肺結(jié)核呈雪花樣CT掃描征象一例

吳璇 黨麗云 周婕 徐陽 羅阿麗

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肺結(jié)核呈雪花樣CT掃描征象一例

吳璇 黨麗云 周婕 徐陽 羅阿麗

肺結(jié)核的不典型影像學(xué)表現(xiàn)極易與肺部感染、肺癌、肺間質(zhì)疾病及肺結(jié)節(jié)病的影像學(xué)表現(xiàn)相混淆，不易鑒別，容易造成誤診[1]。筆者結(jié)合2015年10月西安市胸科醫(yī)院收治的1例表現(xiàn)為雪花樣CT掃描征象的繼發(fā)性肺結(jié)核患者，探討其診治過程和CT掃描征象的變化，以期為臨床診斷提供參考。

臨床資料

患者，男，21歲，漢族，無業(yè)。因“咳嗽、咯痰2個(gè)月”于2015年10月6日來我院就診?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性劇烈咳嗽，咯少量白色黏痰，無咯血及痰中帶血；無胸痛、呼吸困難，偶感活動(dòng)后氣短；無發(fā)熱、盜汗，略感乏力。就診于當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院，行胸部CT掃描檢查，可見滲出性病變及實(shí)變影，臨床診斷為“肺部感染”。給予抗感染治療1周(頭孢哌酮鈉-舒巴坦鈉3.0 g/次，2次/d，靜脈滴注)效果不佳，轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院就診。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：中性粒細(xì)胞0.793，血紅細(xì)胞沉降率(ESR) 88 mm/1 h，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)陽性。胸部CT掃描：可見雙肺彌漫分布的片狀密度增高影，局部可見反暈征(圖1)，疑診為“肺結(jié)核”，轉(zhuǎn)診至我院。

圖1 患者，男，21歲，雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核。胸部CT平掃(2015年9月30日)，可見雙肺彌漫分布的片狀密度增高影，局部可見反暈征

入院體格檢查：體溫 36.7 ℃，脈搏 78次/min，呼吸頻率21次/min，血壓 125/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神志清楚，精神倦怠，雙側(cè)胸廓對稱無畸形，雙肺叩診為清音，雙肺聽診呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心音清晰，心率78次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)均未聞及病理性雜音；腹部柔軟平坦，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未捫及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無水腫，病理征未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞分別為 0.764、0.124、0.920，ESR 90 mm/1 h；肝腎功能未見明顯異常；痰標(biāo)本普通菌及真菌培養(yǎng)均陰性；痰涂片抗酸染色陰性，T-SPOT.TB (+)，血清結(jié)核抗體、腫瘤標(biāo)記物、自身抗體、HIV-1/2抗體檢測均陰性。纖維支氣管鏡檢查(2015年10月10日)，鏡下可見各氣管及支氣管黏膜紅潤光整，伴有少量白色黏稠分泌物，無明顯狹窄，無贅生物；給予生理鹽水反復(fù)沖洗，抽吸灌洗液送細(xì)菌學(xué)及病理學(xué)檢查，檢查結(jié)果：抗酸桿菌陰性，未見瘤細(xì)胞。于2015年10月30日進(jìn)行胸部CT掃描復(fù)查，可見雙肺上、中、下葉有多發(fā)斑片狀、團(tuán)塊狀高密度影，病灶邊界不清、密度不均，部分病灶呈“磨玻璃狀影”或“反暈征”改變(圖2，3)。同時(shí)，高分辨率CT(HRCT)掃描可見雙肺散在小片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影及樹芽征，伴有小葉間隔增厚(圖4，5)。

臨床診治過程：患者入院時(shí)臨床診斷為肺部陰影、肺結(jié)核待排，不除外肺部感染。因前期抗感染治療效果不佳，結(jié)合相關(guān)檢查，經(jīng)科內(nèi)會(huì)診建議給予診斷性抗結(jié)核藥物治療，并繼續(xù)完善結(jié)核病相關(guān)檢查，家屬簽署知情同意書。治療方案為2H-R-Z-E/4H-R，其中利福平(RFP，R) 0.6 g/次，1次/d，靜脈點(diǎn)滴；異煙肼(INH，H)0.3 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺(PZA，Z) 0.5 g/次，3次/d，口服；鹽酸乙胺丁醇(EMB，E) 0.75 g/次，1次/d，口服。輔以復(fù)方甘草酸苷片(50 mg/次，3次/d，口服)行保肝治療。治療1周后患者咳嗽、咯痰癥狀均有所減輕，用藥過程中未發(fā)現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)；10 d后復(fù)查肝腎功能、血常規(guī)均未見明顯異常。為明確診斷于2015年10月13日行超聲引導(dǎo)下肺部病灶穿刺活檢，病灶標(biāo)本病理切片可見肉芽腫性炎伴壞死，抗酸染色陰性(圖6～8)。

