剖宮產仰臥位低血壓綜合征93例分析

董 娜，李偉民

(1.咸寧市中心醫院產科，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學院附屬第二醫院)

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剖宮產仰臥位低血壓綜合征93例分析

董 娜1，李偉民2

(1.咸寧市中心醫院產科，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學院附屬第二醫院)

目的 為提高剖宮產時母嬰相對安全系數，探討仰臥位低血壓綜合征(SHS)的發生機制以及未進入產程與進入產程剖宮產患者的SHS發病率之間的關系，并提出預防和處理的方法。方法 選擇已進入產程的剖宮產180例，未進入產程剖宮產170例，連續硬膜外麻醉，觀察硬膜外腔注藥后1～10min麻醉平面尚未出現或未完全出現之前發生SHS的情況。結果 已進入產程的剖宮產180例發生SHS 22例，未進入產程剖宮產170例發生SHS 71例，結果有顯著性差異(P<0.01)。結論 SHS易發于未進入產程的剖宮產患者，且常較嚴重，將手術床向左傾斜15°～30°或手術中墊高右臀，且將子宮推向左側和靜脈輸液是預防和處理SHS的重要手段。對于重度SHS者，必要時加用升壓藥，在綜合性抗休克情況下，迅速取出胎兒可使孕婦血壓迅速恢復，確保母嬰安全。

剖宮產；仰臥位低血壓綜合征；預防及處理

隨著我們國家計劃生育政策的逐步調整，近年來，高齡產婦和剖宮產的孕產婦也有一定的攀升。而臨床上出現剖宮產時發生仰臥位低血壓綜合征(supine hypotensive syndrome，SHS)患者的發生率也凸顯于產科醫生和麻醉醫生面前。給剖宮產婦的生命和臨床醫生都帶來一定的風險。

剖宮產仰臥位低血壓綜合癥是一種妊娠分娩過程中的并發癥之一。常見于腰硬聯合阻滯麻醉(CSEA)，對母嬰的生命安全都有一定程度的威脅。剖宮產手術過程中，如何預防SHS的發生一直是關注重點。研究表明，側臥位可有效降低SHS的發生率[1]，但是對于是否進入產程的剖宮產會引起SHS發生率改變的報道并不多見。鑒此，我們結合臨床數據，對這一問題進行回顧性探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2016年6月在我院連續硬膜外下實施剖宮產手術的350例產婦進行回顧性分析。其中已進入產程的剖宮產180例(A組)；未進入產程者170例(B組)。

1.2 納入標準 ①年齡20～21歲之間；②兩組之間均有剖宮產的指征；③兩組之間均無甲狀腺及腎上腺皮質功能異常；④近期3個月內未用激素類藥物；⑤在年齡、種族、體質量指數(BMI)、腰臀圍比率(WHR)、空腹血糖和血漿胰島素水平，兩組之間保持齊同可比性。

1.3 排除標準 ①350例剖宮產產婦既往無高血壓、糖尿病、脂肪肝、高尿酸血癥；②排除多囊卵巢綜合征(PCOS)；③排除有自身免疫病和高雄激素血癥等因素；④排除妊高癥等因素。

1.4 研究方法 兩組病例均不用術前藥。入室后測血壓、心率正常，選擇L1～L2或L2～L3棘間隙行連續硬膜外麻醉，穿刺成功后頭向置管3～4cm，局麻藥用1.6%利多卡因堿化液，首量6～10mL，平面控制在T8～L6以下，麻醉后美國HP-78350B儀監測BP、HR、ECG等。

2 結 果

進入產程(A組)和未進入產程(B組)發生SHS臨床判斷標準：于硬膜外腔注藥后3～10min，兩組患者在麻醉平面尚未出現或未完全出現之前，收縮壓降至80mmHg以下，或舒張壓降至40mmHg以下者；并出現下列臨床癥狀：剖宮產患者于硬膜外腔注入試驗量局麻藥后2～3min迅速出現打呵欠、頭暈、面色蒼白、惡心、血壓迅速降至50/30或40/0mmHg等休克表現。或立即靜脈推注麻黃素15mg，加快輸液，面罩給氧無效，測試麻醉平面未出現，即可考慮SHS。

