醫(yī)學(xué)心理學(xué)

作者單位：1.110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)臨床二系學(xué)生工作辦公室；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

在崗培訓(xùn)園地

醫(yī)學(xué)心理學(xué)

李欣1,2 朱剛2

作者單位：1.110001 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)臨床二系學(xué)生工作辦公室；2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神醫(yī)學(xué)科

編者按：2016年，在全國9個省（市、自治區(qū)）已開展了鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試試點，進展比較順利，通過率較高，深受基層歡迎。2017年，鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試已推廣至天津、河北、山西、遼寧、上海、江蘇、浙江、安徽、福建、山東、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等24個省（市、自治區(qū)）。鄉(xiāng)村醫(yī)生平時對于考試大綱要求的醫(yī)學(xué)人文、公共衛(wèi)生和中醫(yī)辨證論治和適宜技術(shù)應(yīng)用等方面內(nèi)容接觸較少。為了幫助鄉(xiāng)村醫(yī)生朋友順利備考，從本期開始，將組織相關(guān)專家開展考試輔導(dǎo)，希望對大家有所幫助。 （本刊編輯部）

文章介紹醫(yī)學(xué)心理學(xué)相關(guān)內(nèi)容。

心理學(xué)；醫(yī)學(xué)；概念；醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化；基本觀點

第一節(jié) 概述

1 醫(yī)學(xué)心理學(xué)概念

醫(yī)學(xué)心理學(xué)是研究心理現(xiàn)象與健康和疾病關(guān)系的學(xué)科，它既關(guān)注心理社會因素在健康和疾病中的作用，也重視解決醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的有關(guān)健康和疾病的心理或行為問題。目前，醫(yī)學(xué)心理學(xué)研究范圍比較廣，概括起來其研究范圍大致有以下幾個方面：①研究心理或行為的生物學(xué)和社會學(xué)基礎(chǔ)及其在健康和疾病中的意義；②研究心身相互作用關(guān)系及其機制；③研究心理社會因素在疾病過程中的作用規(guī)律；④研究各種疾病過程中的心理和行為特征及變化規(guī)律；⑤研究如何將心理學(xué)原理及技術(shù)應(yīng)用于人類的健康促進及疾病防治。

2 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)化

醫(yī)學(xué)模式是指醫(yī)學(xué)的主導(dǎo)思想，是人們考慮和研究醫(yī)學(xué)問題時所遵循的總原則和總的出發(fā)點，是某一時期各種醫(yī)學(xué)思想的集中反映，包括疾病觀、健康觀等。一種醫(yī)學(xué)模式影響著醫(yī)學(xué)工作的思維及行為方式，從而使醫(yī)學(xué)帶有一定的傾向性和行為風(fēng)格，也影響醫(yī)學(xué)工作的結(jié)果。我們這里只討論與醫(yī)學(xué)心理學(xué)有關(guān)的近代兩種主要醫(yī)學(xué)模式。

2.1 西方醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)模式 現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)沖破中世紀宗教黑暗統(tǒng)治以后迅速發(fā)展起來的。這一時期，醫(yī)學(xué)界主要采用自然科學(xué)的“實證加推理”的認識論和方法論來認識疾病和健康，醫(yī)療活動也往往反映出明顯的生物科學(xué)屬性，于是生物醫(yī)學(xué)模式誕生了。生物醫(yī)學(xué)的發(fā)展為人類健康水平的提高做出了歷史性貢獻，例如人們逐漸認識到傳染病是由生物病原體導(dǎo)致的，同時抗生素的發(fā)明和使用，使得長期危害人類健康的傳染病得到控制。目前，隨著基因工程、器官移植等最前沿的生物科學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，人們對自身健康的生物學(xué)認識也在不斷深入，并將進一步為提高人類健康水平作出貢獻。但生物醫(yī)學(xué)模式也存在某些缺陷，受心身二元論和自然科學(xué)的分析還原論的影響，生物醫(yī)學(xué)在認識上傾向于將人看成是生物的人，而忽視人的社會屬性。在實際工作中，只重視局部器官，而忽略人的整體系統(tǒng)；重視軀體因素而不重視心理和社會因素；在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中較多地著眼于軀體生物活動過程，較少地注意行為和心理過程，忽視心理社會因素對健康的重要作用。