圖2，3 胸部CT平掃(復(fù)查，2015年10月30日)，雙肺可見多葉、多段斑片狀密度增高影，部分病灶融合 圖4，5 同時(shí)間HRCT掃描，可見雙肺散在小片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影及樹芽征，伴有小葉間隔增厚

圖6 病灶標(biāo)本病理切片，鏡下可見肺組織內(nèi)肉芽腫樣結(jié)構(gòu)，周圍肺泡上皮增生(HE ×100) 圖7，8 病灶標(biāo)本病理切片，鏡下可見肉芽腫樣結(jié)構(gòu)、干酪樣壞死病灶，周圍見淋巴細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及朗格漢斯巨細(xì)胞(HE ×400)。圖7可見朗格漢斯巨細(xì)胞細(xì)胞核略呈花環(huán)狀排列；圖8可見朗格漢斯巨細(xì)胞細(xì)胞核似馬蹄形排列

圖9，10 胸部CT平掃(治療3個(gè)月后)，可見病灶大部分吸收，雙肺彌漫分布的磨玻璃樣影及樹芽征 圖11，12 胸部CT平掃復(fù)查(停藥2個(gè)月后)，可見病灶大部分吸收

于2015年10月15日再次行纖維支氣管鏡檢查，留取肺泡灌洗液送檢。實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測技術(shù)(simultaneous amplification and testing，SAT)檢測陽性，結(jié)核分枝桿菌(MTB)熒光定量PCR檢測陽性，MTB培養(yǎng)(BACTEC MGIT 960)陽性；藥物敏感性試驗(yàn)表明MTB對INH、RFP、EMB均敏感。確診為繼發(fā)性肺結(jié)核雙肺培陽初治。繼續(xù)原方案進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療1個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)出院。

隨訪：患者分別于2016年1月6日及2016年5月28日進(jìn)行胸部CT掃描復(fù)查，可見肺部較高密度的斑片狀陰影較前明顯吸收，呈淡薄的“磨玻璃樣影”(圖9～12)；痰MTB培養(yǎng)2次均陰性；患者無咳嗽、咯痰等癥狀，于規(guī)范化抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月后停藥。囑患者6個(gè)月后及時(shí)進(jìn)行胸部CT掃描復(fù)查，有變化隨時(shí)復(fù)診。

討 論

不典型肺結(jié)核的CT征象往往表現(xiàn)為CT掃描發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)肺結(jié)核常見征象的缺失或者不常見征象的出現(xiàn)，導(dǎo)致與肺內(nèi)某些常見的良惡性病變有較多的重疊征象，從而使之鑒別困難[1]。以往的檢測手段不能很好地明確這些不典型的CT征象，但隨著HRCT掃描的不斷發(fā)展，臨床上發(fā)現(xiàn)越來越多肺結(jié)核的不典型CT征象，引起臨床上廣泛關(guān)注。有研究表明，肺結(jié)核不典型的CT表現(xiàn)好發(fā)于青壯年，男性略多于女性，大多數(shù)患者免疫功能正常，免疫機(jī)制不明；但有部分患者可能與并發(fā)免疫缺陷疾病，或存在慢性阻塞性肺疾病或糖尿病等慢性基礎(chǔ)疾病，而致免疫功能低下有關(guān)[2]。

本例患者為年輕男性，CT掃描可見雙肺散在密度均勻的滲出性病變或以大小不等實(shí)變病灶為表現(xiàn)的雪花狀密度增高影，是一種肺結(jié)核不典型的CT表現(xiàn)，常與肺內(nèi)常見的非特異性炎癥及浸潤性肺癌影像交叉重疊，鑒別困難[1]。趙澤鋼和周新華[3]研究發(fā)現(xiàn)，此類肺結(jié)核的病灶常表現(xiàn)為多葉多段的斑片狀影，影像學(xué)征象呈彌漫雪花狀分布，可能為多發(fā)小葉狀陰影及小葉融合狀陰影的表現(xiàn)。