表1 A組與B組SHS發生率比較

與A組比較，*P<0.01

3 討 論

剖宮產術中發生SHS，可使產婦子宮胎盤血流量降低，導致胎兒缺血缺氧及代謝性酸中毒，對母嬰極為不利，嚴重者可危及母嬰生命。因此，探討術中發生SHS的原因，積極預防和處理很有必要。本文對已進入產程和未進入產程的剖宮產患者SHS發生率和嚴重程度作比較，SHS發生率有顯著性差異，充分說明SHS易發于未進入產程的剖宮產患者，且常較嚴重，此臨床現象與相關報道一致[2]。可能是由于未進入產程的剖宮產患者未出現陣發性子宮收縮，子宮血流量相對較大，妊娠子宮的相對體積和重量也較大，而已進入產程的剖宮產患者由于已產生陣發性宮縮，甚至是非常頻繁和劇烈的宮縮現象，此時，子宮壁血管及胎盤受壓，血流量減少，子宮體積和重量也相對減少[3]，血容量相對減少，出血也減少。而在施行硬膜外麻醉后，未進入產程的孕產婦子宮收縮尚未形成規律性陣發性宮縮腹壁肌肉松弛，失去了對子宮的支撐作用，妊娠子宮借自身重力和腹內壓的改變，使下腔靜脈遭受機械性壓迫，甚至完全阻塞，下段主動脈也可能有不同程度的受壓，極易導致體循環血流灌注分布不均，形成SHS。我們認為這可能是未進入產程剖宮產要比已進入產程剖宮產患者容易發生SHS的主要原因。另外，硬膜外麻醉下阻斷交感神經的節前纖維，使麻醉平面以內的血管發生擴張。血液淤積于血管內。導致回心血量減少，心輸出量驟減，從而出現了SHS。當然，絕大多數孕婦在硬膜外麻醉下仰臥位時都可能有不同程度的下腔靜脈和下段主動脈受壓，處于“隱匿性SHS”狀態[4]，但多數患者可憑借外周阻力增加，良好的側支循環以及心肺功能代償使回心血量、心輸出量無明顯減少，從而避免SHS發生。

為較好地預防SHS的發生，首先要仔細詢問病史，對孕期曾有本癥發病史者，術前應將右臂墊高或將手術臺向左傾斜15°[5]。能對本征起到預防作用。對所有剖宮產患者，在施行硬膜外麻醉時嚴密監測BP、HR、SpO2、神志等情況，及時發現，及時處理。尤其對未進入產程的剖宮產患者，更應提高警惕。對血壓下降者，首先應將子宮推向左側，加快輸液，若判斷為SHS，血壓可迅速回升，否則，血壓回升不明顯。因此，推移子宮是早期鑒別診斷和處理SHS的重要手段，將手術床依據患者當時的情況向左或右傾斜20°～30°，直至胎兒取出后再將手術床置水平位以及于麻醉誘導至胎兒娩出期間靜脈勻速輸入乳酸鈉林格氏液可起到預防低血壓的作用，此期間輸液量為20～24mL/(kg·h)時，可使低血壓發生率明顯降低[6]。本次研究多數患者經上述處理，癥狀很快得以改善，順利完成手術。對重度SHS患者，經上述處理，血壓回升不明顯時，再用升壓藥治療(如麻黃素或多巴胺等)。

B組病例中19例經改變體位，吸氧，加快輸液等處理，癥狀改善不明顯，后經靜脈注射麻黃素10～15mg及綜合性抗休克處理情況下，迅速取出胎兒后，血壓才得以恢復正常。因此，預防和處理剖宮產時發生SHS，尤其是病情嚴重的患者，應采用綜合措施相結合，而不應單純依賴于某一種方法。

[1]褚慧賢，王艷麗，謝秋明,等.不同體位對平均動脈壓的影響及其與剖宮產仰臥位低血壓綜合征的關系[J].中國醫藥導報，2016，13(22)：81

[2]周國書，張義熙.擇期剖宮產并發仰臥血壓綜合征探討[J].中國現代醫生，2008，46(21)：248

[3]吳玉芳，周學慧.剖宮產1082例的現狀分析[J].中國誤診雜志，2008，8(30)：7439

[4]李慶蘭.腰麻一硬膜外聯合麻醉在剖宮產手術中的臨床應用[J].中醫臨床研究，2014，6(28)：129

[5]邊步榮，高彥東，郭宇峰,等.充氣式托架用于預防剖宮產術仰臥位低血壓綜合征[J].中國臨床研究，2015，7(36)：57

[6]沈鳳苓.全麻剖宮產病例分析[J].中醫臨床研究，2015，7(6)：139

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2095-4646(2017)02-0140-03

10.16751/j.cnki.2095-4646.2017.02.0140

2016-11-27)