2.2 生物心理社會醫(yī)學(xué)模式 20世紀70年代，醫(yī)學(xué)界曾掀起有關(guān)生物醫(yī)學(xué)模式必須轉(zhuǎn)變的大討論。一種新的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式被提出。新的生物心理社會醫(yī)學(xué)模式是一種系統(tǒng)論和整體觀的醫(yī)學(xué)模式，它要求醫(yī)學(xué)把人看成是一個多層次的、完整的連續(xù)體，在健康和疾病的問題上，要同時考慮生物、心理和行為，以及社會的各種因素的綜合作用(圖1)。

生物心理社會醫(yī)學(xué)模式對健康和疾病的認識包括以下幾個方面。

人或患者是一個完整的系統(tǒng)，通過神經(jīng)系統(tǒng)將全身各系統(tǒng)、器官、組織、細胞、蛋白質(zhì)、分子、基因等統(tǒng)一(圖1下部)。因此任何疾病和健康上都要重視它們之間的整體聯(lián)系。

人同時有生理活動和心理活動，心身之間相互聯(lián)系、相互作用(圖1中間)。因此在對待健康和疾病的問題上，應(yīng)同時注意心身之間的相互影響。

人與環(huán)境是密切聯(lián)系的，人不僅是自然的人，而且也是社會的人(圖1上部)。社會環(huán)境(如文化背景、家庭、人際關(guān)系)以及自然環(huán)境(如氣候、污染等)都對人的心身健康產(chǎn)生影響。

圖1 生物心理社會醫(yī)學(xué)模式對健康和疾病的認識

心理因素在人類調(diào)節(jié)和適應(yīng)內(nèi)外環(huán)境活動中具有一定的能動作用。人作為一個整體對社會環(huán)境、自然環(huán)境和個人的內(nèi)環(huán)境隨時做出適應(yīng)性調(diào)節(jié)，以保持健康水平。例如，人通過調(diào)節(jié)對社會環(huán)境因素的認知和評價，可以改變這些因素對個體影響的程度；通過調(diào)整自己的行為方式，改造自然環(huán)境從而改變環(huán)境對自身的影響；通過放松訓(xùn)練、行為矯正從而改變個體的心理生理過程。

因此，醫(yī)學(xué)心理學(xué)科的發(fā)展促進了傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向生物心理社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，同時新的醫(yī)學(xué)模式也對醫(yī)學(xué)心理學(xué)的發(fā)展具有重要指導(dǎo)意義。

3 醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基本觀點

一個多世紀以來，心理學(xué)家提出了眾多的心理學(xué)觀點、理論，回答人類心理活動的基本問題，包括理解人的心理和行為的本質(zhì)，解釋人格是如何形成和發(fā)展的，異常心理與不良行為產(chǎn)生的原因以及如何進行治療等。由于形成和發(fā)展的背景不用，不同的理論對人的正常與異常心理活動的理解也不同。本節(jié)對醫(yī)學(xué)心理學(xué)有關(guān)的各種觀點、理論的內(nèi)容及與醫(yī)學(xué)心理學(xué)的關(guān)系做簡單介紹。

3.1 精神分析理論

3.1.1 精神分析理論主要內(nèi)容 精神分析理論是19世紀末由奧地利維也納的精神病醫(yī)生弗洛伊德創(chuàng)立的，主要包括潛意識理論、人格結(jié)構(gòu)理論、性心理發(fā)展理論、防御機制理論等。

3.1.1.1 潛意識理論 弗洛伊德把人的心理活動分為意識、潛意識和前意識三個層次。他把這三個層次形象地比喻為漂浮在大海上的一座冰山(圖2)。

意識指與語言(即信號系統(tǒng))有關(guān)的，是心理活動中與現(xiàn)實聯(lián)系的那部分，能被自我意識所知覺。它是人們當前能注意到的那一部分心理活動，如感知覺、情緒、意識、思維等，以及可以清晰感知的外界的各種刺激等，是圖2中海平面以上的冰山之角部分。意識使個體保持對環(huán)境和自我狀態(tài)的知覺，對人的適應(yīng)有重要作用。

