慢性腎衰竭合并急性心肌梗死患者臨床特點和住院期轉歸的相關因素

程歡+陳星華+付豆+丁國華

[摘要] 目的 探討慢性腎衰竭合并急性心肌梗死（AMI）患者的臨床特征和住院轉歸及其相關因素。 方法 回顧性分析2013年5月～2016年5月武漢大學人民醫院腎內科慢性腎衰竭合并AMI 108例患者臨床資料，按住院期轉歸分為不良轉歸組和對照組，對兩組患者的臨床特征進行比較。 結果 108例患者住院期不良轉歸發生率為33.3%。AMI確診2 d內不良轉歸發生率為20.3%，其中院內發病患者不良轉歸發生率高于院外發病患者（P < 0.05）。兩組臨床資料單因素分析：不良轉歸組女性、慢性腎臟病（CKD）5期、院內發病、透析齡>1年、合并消化道出血、白細胞計數（WBC）、中性粒細胞計數（NEU）水平高于對照組，血紅蛋白（Hb）水平低于對照組（P < 0.05）。多因素Logistic回歸分析：年齡、透析齡>1年、合并消化道出血是慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉歸的獨立危險因素（P < 0.05）。 結論 慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉歸事件發生率高，高齡、透析齡>1年、合并消化道出血提示預后不好。

[關鍵詞] 慢性腎衰竭；急性心肌梗死；轉歸

[中圖分類號] R692.502 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（c）-0066-04

Clinical characteristics and related factors of hospitalization outcomes in patients with chronic renal failure associated with acute myocardial infarction

CHENG Huan CHEN Xinghua FU Dou DING Guohua▲

Department of Nephrology， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province ，Wuhan 430060， China

[Abstract] Objective To investigate clinical characteristics and relevant factors of hospitalization outcomes in patients with chronic renal failure associated with acute myocardial infarction （AMI）. Methods The clinical data of 108 patients with chronic renal failure associated with AMI in Department of Nephrology， Renmin Hospital of Wuhan University were analyzed retrospectively from May 2013 to May 2016. According to hospitalization outcomes， the patients were divided into two groups： adverse outcomes group and control group. Clinical characteristics were compared between the two groups. Results The incidence of adverse outcomes of 108 patients was 33.3%. The incidence of adverse outcomes was 20.3% within 2 days after AMI diagnosis， and the incidence in patients with nosocomial onset was higher than that in patients with extramural onset （P < 0.05）. Univariate analysis showed that adverse outcomes group had higher rates or levels of female， stage 5 CKD， nosocomial onset， dialysis age greater than 1 year， gastrointestinal hemorrhage， white blood cell count， neutrophil count， and lower level of hemoglobin than those of the control group （P < 0.05）. Multivariate Logistic regression analysis showed that the independent risk factors of adverse outcomes in patients with chronic renal failure associated with AMI were age， dialysis age greater than 1 year， gastrointestinal hemorrhage （P < 0.05）. Conclusion Patients with chronic renal failure associated with AMI have high incidence of adverse outcomes. Age， dialysis age greater than 1 year， combined with gastrointestinal hemorrhage prompt a poor prognosis.

[Key words] Chronic renal failure； Acute myocardial infarction； Outcomes

慢性腎衰竭患者常伴有高血壓、糖尿病、貧血、鈣磷代謝紊亂、血管內皮功能紊亂、代謝性酸中毒、尿毒癥毒素損害心肌等，導致心臟結構及功能異常，心血管系統疾病是終末期腎臟?。‥SRD）患者主要死因[1]。慢性腎衰竭合并急性心肌梗死（AMI）患者往往預后不良，對于該類患者的臨床特征及住院轉歸的影響因素目前少有報道。本研究旨在明確慢性腎衰竭合并AMI患者的臨床特點，探討其住院轉歸的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性搜集武漢大學人民醫院腎內科2013年5月～2016年5月108例慢性腎衰竭合并AMI住院患者的臨床資料。分組情況：不良轉歸組36例，為住院期死亡和病情惡化自動出院患者；對照組72例，為AMI病情恢復或好轉，遵醫囑出院患者。

