集束化護理方案預防新生兒呼吸機相關性肺炎的研究

盧艷如+藍如料+盧國琇+覃榮苗

【摘要】目的探討呼吸機集束化護理方案在預防新生兒呼吸機相關性肺炎（VAP）中的應用效果。

方法采用回顧性研究方法，按集束干預實施前后將158例機械通氣患兒分為對照組80例和觀察組78例，對照組給予常規護理，觀察組除常規護理外，制訂集束化護理措施進行干預。對比觀察兩組VAP發生率及相關指標。

結果觀察組的機械通氣時間、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。觀察組的VAP發生率、二次機械通氣率低于對照組，治愈好轉率高于對照組，病死率低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

結論呼吸機機械通氣集束化護理方案預防新生兒VAP療效顯著，方案科學、合理、規范，值得推廣。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；機械通氣；集束護理；新生兒

中圖分類號：R473.5文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2017.02.013

【Abstract】ObjectiveTo explore the application effect of ventilator cluster nursing program in the prevention of neonatal ventilatorassociated pneumonia （VAP）.

Methods Retrospective study was adopted in this study，and 158 cases of VAP were divided into observation group（78 cases） and control group（80 cases） before and after cluster intervention.The control group were given routine nursing，and based on which the observation group were intervened by cluster nursing.The incidence of VAP and related indexes were compared between the two groups.

ResultsIn the observation group，mechanical ventilation time and hospitalization time were significantly shorter，and hospitalization costs were significantly lower than those of the control group，difference was statistically significant（P<0.01）.In addition，the incidence of VAP，secondary mechanical ventilation rate and mortality of the observation group was lower than those of the control group，but curing rate was significantly higher，so difference was statistically significant（P<0.05）.

ConclusionVentilator mechanical ventilation cluster nursing program has significant effect in the prevention of neonatal VAP，it is scientific，reasonable and standardized，and thus is worth promoting.

【Key words】VAP；mechanical ventilation；cluster nursing program；neonate

新生兒呼吸機相關性肺炎（VAP）是NICU機械通氣患兒最為常見的感染，發生率高達57.1%[1]，VAP增加了患兒的病殘率和病死率，延長了住院時間，增加住院費用，預防VAP亦成為NICU當前感染控制的首要任務。集束化護理指當患者在難以避免的風險下進行治療時由醫護人員提供的一系列安全有效的護理干預的集合[2]。集束化護理干預在成人中已得廣泛研究，取得滿意效果，但在新生兒領域相關研究較少[3]。我院NICU采用集束化護理方案預防新生兒VAP，VAP的發生率明顯下降，療效顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年2月～2016年3月我院NICU收治的行機械通氣的78例新生兒為觀察組，在常規治療的基礎上實施集束化護理方案，其中早產兒52例，足月兒26例；男45例，女33例；年齡30 min～6 d，平均（2.80±2.30） d；體重0.9～3.8 kg，平均（2.70±1.22） kg；原發疾病：肺出血10例，缺氧缺血性腦病9例，呼吸窘迫綜合征41例，新生兒肺炎6例，吸入綜合征12例。選取2012年2月～2014年1月收治我院NICU中行機械通氣的80例新生兒為對照組，按呼吸機護理規范常規護理，其中早產兒54例，足月兒26例；男46例，女34例；年齡30 min～5 d，平均（2.80±2.15） d；體重1.0～3.9 kg，平均（2.80±1.58）kg；原發疾病：肺出血9例，缺氧缺血性腦病11例，呼吸窘迫綜合征38例，新生兒肺炎8例，吸入綜合征14例。兩組患兒性別、年齡、原發病、早產胎齡、體重等比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2VAP診斷

機械通氣治療48 h以上或撤機拔管48 h內，胸片示肺部浸潤性陰影或出現新的浸潤性陰影；肺部可聞及濕性啰音；同時具備以下任意2項：①血常規白細胞>10×109/L或<4×109/L；②體溫>38.5℃或<36.5℃；③呼吸道有膿性分泌物；④支氣管分泌物可找到病原菌[4]。

