮到剖宮產手術時間的特點，腰硬聯合麻醉成為重要的鎮靜手段[2]。鹽酸羅哌卡因(商品名耐樂品，AstraZenecaAB生產)是一種長效的酰胺類局麻藥物，具有明顯的低毒性和感覺-運動分離的特點，臨床應用前景廣闊，但不同濃度的耐樂品對產婦的鎮痛效果有較大的影響，因此，考察合適的耐樂品治療濃度，具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年9月至2015年9月我院入院治療的102例剖宮產產婦，均為單胎，足月妊娠。排除胎盤功能障礙、羊水量異常、高血壓史和藥物過敏史的患者。年齡25～37歲，平均年齡(29.6±5.5)歲；妊娠時間37～42周，平均孕周(39.6±1.1)周；ASA分級均在Ⅰ～Ⅱ級，上述患者身體健康，無硬膜外麻醉史，術前無長期服用鎮痛藥物史。102例患者隨機分為2組，每組51例。觀察組：年齡25～37歲，平均年齡(29.4±6.5)歲；妊娠時間38～42周，平均孕周(38.9±1.4)周。對照組：年齡25～36歲，平均年齡(28.9±5.2)歲；妊娠時間39～42周，平均孕周(39.9±1.6)周。2組患者年齡、孕周等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法[3,4]所有產婦麻醉前建立靜脈通道，選取L2～3間隙，采用筆尖式脊麻硬膜外聯合穿刺針進行穿刺，對照組患者在穿刺成功后勻速注入0.5%的耐樂品2 ml，治療組患者則注入0.75%的耐樂品 2 ml，置入硬膜外導管，通過體表針刺，測定感覺阻滯平面，若麻醉平面過低，應及時補充同濃度的耐樂品(3～10 ml)。

1.3 效果判定標準 采用鎮靜(Ramsay評分)評定2組鎮靜方案的鎮靜效果[5]，分為1～6分，1分：患者煩躁不安，不能處于安靜的狀態；2分：患者可以處于安靜的狀態，并且能夠配合醫務人員治療；3分：患者有嗜睡的傾向，但可以配合醫務人員安排；4分：患者處于睡眠狀態；5分：患者對醫護人員的呼叫有反饋，但較遲緩；6分：患者處于深度睡眠，對外界刺激無反應。采用Apgar評分評估2組新生兒狀態，同時采用視覺模擬評分(VAS)評估鎮痛效果，評分為0～10分，0分無痛，10分最痛。

2 結果

2.1 2組患者運動及阻滯情況比較 治療組患者的感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間均明顯低于對照組，且治療組患者感覺恢復時間和運動恢復時間均明顯長于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者運動及阻滯情況比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組患者不同時間點鎮靜水平(Ramsay評分)比較 2組患者手術前Ramsay評分差異無統計學意義(P>0.05)，但治療組患者手術開始、術后30min以及手術結束時間點Ramsay評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間點Ramsay評分比較 n=51,分，

注：與對照組比較，*P<0.05

2.3 2組患者VAS評分比較 2組患者VAS評分比較，治療組患者在術后2h、6h、12h和24h的VAS評分，治療組評分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者VAS評分比較 n=51,分，

注：與對照組比較，*P<0.05

2.4 2組患者不良反應比較 2組患者不良反應發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應發生情況比較 n=51,例(%)

2.5 2組患者分娩鎮痛對新生兒Apgar評分的影響 治療組患兒1minApgar評分和5minApgar評分，與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組鎮痛方案對新生兒apgar的影響 n=51,分，

3 討論

手術后疼痛是人體在收到手術傷害過程中產生的一種應激反應，疼痛給患者帶來巨大的心理壓力和負擔，進而產生焦慮、不安甚至血壓升高、心悸氣促等癥狀，導致患者術后不敢行動、用力呼吸、自主翻身等，嚴重影響自理能力，并且延緩了胃腸道功能的恢復，拖延進食時間，最終影響創傷的恢復。另有報道，疼痛會興奮患者的交感神經，導致心跳加快，血壓升高，最終增加患者的心臟負擔，給患者造成重大的傷害[6]。

我國剖宮產的比例越來越高，臨床對于剖宮產鎮靜的要求也越來越強烈，并且隨著科技的進步，以及醫學、材料學的發展，使得以前很多難以實現的手術方式都可以開展，就這要求麻醉工作也要隨之配套發展[7]。鎮痛對于婦科手術患者，特別是剖宮產患者具有重要的臨床意義，除了保證患者獲得良好的鎮痛、鎮靜效果外，還需要考慮產婦心理、神經系統以及心血管系統的影響，后者直接影響了新生兒的狀態。

腰硬聯合麻醉具有起效迅速、阻滯效果好的特點，其少量用藥就可以產生持續的鎮痛效果，且產婦處于完全的清醒狀態，因此分娩過程中患者可以保持正常的肺通氣情況以及生理環境，有效的降低氧氣消耗，避免酸中毒，因此有利于胎兒的生產及產婦自我康復[8]。并且該麻醉方式有利于維持腰麻作用，在腰麻作用減弱時，可以行硬膜外注藥以維持最低的有效濃度。總之，在剖宮產麻醉方法中，腰硬聯合麻醉具有起效迅速、阻滯效果好的特點，還可以通過外置管提供長久的手術麻醉和術后麻醉，具有明顯的優勢和特點[9]。