1.2 定義

慢性腎臟?。–KD）：腎臟損傷指標（如蛋白尿、血尿或腎結構異常）或腎小球濾過率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2），任一指標異常>3個月；同時根據GFR將CKD分成5期[2]。

慢性腎衰竭：CKD引起的GFR下降及與此相關的臨床綜合征，是CKD中GFR下降至失代償期的群體，主要為CKD4～5期。

AMI：根據中華醫學會心血管病學分會等[3]制訂的《急性心肌梗死診斷和治療指南》定義。至少具備下列3條標準中的2條：①缺血性胸痛臨床病史；②心電圖動態演變；③心肌壞死血清心肌標志物濃度的動態改變。

院外發病：院外出現AMI相關癥狀，入院后即刻完善相關檢查，確診為AMI。

院內發?。鹤≡浩诔霈FAMI相關癥狀，并確診為AMI。

1.3 觀察指標

一般資料：年齡、性別、原發病（糖尿病、高血壓、腎小球腎炎、其他）、CKD分期、院內外發病情況、透析齡（未透析、入院后插管透析、≤1年、>1年）、合并癥（感染、消化道出血）、臨床表現。

實驗室檢查：白細胞計數（WBC）、中性粒細胞（NEU）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（ALB）、血肌酐（Cr）、血尿素氮（Urea）、血尿酸（UA）、血清鈣離子（Ca）、磷離子（P）、鉀離子（K）、D-二聚體（D-Dimer）、超敏肌鈣蛋白I（ultra-TnI）峰值。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic回歸分析方法。以P < 0.05為差異有統計學意義，另外，行×列卡方檢驗兩兩比較P值采用Bonferroni校正方法。

2 結果

2.1 一般情況

患者平均年齡為（68.85±11.32）歲，不良轉歸組為（71.78±9.59）歲，對照組為（67.39±11.88）歲，差異有統計學意義（P < 0.05）。男74例（68.5%），女34例（31.5%）；糖尿病52例（48.1%），高血壓16例（14.8%），腎炎16例（14.8%），其他24（22.2%）；CKD3、4期16例（14.8%），CKD5期92例（85.2.%）；院外發病72例（66.7%），院內發病36例（33.3%）；未透析30例（25.9%），住院期插管透析24例（22.2%），透析齡≤1年24例（22.2%），透析齡>1年30例（27.8%）；合并消化道出血23例（21.3%）；合并感染55例（50.9%）。

2.2 臨床表現

以胸悶、氣促為主要表現患者53例，胸背部疼痛33例，惡心嘔吐7例，腹痛不適6例，煩躁心悸5例，低血壓2例，乏力1例，咳嗽氣喘1例。

2.3 住院期不良轉歸情況

108例患者住院期發生不良轉歸36例，發生率為33.3%。AMI確診2 d內發生不良轉歸22例，發生率為20.3%，其中，院外發病8例，院內發病14例，其AMI確診2 d內不良轉歸發生率分別為11.1%、38.9%，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.4 一般資料單因素分析

不良轉歸組女性、院內發病、消化道出血、CKD5期比例高于對照組（P < 0.05），見表1。透析齡兩兩比較對住院轉歸的影響結果顯示，透析齡>1年較未透析、入院后插管透析及透析齡<1年的患者住院期不良轉歸發生率高，差異有統計學意義（P < 0.008），見表2。

2.5 實驗室檢查單因素分析

不良轉歸組WBC、NEU水平高于對照組，Hb水平低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），見表3。血鉀水平兩兩比較對住院轉歸的影響結果顯示，血鉀<3.5 mmol/L較血鉀3.5～5.5 mmol/L及>5.5 mmol/L的患者住院期不良轉歸發生率高，差異有統計學意義（P < 0.017），見表4。

2.6 多因素分析

將上述單因素分析中差異有統計學意義的自變量（X）賦值，代入二元Logistic回歸分析。自變量賦值：女性=0，男性=1；CKD5期=0，CKD3、4期=1；院內發病=0，院外發病=1；合并消化道出血：是=0，否=1；透析齡>1年=0，其他（未透析、入院后插管透析、透析齡≤1年）=1；血鉀<3.5 mmol/L=0，其他（血鉀3.5～5.5 mmol/L、>5.5 mmol/L）=1。將住院期轉歸作為因變量（Y）賦值，不良轉歸=0，對照=1。結果顯示：年齡、透析齡>1年、合并消化道出血是慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉歸的獨立危險因素（P < 0.05）。見表5。