潛意識又稱無意識，是指個體無法直接感知的那一部分心理活動，通常是不被外部現(xiàn)實、道德、理智所接受的各種本能沖動、需求和欲望，或過去明顯導(dǎo)致精神痛苦的事件，如已經(jīng)被意識遺忘的童年時期不愉快的經(jīng)歷、心理上的創(chuàng)傷等，是圖2中海平面以下的冰山部分。潛意識雖然不被意識所知覺，但它卻是整個心理活動中最具動力性的部分，幾乎是各種精神活動的原動力。人的行為看起來是由他的意識決定的，但行為的真正動力是潛意識。潛意識不被個體所覺知，但卻可以通過多種方式得以表達，如夢境、催眠狀態(tài)下的精神活動、口誤、筆誤等。

前意識介于意識與潛意識之間，指當前未被注意到或不在意識之中，但通過自己集中注意或經(jīng)他人的提醒又被帶到意識區(qū)域的心理活動和過程，是2圖中兩條曲線的中間部分，介于海平面上下。前意識的功能是在意識與潛意識之間從事警戒任務(wù)，阻止?jié)撘庾R的本能沖動到達意識中，保持個體對欲望和需求的控制。

3.1.1.2 人格結(jié)構(gòu)理論 弗洛伊德認為人格是由本我、自我和超我三部分組成(圖2)。

本我：又稱伊我、原我。存在于潛意識之中，是人格最原創(chuàng)的部分，代表人們生物性的本能沖動，主要是性本能和攻擊本能，其中性本能或稱為力比多(意指欲力或性力)，對人格發(fā)展尤為重要。本我具有需求即刻被滿足的傾向，遵循“快樂原則”，在嬰兒及兒童的行為中有更多的本我表現(xiàn)。隨著人格的發(fā)展及社會化的過程，本我的活動逐漸在自我的管理和控制下。

自我：一部分是意識的，也有一部分處于潛意識水平，是人格結(jié)構(gòu)中最重要的部分，自我的發(fā)育及功能影響著個體心理健康的水平。一方面，自我的動力來自本我，是本我的各種本能、沖動和欲望得以實現(xiàn)的執(zhí)行者；另一方面，它又在超我的要求(監(jiān)控)下，要順應(yīng)外在的現(xiàn)實環(huán)境，采取社會所允許的方式指導(dǎo)行為，保護個體的安全。遵循“現(xiàn)實原則”，調(diào)節(jié)和控制本我的活動。自我通過對環(huán)境的良好適應(yīng)體現(xiàn)著心理健康水平，也是判斷人格成熟水平的重要標志。

超我：大部分屬于意識的，具有良知、理性等含義。超我是在長期的社會生活過程中，由社會規(guī)范、道德觀念等內(nèi)化而成的。它主要包括兩個方面：一方面是平常人們所說的良心，代表著社會道德對個人的懲罰和規(guī)范作用；另一方面是理想自我，確定道德行為的標準，遵循“道德原則”。

弗洛伊德認為人格是由本我、自我和超我三部分交互作用構(gòu)成的。人格是在企圖滿足潛意識的本能欲望和努力爭取符合社會道德標準兩者間長期沖突的相互作用中發(fā)展和形成的。即“自我”在“本我”和“超我”中間起協(xié)調(diào)作用，使兩者之間保持平衡。如果兩者之間的矛盾沖突達到“自我”無法調(diào)節(jié)時，就會產(chǎn)生各種精神障礙和病態(tài)行為。

圖2 精神分析理論主要內(nèi)容

3.1.1.3 性心理發(fā)展理論 精神分析理論認為人的心理在性本能驅(qū)力和環(huán)境的影響下，經(jīng)歷了五個發(fā)展階段。

口欲期(約至1歲)：性本能集中在口腔部位的刺激中得到快感。喂食讓嬰兒依賴母親，以獲得最初的信賴感和安全感。

肛欲期(2～4歲)：從控制自身大小便中得到快感，以滿足性本能。嬰兒通過與父母關(guān)于定時、定點大小便的斗爭，發(fā)展了靈活性、獨立性和自主性，形成一些心理特點。

性器期(4～6歲)：又稱性蕾期，愉快來自性器官的刺激，兒童對父母產(chǎn)生戀母情結(jié)或戀父情結(jié)。沖突引發(fā)焦慮，會導(dǎo)致兒童內(nèi)化性別角色的特征及其與之競爭同性父母的道德標準。

潛伏期(6～10歲)：相對平衡的時期，兒童的性力從自己的身體轉(zhuǎn)移到外界的各種活動中，對動物、運動、自然界的好奇心和學(xué)校的學(xué)習(xí)、同伴的交往等活動日益增加。

