子宮壓縮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果評價

周桂云 申薇

·論著·

子宮壓縮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果評價

周桂云 申薇

目的 評價子宮壓縮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床效果。方法 選取收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血患者80例，隨機分為對照組和試驗組，每組40例，2組患者實行按摩子宮、應用促宮縮藥物等常規(guī)處理，效果不明顯后，對照組采用宮腔填塞法及子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)治療，試驗組采用子宮壓縮縫合術(shù)治療，比較2組患者的手術(shù)時間、出血量(術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h)及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 試驗組患者手術(shù)時間、出血量(術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h)及并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)中應用子宮壓縮縫合術(shù)治療因?qū)m縮乏力導致的產(chǎn)后出血，止血迅速，術(shù)后感染幾率低，并發(fā)癥少，安全宜行，并能降低子宮切除幾率，保留生育功能，具有重要的臨床價值。

子宮壓縮縫合術(shù)；宮縮乏力；剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血；治療結(jié)果

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PHH)是指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過500 ml,剖宮產(chǎn)時超過1 000 ml，是分娩期嚴重并發(fā)癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因的首位[1]，嚴重威脅產(chǎn)婦生命健康。其中剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血率約為19.8%[2]，近年來，我國剖宮產(chǎn)率顯著升高，剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血也隨之增加。如不能及時診斷和處理，可導致嚴重的并發(fā)癥，包括：失血性貧血、垂體梗死、輸血及其并發(fā)癥，出血繼發(fā)的失血性休克可導致低血壓、稀釋性凝血異常、急性腎小管壞死、昏迷甚至死亡[3]。及時有效的處理產(chǎn)后出血，對降低產(chǎn)婦病死率意義重大。本研究通過將子宮壓縮縫合術(shù)和臨床促進子宮收縮常規(guī)方法比較，評價子宮壓縮縫合術(shù)治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取河北省優(yōu)撫醫(yī)院和河北醫(yī)科大學第四醫(yī)學婦產(chǎn)科2011年3月至2015年3月收治的剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血80例，患者隨機分為對照組和試驗組，每組40例。對照組：年齡23～39歲，平均年齡(28.6±4.4)歲；孕周35～42周，平均孕周(39.2±4.7)周；經(jīng)產(chǎn)婦19例，初產(chǎn)婦21例。試驗組：年齡21～40歲，平均年齡(29.1±4.6)歲；孕周36～42周，平均孕周(39.0±4.5)周；經(jīng)產(chǎn)婦22例，初產(chǎn)婦18例。剖宮產(chǎn)指征分別為重度子癇前期，巨大胎兒，臀位，雙胎，胎兒窘迫，瘢痕子宮，前置胎盤，胎盤早剝，頭位難產(chǎn)。所有病例為腰硬聯(lián)合麻醉，采用子宮下段橫切口，采用容積法及稱重法判斷出血量。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 診斷:手術(shù)過程中，胎兒、胎盤取出后子宮收縮乏力，質(zhì)軟呈囊袋狀，子宮表面暗紅色，排除凝血功能異常、嚴重的產(chǎn)道裂傷所致的產(chǎn)后出血、以及其他內(nèi)外科合并癥、血液系統(tǒng)疾病，出血量>500 ml，經(jīng)按摩子宮、促宮縮藥物應用、靜脈注射止血藥物、出血部位“8”字縫扎后觀察5～8 min無效，仍有活動性出血者，即對照組實行宮腔填塞法及子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)，試驗組行子宮壓縮縫合術(shù)。

1.2.2 對照組：宮腔填塞法及子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)手術(shù)方法:用卵圓鉗將特制的寬6～8 cm、長1.5～2 m、4～6層不脫脂碘伏無菌棉紗布一端自宮底由內(nèi)向外有序的填緊宮腔， 另一端從陰道的上端開始自下而上進行填塞， 最后在切口位置匯合， 填塞過程中需要保證紗布在子宮均勻填滿， 將多余的紗布切掉，壓迫止血，然后常規(guī)縫合子宮切口，縫合時注意防止將紗條縫合到切口上。如效果不好，仍有出血，要迅速結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支。術(shù)后24 h取出紗條，取出前使用宮縮劑，并做好急診手術(shù)及輸血輸液的準備，同時給予頭孢二代抗生素預防感染及縮宮素治療72 h。

1.2.3 試驗組：子宮壓縮縫合術(shù)手術(shù)方法:術(shù)者將子宮經(jīng)腹壁切口提出，雙手托住并擠壓子宮體，觀察出血情況，判斷縫合成功幾率，確保加壓后出血減少或停止，成功可能性大，即可實施子宮壓縮縫合術(shù)。用1號可吸收線，在子宮下段切口距左側(cè)3 cm，切口下緣3 cm 處進針，貫穿子宮全層，對應上緣切口3 cm處出針，縫線拉到宮底距左側(cè)宮角3 cm處褥式縫合1針，不穿過蛻膜層。出針后縫線繞過宮底到子宮后壁相當于子宮下段前壁切口水平處垂直進針入宮腔，經(jīng)宮腔于子宮后壁對應右側(cè)水平方向出針，縫線向上至宮底距右宮角3 cm位置褥式縫合一針，不穿過蛻膜層，出針后折向子宮右前壁切口上緣3 cm對應左側(cè)同一水平處進針，于對應切口下緣3 cm處出針，助手雙手擠壓宮體的同時，緩慢漸進將縫線兩端拉緊并打結(jié)，檢查出血停止，隨后常規(guī)縫合子宮切口并將子宮放回腹腔，觀察10～15 min，子宮收縮良好，表面色澤紅潤，無活動性出血，陰道無明顯流血，即可關(guān)腹。