3 討論

慢性腎衰竭合并AMI并不少見，在一項納入45 390例血液透析患者研究中，AMI發生率為1.43/100人年[4]。合并糖尿病比普通人群發生心血管疾病的風險高2倍[5]。本研究顯示，慢性腎衰竭合并AMI患者原發病以糖尿病為多見，考慮糖尿病患者血管反射功能及順應性降低[6]。多項研究證實，糖尿病是AMI患者住院期病死率升高的獨立危險因素[7-8]。本研究未提示原發病是慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉歸的影響因素，考慮慢性腎衰竭起病隱匿，多數患者診斷CKD時，已合并高血壓、糖尿病等，此時原發病不能明確。慢性腎衰竭合并AMI住院病死率高，本研究納入108例患者，不良轉歸發生率為33.3%，與Sánchez-Perales等[9]研究576例透析合并AMI患者，住院期死亡率30%結果相近。AMI確診2 d內不良轉歸發生率為20.3%，且院內發病是其危險因素。考慮本研究納入患者多為老年，且年齡是慢性腎衰竭合并AMI患者發生院內不良轉歸的獨立危險因素。老年患者基礎疾病多，住院期可合并其他并發癥。本研究中53例患者表現為胸悶氣促的非典型胸痛癥狀，與患者年齡大、自主與感覺神經異常相關[10]，并且CKD失代償患者多伴有心功能不全，AMI的胸痛表現被心力衰竭表現掩蓋。

本研究發現，慢性腎衰竭合并AMI患者男性比例高，而女性是發生住院期不良轉歸的危險因素。目前關于性別對腎衰竭合并AMI預后影響的研究結果尚不一致[11-12]。低Hb水平通過降低缺血心肌氧含量，提升心肌耗氧量從而加重心肌缺血。貧血和CKD都是心血管疾病不良預后的危險因素[13]，貧血合并CKD，對增加AMI患者的病死率起到放大效應[14]。AMI患者常伴有低血鉀，影響心肌正常電生理活動，使心臟快速不規則跳動甚至心跳驟停[15]。本研究提示血鉀<3.5 mmol/L是慢性腎衰竭合并AMI患者住院期不良轉歸的危險因素。AMI患者由于心肌壞死、局部炎癥及應激導致WBC升高，炎癥介質如白三烯吸引WBC、NEU黏附于血管內皮細胞并進入組織，從而激活并釋放更多的炎癥介質[16]。

本研究發現，CKD合并AMI患者主要為CKD 3～5期，且CKD 5期是發生住院期不良轉歸的危險因素，說明AMI的發生與GFR相關。Bae等[17]發現，GFR是影響AMI患者不良預后的獨立危險因素。ST段抬型高心肌梗死主要發生在GFR水平較高的患者[17-18]。血液透析患者由于血流動力學不穩定、鈣磷代謝紊亂、炎癥、氧化應激、血管內皮功能紊亂等，在血液透析過程容易發生各類心血管事件。本研究發現，透析齡>1年是慢性腎衰竭合并AMI患者發生院內不良轉歸的獨立危險因素。許多研究證實，隨著透析齡增加，ESRD患者尿毒癥并發癥發病率及嚴重程度均增加。卞維靜等[19]通過CT掃描發現，透析齡是導致灌注動脈鈣化程度增加的重要影響因素。另外，合并消化道出血是慢性腎衰竭合并AMI住院期不良轉歸的的獨立危險因素。慢性腎衰竭患者常伴有消化道黏膜微循環缺血、凝血功能紊亂、胃泌素的滅活排泄障礙，尤其是血液透析使用肝素等抗凝劑，易合并消化道出血。AMI患者由于血流動力學不穩定、消化道黏膜應激等易發生消化道出血，后者又加重貧血，形成惡性循環，且該類患者在抗凝治療方案上有矛盾，往往預后不佳[20]。

[參考文獻]

[1] Herzog CA，Ma JZ，Collins AJ. Poor long-term survival after acute myocardial infarction among patients on long-term dialysis [J]. N Engl J Med，1998，339（12）：799-805.