雪花樣病灶常表現(xiàn)為多發(fā)腺泡樣結(jié)節(jié)狀、樹芽征、反暈征(指中心為磨玻璃樣密度影，周圍繞以環(huán)形高密度影)[4]。多發(fā)腺泡樣結(jié)節(jié)沿小支氣管(約5級或5級以下細(xì)支氣管)及其分支的周圍分布，密度不均，部分邊緣清晰，受累小支氣管及其各級支氣管分支管腔充盈、密度增高，形成多發(fā)“小樹芽征”改變及小葉性實(shí)變。其病理基礎(chǔ)為細(xì)支氣管周圍的氣腔實(shí)變，在HRCT檢查時(shí)可見結(jié)節(jié)狀病灶多發(fā)生于肺臟外圍部，位于肺小葉中心，質(zhì)地均勻，CT值常低于鄰近的血管，表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)狀病灶，也可為束狀或雪花狀，因其大小接近腺泡，又稱為腺泡結(jié)節(jié)[5]。多個(gè)結(jié)節(jié)狀病灶常聚集呈小葉性、亞段性、段性分布，或以主體病灶周圍的衛(wèi)星灶形式出現(xiàn)。宋敏等[6]研究發(fā)現(xiàn)，2例雪花樣影像學(xué)表現(xiàn)的患者經(jīng)纖維支氣管鏡行組織病理活檢，病灶標(biāo)本切片病理鏡下可見結(jié)核性肉芽腫樣組織增生，伴有炎癥細(xì)胞或淋巴細(xì)胞浸潤；另外，HRCT掃描可見結(jié)節(jié)病灶以反暈征樣分布，與本例患者首次CT掃描可見反暈征相符。Marchiori等[7]認(rèn)為反暈征的環(huán)形壁由多發(fā)肉芽腫樣結(jié)節(jié)組成而呈結(jié)節(jié)狀影。談高等[8]研究發(fā)現(xiàn)，“樹芽狀”結(jié)構(gòu)由干酪樣物質(zhì)充滿細(xì)支氣管腔及腺泡管并由其引起的亞腺泡實(shí)變所致，而小葉性實(shí)變則主要由干酪樣壞死構(gòu)成。當(dāng)病灶邊界模糊不清時(shí)主要以微結(jié)節(jié)、樹芽征為主要改變；當(dāng)病變邊界清晰時(shí)，病灶以小葉內(nèi)間隔增厚為主，形成細(xì)網(wǎng)狀改變、散在分布，呈雪花狀[9]。宋敏等[6]研究認(rèn)為雪花樣病灶與間質(zhì)性病灶常同時(shí)存在，也可見部分雪花樣病灶治療后，原部位出現(xiàn)細(xì)網(wǎng)織樣纖維條索影，故認(rèn)為兩者之間有一定的轉(zhuǎn)歸關(guān)系，但需要大樣本的進(jìn)一步研究。

筆者認(rèn)為，本例患者前期誤診為肺部感染有以下原因：首先，此患者臨床癥狀不典型，僅有咳嗽、咯痰，無咯血、發(fā)熱、盜汗、明顯氣短等典型結(jié)核中毒癥狀，無結(jié)核病病史及結(jié)核病密切接觸史；其次，與典型的影像學(xué)表現(xiàn)(分布于上葉尖后段及下葉背段，呈結(jié)節(jié)狀、斑片狀高密度陰影)相比較，本例患者CT征象不典型，病灶散在分布于雙肺，HRCT掃描可見散在小片狀、結(jié)節(jié)狀高密度影及樹芽征，可見小葉間隔增厚，無空洞形成；再次，痰中未檢出抗酸桿菌，結(jié)核病相關(guān)檢查中僅有T-SPOT.TB陽性。綜上所述，本例患者早期未查到肺結(jié)核的病原學(xué)證據(jù)，也無典型的臨床癥狀及CT征象，易被臨床醫(yī)生誤診為肺部普通感染性疾病，給予常規(guī)抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)才考慮為繼發(fā)性肺結(jié)核。

肺結(jié)核不典型的CT征象多種多樣，雪花樣病灶僅為其中之一。雖然CT表現(xiàn)的特征對臨床診斷具有重要價(jià)值，但若患者的CT表現(xiàn)不典型時(shí)，應(yīng)密切結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。因此，臨床上遇到此類以腺泡樣結(jié)節(jié)狀、樹芽征、反暈征為主要CT表現(xiàn)，無特異性臨床癥狀的肺部感染性疾病，且不能用其他肺部疾病解釋的情況下，要高度懷疑肺結(jié)核，同時(shí)結(jié)合T-SPOT.TB及基因芯片PCR技術(shù)檢測結(jié)果進(jìn)行協(xié)助診斷，必要時(shí)行肺部病灶活檢實(shí)現(xiàn)診斷與鑒別診斷[10]，并反復(fù)進(jìn)行痰及支氣管灌洗液的細(xì)菌學(xué)檢查，以明確診斷。

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(本文編輯：孟莉 范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.05.027

710100 西安市胸科醫(yī)院

黨麗云，Email:dangliyun@sina.com

2016-12-27)