羅哌卡因是一種長效酰胺類局麻藥物，其化學結構與臨床常用藥物布比卡因相似，但布比卡因具有一定的中樞系統毒性和心臟毒性，羅哌卡因沒有這些問題，且羅哌卡因作用持久，麻醉效果更好，具有高度的運動-感覺分離阻滯的特點，因此已經廣泛的用于神經阻滯、術后鎮痛以及椎管內麻醉等臨床麻醉。有文獻報道，隨著給藥劑量的升高，羅哌卡因的鎮靜效果與其產生的不良反應并非線性增長[10-14]，這就需要對羅哌卡因的臨床使用劑量進行摸索與研究，以找到最佳的劑量選擇標準。

寒顫是圍手術期常見的麻醉并發癥，出現寒顫的患者會不自覺的出現肌肉收縮，導致低氧血癥，加重心臟及肺的負擔，影響心電、血壓的監護，直接影響患者術中安全性[15]。寒顫是患者身體對溫度下降后(達到寒顫閾值)的一種體溫調節反應，采用硬膜外麻醉剖宮產產婦都會發生不同程度的寒顫現象，可能的機制為：患者交感神經被阻滯后，血管擴張，導致機體散熱量增加，體溫自然下降；阻滯區冷暖傳入神經被切斷，局部溫度升高后給體溫調節系統造成錯覺，中央室下調溫度，引起寒顫。在手術過程后，要檢測產婦的體溫，每30分鐘測定一次，并加強保暖[16]。

本研究中，我們重點考察了不同濃度的耐樂品對腰硬聯合阻滯剖宮產手術患者鎮靜效果的影響，為臨床婦科手術麻醉中耐樂品的劑量選擇提供依據。我們對102例剖宮產產婦進行了研究，所有患者均采用腰硬聯合麻醉，對照組采用0.5%耐樂品，治療組采用同等體積0.75%的耐樂品，研究結果表明，高劑量組患者感覺及運動阻滯起效時間明顯快于對照組，且感覺及運動恢復時間長，VAS評分明顯低于對照組，說明高劑量組鎮靜效果良好，并且2組患兒Apgar評分基本相當，2組產婦的不良反應發生率基本相當，高劑量耐樂品在提高鎮靜效果的同時，對產婦和新生兒無額外影響。

綜上所述，采用高濃度的耐樂品可以快速的起到阻滯感覺及運動的效果，持續時間更長，對患者的鎮靜效果和鎮痛效果更好，且沒有增加患者不良反應，對新生兒無顯著的影響，值得在腰硬聯合阻滯中推廣應用。

1 周金彩,吳春秀,張樂,等.小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼不同麻醉方式用于無痛分娩的臨床鎮痛效果比較.臨床合理用藥雜志,2016,9:97-98.

2 周金彩,吳春秀,張樂,等.小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于無痛分娩對母嬰結局的影響.臨床合理用藥雜志,2016,9:43-45.

3 周金彩,吳春秀,張樂,等.小劑量羅哌卡因復合舒芬太尼腰硬聯合麻醉用于無痛分娩的效果觀察.臨床合理用藥雜志,2016,9:74-75.

4 張菁,徐曉義,褚國強.左旋布比卡因或羅哌卡因復合舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮痛的效果.江蘇醫藥,2016,31:1444-1446.

5 王雪霞,周新榮.芬太尼復合羅哌卡因硬膜外自控鎮痛在分娩鎮痛中的應用研究.世界最新醫學信息文摘,2016,22:87-88.

6 沈婷,鄭靜.序貫法測定羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛的最小有效濃度.上海交通大學學報(醫學版),2016,18:252-255.

7 劉國華,韋天全.舒芬太尼復合不同劑量羅哌卡因蛛網膜下腔阻滯在產程潛伏期分娩鎮痛中的應用.中國婦幼保健,2016,33:2068-2070.

8 李小婭.羅哌卡因復合芬太尼連續硬膜外阻滯自控麻醉在無痛分娩中的應用研究.世界最新醫學信息文摘,2016,22:43.

9 李冰,陳緒軍,郭艷,等.不同濃度羅哌卡因復合舒芬太尼在硬膜外階梯式分娩鎮痛中的應用.臨床麻醉學雜志,2016,17:361-365.

10 趙欽征,李凌潔,顧雪靜.不同劑量芬太尼復合羅哌卡因用于腰硬聯合麻醉分娩鎮痛的臨床觀察.河北醫藥,2015,37:1502-1505.

11 孔憲香,劉建英.羅哌卡因復合曲馬多或芬太尼硬膜阻滯用于分娩鎮痛的臨床效果觀察.臨床合理用藥雜志,2016,9:123-124.

12 劉濤,朱鳳琴,豐浩榮,等.超聲引導相同低劑量不同濃度羅哌卡因用于臂叢神經阻滯的臨床觀察.解放軍醫藥,2016,28:94-97.

13 盧靜,蔡兵,蘭志勛,等.地塞米松聯合羅哌卡因7AP阻滯用于子宮切除術后鎮痛.西南國防醫藥,2016,26:38-40.

14 陸冬梅.羅哌卡因復合蘇太尼用于初產婦無痛分娩對母嬰的影響.河北醫藥,2015,37:2968-2970.

15 黃保華,孟遠光,吳安石.兩種不同濃度舒芬太尼配伍羅哌卡因用于硬膜外分娩鎮痛的效果比較.北京醫學,2016,48:551-554.

16 程雯.羅哌卡因復合瑞芬太尼硬膜外麻醉對產婦分娩的影響.海南醫學院學報,2016,27:771-773.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.032

201505 上海市，江蘇大學亭林教學醫院麻醉科

覃靜，201505 上海市，江蘇大學亭林教學醫院麻醉科；

E-mail:zsm197919@163.com

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1002-7386(2017)09-1390-03

2016-12-11)