[2] Tonelli M，Muntner P，Lloyd A，et al. Using proteinuria and estimated glomerular filtration rate to classify risk in patients with chronic kidney disease：a cohort study [J]. Ann Intern Med，2011，154（1）：12-21.

[3] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，《中國循環雜志》編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2001，29（12）：705-720.

[4] Shoji T，Masakane I，Watanabe Y，et al. Elevated non-high-density lipoprotein cholesterol（non-HDL-C）predicts atherosclerotic cardiovascular events in hemodialysis patients [J]. Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（5）：1112-1120.

[5] Sarwar N，Gao P，Seshasai SR，et al. Diabetes mellitus，fasting blood glucose concentration，and risk of vascular disease：a collaborative meta-analysis of 102 prospective studies [J]. Lancet，2010，375（9733）：2215-2222.

[6] 劉君，萬云高，王慧娟，等.糖尿病對急性心肌梗死患者近期預后的影響分析[J].中華老年心腦血管病雜志，2012， 14（2）：146-148.

[7] Zuanetti G，Latini R，Maggioni AP，et al. Influence of diabetes on mortality in acute myocardial infarction：data from the GISSI-2 study [J]. J Am Coll Cardiol，1993，22（7）：1788-1794.

[8] 谷世奎，張梅，黃體鋼，等.糖尿病對急性心肌梗死患者預后的影響[J].中華急診醫學雜志，2010，19（3）：281-284.

[9] Sánchez-Perales C，de Castroviejo EV，Segura-Torres P，et al. Incidence of acute myocardial infarction in the evolution of dialysis patients [J]. Nefrologia，2012，32（5）：597-604.

[10] 李靜，華琦，李博宇，等.高齡心肌梗死患者臨床特點和住院期轉歸[J].中華老年多器官疾病雜志，2011，10（1）：40-43.

[11] Sederholm LS，T■dt T，Alfredsson J，et al. Gender difference in prevalence and prognostic impact of renal insufficiency in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention [J]. Heart，2011，97（4）：308-314.

[12] 李超，胡大一，李莉，等.腎功能不全對急性心肌梗死患者長期預后影響的性別差異[J].中華內科雜志，2015， 54（12）：1007-1012.

[13] Bongartz LG，Cramer MJ，Doevendans PA，et al. The severe cardiorenal syndrome：Guyton revisited [J]. Eur Heart J，2005，26（1）：11-17.

[14] Matsue Y，Matsumura A，Abe M，et al. Prognostic implications of chronic kidney disease and anemia after percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction patients [J]. Heart Vessels，2013，28（1）：19-26.

[15] 華琦，李東寶.低鉀血癥對急性心肌梗死患者預后的影響[J].中華老年心腦血管病雜志，2006，8（9）：582-584.

[16] Meissner J，Irfan A，Twerenbold R，et al. Use of neutrophil count in early diagnosis and risk stratification of AMI [J]. Am J Med，2011，124（6）：534-542.

[17] Bae EH，Lim SY，Cho KH，et al. GFR and cardiovascular outcomes after acute myocardial infarction：results from the Korea Acute Myocardial Infarction Registry [J]. Am J Kidney Dis，2012，59（6）：795-802.

[18] Charytan DM，Setoguchi S，Solomon DH，et al. Clinical presentation of myocardial infarction contributes to lower use of coronary angiography in patients with chronic kidney disease [J]. Kidney Int，2007，71（9）：938-945.

[19] 卞維靜，張凌，諶貽璞，等.血液透析患者冠狀動脈電子束CT掃描鈣化積分及其相關因素[J].中華腎臟病雜志，2005，21（2）：65-68.

[20] 張慧平，趙迎，艾虎，等.老年心肌梗死伴消化道出血患者臨床特點的研究[J].中華老年醫學雜志，2011，30（10）：823-826.

（收稿日期：2016-11-02 本文編輯：程 銘）