1.3 觀察指標 觀察2組手術(shù)時間、出血量(術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h)、止血效果、并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 2組產(chǎn)婦手術(shù)時間、出血量比較 試驗組手術(shù)時間、出血量(術(shù)中、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h)均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組產(chǎn)婦手術(shù)時間、出血量比較 ±s

注：與對照組比較，*P<0.05

2.2 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對照組有2例因術(shù)中止血無效，出現(xiàn)DIC，實行全子宮切除術(shù)，6例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，抗感染治療后痊愈，12例術(shù)后腹痛明顯，并發(fā)癥發(fā)生率為50.0%。試驗組無病例因血液循環(huán)不良或再出血而二次手術(shù)，2例縫合完成后仍有少量活動性出血，持續(xù)20～30min后停止，其余38例縫合完成即迅速止血，止血效果顯著，術(shù)后1例發(fā)熱，抗感染治療后痊愈，4例術(shù)后腹痛明顯，并發(fā)癥發(fā)生率為12.5%。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組患者的腹部切口均甲級愈合，隨訪子宮復舊良好，惡露正常排出，產(chǎn)褥期無并發(fā)癥發(fā)生，無晚期產(chǎn)后出血， 6周后B超復查子宮附件未發(fā)現(xiàn)異常，月經(jīng)恢復情況均正常。見表2。

表2 2組產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生情況比較 n=40，例(%)

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

產(chǎn)后出血居我國產(chǎn)婦死亡原因首位，發(fā)生率占分娩總數(shù)的2%～3%[3]，由于估計失血量偏少，實際發(fā)生率更高。宮縮乏力是產(chǎn)后出血最常見原因，占原發(fā)性產(chǎn)后出血的75%～90%[3]，子宮壓縮縫合術(shù)適用于剖宮產(chǎn)子宮收縮乏力引起的產(chǎn)后出血。術(shù)中宮縮乏力導致產(chǎn)后出血予按摩子宮、促宮縮藥物使用、宮腔紗布填塞、盆腔血管結(jié)扎無效則行子宮切除術(shù)，患者因此喪失生育能力，生活質(zhì)量受到影響。宮腔填塞紗條操作簡單，但感染、隱匿性出血及再次出血的風險較高，子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)對技術(shù)要求較高，如不熟練易損傷輸尿管，不適合基層醫(yī)院。子宮壓縮縫合術(shù)，亦稱B-Lynch子宮縫合術(shù)[4]。特別適用于剖宮產(chǎn)術(shù)過程當中，經(jīng)常規(guī)處理無效的宮縮乏力性產(chǎn)后出血。可避免切除子宮，保留生育功能，不需要使用特殊的設(shè)備、技術(shù)。手術(shù)操作既簡單經(jīng)濟又安全有效。

術(shù)中需要注意的是，原B-Lynch外科縫線的方式，直接跨過兩側(cè)的宮角，調(diào)整為距左右宮角3cm處各褥式縫合1針，可避免縫線滑脫影響止血效果，或脫落的縫線造成的盆腔臟器嵌頓現(xiàn)象[5]。縫合時，助手雙手壓迫子宮，以確保子宮前、后壁加壓的力度。打結(jié)時松緊適宜，既確保止血又不會影響血供導致子宮切口愈合不良，縫合后必須觀察10～15min，必要時延長觀察時間，子宮收縮良好，色澤紅潤，無出血，尿量及生命體征正常才能關(guān)腹。

剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的發(fā)生率顯著高于陰道分娩[6]，對有高危因素和潛在產(chǎn)后出血危險的患者及時采取有效措施是治療的關(guān)鍵[7]。剖宮產(chǎn)術(shù)中如子宮收縮乏力出血，經(jīng)常規(guī)治療效果不理想時，可選擇子宮壓縮縫合術(shù)。此術(shù)式能迅速控制術(shù)中子宮收縮乏力導致的出血，且降低了患者子宮切除的概率，保留了生育能力，具有操作簡便、手術(shù)時間短、止血效果明顯、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，避免了失血性休克、DIC的發(fā)生，我們的體會是應用越早，止血效果越好。該方法是治療剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血有效的手術(shù)方式，具有重要的臨床價值。

1 謝幸,茍文麗主編.婦產(chǎn)科學.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.211.

2 潘衛(wèi)平.B-Lynch縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的臨床療效觀察.中國婦幼保健,2009,24:1708-1709.

3 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.149.

4 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學.臨床版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010.456-460.

5 肖雪娟.子宮背帶式縫合術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)中出血的應用分析.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25：80-81.

6 陳芳榮.背帶應用與產(chǎn)后出血34例療效分析.海南醫(yī)學,2011,22:86-87.

7 莫應萍 李善鳳.卡前列素氨丁三醇與改良B-Lynch縫合在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應用.山西醫(yī)藥雜志，2014,43:2077-2078.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.09.037

050051 石家莊市，河北省優(yōu)撫醫(yī)院(周桂云)；河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院(申薇)

R 442.7

A

1002-7386(2017)09-1403-02

2016-11-12)