生殖器(10歲以后)：又稱青春期，軀體和性發(fā)育的成熟，與原始家庭客體產(chǎn)生心理社會性分離，建立家庭外的親密客體關(guān)系，個性已初步形成。

弗洛伊德認為，兒童時期的基本經(jīng)歷、未解決的沖突和精神創(chuàng)傷，在成年期重新活躍起來，對神經(jīng)癥、心身疾病甚至精神病發(fā)生有重要致病作用。

3.1.1.4 防御機制理論 心理防御機制是精神分析學(xué)說的一個基本概念，是個體為了對抗來自本能的沖動及其所誘發(fā)的焦慮，保護自身不受潛意識沖突困擾，而形成的一些無意識、自動起作用的心理手段。常見的心理防御機制有壓抑、反向作用、升華等多種形式。

3.1.2 精神分析理論與醫(yī)學(xué)心理學(xué) 精神分析理論是最早解釋人類心理及行為的重要心理學(xué)體系，也是醫(yī)學(xué)心理學(xué)的基礎(chǔ)理論。精神分析理論對于維護心理健康，預(yù)防心理疾病，治療精神疾病具有一定的指導(dǎo)意義。

3.2 行為學(xué)習(xí)理論

3.2.1 行為學(xué)習(xí)理論主要內(nèi)容 行為主義之父，美國心理學(xué)家華生創(chuàng)立了行為主義心理學(xué)，也稱為行為學(xué)派，帶來了心理學(xué)歷史上一次方法論的革命，尤其對心理學(xué)的應(yīng)用方面具有深遠影響。行為學(xué)習(xí)理論來源主要有三個方面：經(jīng)典條件反射理論、操作條件反射理論、社會學(xué)習(xí)理論。

3.2.1.1 經(jīng)典條件反射理論 俄國生理學(xué)家巴普洛夫在20世紀通過實驗提出經(jīng)典條件反射理論。經(jīng)典條件反射就是某一中性環(huán)境刺激反復(fù)與非條件刺激相結(jié)合的強化過程中，最終成為條件刺激，引起了原本只有非條件刺激才能引起的行為反應(yīng)。經(jīng)典條件反射的規(guī)律：強化、泛化、消退。

3.2.1.2 操作條件反射理論 美國心理學(xué)家斯金納通過一系列實驗證明操作條件反射理論。操作性條件反射指當行為反應(yīng)出現(xiàn)后總獲得某種結(jié)果，個體就逐漸學(xué)會了這一行為。操作條件反射的關(guān)鍵在于對反應(yīng)的及時強化。操作條件反射規(guī)律：正強化、負強化、消退、懲罰。

3.2.1.3 社會學(xué)習(xí)理論 美國心理學(xué)家班杜拉提出社會學(xué)習(xí)理論，該理論認為人類的大量行為是通過觀察/模仿獲得的。它提出觀察學(xué)習(xí)是社會學(xué)習(xí)理論的核心部分。觀察學(xué)習(xí)包括四個過程，即注意過程、保持過程、動作再現(xiàn)過程、動機過程。

3.2.2 行為學(xué)習(xí)理論與醫(yī)學(xué)心理學(xué) 行為學(xué)習(xí)理論強調(diào)個體獲得行為的基本方式是條件作用和觀察學(xué)習(xí)。行為學(xué)習(xí)理論可以解釋和解決許多醫(yī)學(xué)心理學(xué)問題。該理論強調(diào)兒童早期行為訓(xùn)練的重要性，通過行為矯正療法等多種行為療法改變各種不良行為，促進個體對生活和工作環(huán)境的適應(yīng)，協(xié)助治療許多臨床疾病，特別是心身疾病。

3.3 人本主義理論

3.3.1 人本主義理論主要內(nèi)容 人本主義心理學(xué)是20世紀中期美國興起的心理學(xué)流派，被稱為心理學(xué)的第三勢力，代表人物是馬斯洛和羅杰斯。主要理論包括馬斯洛需要層次理論和羅杰斯的“人格自我理論”。

3.3.1.1 需要層次理論 馬斯洛認為人類行為的心理驅(qū)力不是性本能，而是人的需要。他把人的需要分為兩大類，七個層次，像一座金字塔，由下而上依次是第一類需要包括生理需要、安全需要、歸屬與愛的需要和尊重的需要，這些屬于缺失性需要；第二類需要包括認知需要、審美需要、自我實現(xiàn)需要，這些需要屬于成長性需要。人在滿足高一層次的需要之前，至少必須先部分滿足低一層次的需要。缺失性需要時人的基本生存需要，為人和動物所共有，必須從外界獲取，可以激發(fā)缺失性動機并推動人的行為，促使人去獲取他所缺失的東西，比如食物、安全的場所等，一旦得到滿足，緊張就消除，興奮降低，便失去動機。馬斯洛認為長期處于基本需要缺失狀態(tài)的人會產(chǎn)生心理疾病，而缺失性需要的滿足可以避免疾病。第二類需要是自我實現(xiàn)等成長性需要，可以激發(fā)成長性動機，滿足了這種需要個體才能進入心理的自由狀態(tài)，體現(xiàn)人的本質(zhì)和價值，馬斯洛稱為“高峰體驗”。

3.3.1.2 人格自我理論 羅杰斯強調(diào)人的主觀經(jīng)驗和自我實現(xiàn)的傾向，強調(diào)以人為中心的人格理論。強調(diào)個體充分地、完善地發(fā)揮個人自己的潛在能力。他既重視自我與自我概念的一致性，又強調(diào)自我實現(xiàn)的傾向作用。

3.3.2 人本主義理論與醫(yī)學(xué)心理學(xué) 人本主義理論強調(diào)對人性的積極看法，認為各種心理疾病產(chǎn)生的機制是由于社會環(huán)境不良阻礙了個體的自我實現(xiàn)，使“理想自我”與“現(xiàn)實自我”差距擴大，兩者沖突所致。在醫(yī)學(xué)心理學(xué)領(lǐng)域，人本主義心理學(xué)為心理咨詢和心理治療提供了重要的和有價值的看法，包括真誠、同情和積極關(guān)注來訪者。

3.4 認知理論

3.4.1 認知理論的主要內(nèi)容 認知理論研究人的高級心理過程，主要是認知過程，如注意、知覺、表象、記憶、思維和語言等。認知理論的核心是人們將與外部環(huán)境發(fā)生關(guān)系的經(jīng)歷主動轉(zhuǎn)入思維的過程。近年來的實驗結(jié)果顯示，認知對人的情緒、行為有重要調(diào)節(jié)作用。常見的認知理論有艾里斯的ABC理論和貝克的情緒障礙認知理論。

3.4.1.1 艾里斯的ABC理論 艾里斯認為在環(huán)境刺激或誘發(fā)事件(A)和情緒后果(C)之間存在信念或信念系統(tǒng)(B)。他認為情緒不是由誘發(fā)事件本身所引起的，而是由經(jīng)歷了這一事件的個體對這一事件的解釋和評價所引起的。由于情緒來自于認知，所以他強調(diào)改變情緒或行為需要從改變認知著手。它的合理情緒療法就是促使患者認識自己不合理的信念以及這些不合理信念的不良情緒和后果，通過改變不合理信念，幫助他學(xué)會用合理的思維方式代替不合理的思維方式，做出理性的選擇。

3.4.1.2 貝克的情緒障礙認知理論 貝克認為情緒障礙者有獨特的認知模式，并開辟了認知-行為理論和認知-行為療法。他認為各種生活事件導(dǎo)致情緒和行為反應(yīng)是要經(jīng)過個體的認知中介。情緒和行為不是由事件直接引起的，而是由個體接受、評價、賦予事件以意義才產(chǎn)生的，也就是說一個人的想法決定了他的內(nèi)心體驗和反應(yīng)。貝克還歸納了認知過程中常見的歪曲形式：任意推斷、過度引申、“全或無”思維。

3.4.2 認知理論與醫(yī)學(xué)心理學(xué) 近幾十年發(fā)展起來的認知理論為人類情緒和行為問題的產(chǎn)生提供了理論解釋，它對指導(dǎo)個體心理發(fā)展和保持心理健康具有積極意義，在認知理論基礎(chǔ)上形成的基于發(fā)現(xiàn)患者病態(tài)的思維模式，用正確的思維模式加以替代的認知治療或認知-行為治療是重要的心理干預(yù)方法。

(未完待續(xù))

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A

1672-7185(2017)04-0020-05

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.04.008