1.3方法

對照組按照NICU呼吸機常規護理方法實施護理，內容包括嚴格無菌操作、保持管道通暢、預防管道脫落、注意手衛生等。

1.3.1集束化護理措施

觀察組除常規護理方法外進行集束化護理，措施如下：成立治療小組，調查病區VAP的致病菌，查閱近年來新生兒VAP預防治療和護理技術進展情況，認識VAP的高危因素。結合病區病種及文獻資料[5]，在常規護理基礎上制定細致的護理操作標準，對人員進行培訓，使醫務人員掌握集束化護理的概念、意義及方法。重視基礎護理同時將體位管理、呼吸道管理（氣道濕化、吸痰護理）、呼吸機環路管理、口腔護理、營養支持護理、嚴格手部清潔結合起來組成NICU相應的集束化護理方案。

1.3.1.1體位管理

常規護理對患兒體位未進行特別關注，多為平臥位、半臥位。集束化護理重視患兒體位管理，將患兒置于“鳥巢”中，對無臨床禁忌證的患兒抬高床頭大于30°，責任護士班班交接記錄，責任組長、護士長督促。這一措施簡便易行，對預防由誤吸引起的VAP效果明顯[6]。另外還可以促進患兒舒適，預防壓瘡，改善患兒通氣和增加肺部引流而降低VAP的發生率。

1.3.1.2呼吸道管理

（1）氣道濕化：常規護理是按醫囑予生理鹽水加沐舒坦作為氣道護理液，在吸痰前滴0.2～0.3 ml氣道護理液進氣管導管，呼吸機吹氣幾分鐘后予吸痰。集束化護理方案不主張在吸痰前用生理鹽水或任何溶液經氣管插管沖入肺部，因為這樣會把氣管插管內壁的生物膜（包括口腔分泌物及細菌）沖進肺部，增加發生VAP的風險。（2）吸痰護理：保持呼吸道通暢，重視胸部物理治療、吸痰在預防VAP中的作用。不提倡定時吸痰，吸痰重點放在按需及有效上，按需吸痰即根據患兒的痰鳴音、SpO2、呼吸、咳嗽、面色、氣道壓力等情況綜合判斷[7]。吸痰時嚴格執行無菌操作，遵循先氣道后口腔的原則，在行氣管插管內吸引時，應先將導管淺部痰液吸盡，再吸深部痰液，吸痰管插入應輕柔，插入深度為氣管插管加接頭長度，不可深插吸痰管吸引。

1.3.1.3呼吸機環路管理

呼吸機作為重要的搶救設備，管道和附件規范的管理及消毒可以有效地降低新生兒VAP的發生率[8]。盡可能使用一次性呼吸機管路，可重復使用的呼吸機管路使用后統一在消毒供應中心進行清洗、消毒、滅菌。所有的呼吸機使用后用含氯消毒劑消毒后放置通風干燥。持續使用的呼吸管道及濕化器每周更換1次。做好冷凝水管理，集水杯放在管道的最低位置，及時傾倒到含氯消毒劑的帶蓋小桶內，及時清除管道內的冷凝水，以防倒流。

1.3.1.4口腔護理

新生兒口腔黏膜薄嫩、血管豐富，經口氣管插管時口腔開放及不能經口進食，容易造成口腔黏膜干燥、自凈作用減弱，細菌易在口腔內繁殖，增加了口腔感染的機會；氣管插管為侵入性操作，損害了氣道正常的生理防御功能，口咽部的定植菌隨著某些操作進入下呼吸道，成為肺部感染因素之一。因此應注意對機械通氣患兒口腔的觀察及護理，每天給予口腔護理4次，新生兒常用的口腔護理液為2%碳酸氫鈉溶液[9]、生理鹽水。

1.3.1.5營養支持護理

研究[10]顯示營養支持特別是及時應用靜脈營養支持及早期腸內營養支持非常重要，可縮短機械通氣時間及順利撤機。早期微量喂養能改善患兒胃腸動力，促進腸蠕動、排空，能夠促進患兒的胃腸功能成熟，緩解胃腸道功能紊亂，提高患兒喂養耐受性，從而改善營養狀況。管飼前應觀察患兒腹部情況，有無腹脹，腸型；檢查胃內有無潴留，潴留量≤1/3給予減量喂養，潴留量≥1/2給予暫停喂養一次；管飼液首選母乳，管飼速度要慢，量應逐漸增加；在管飼后30分鐘內不進行叩背、吸痰等操作，以防引起嘔吐反流，增加誤吸風險[11]。

1.3.1.6嚴格手部清潔

手部清潔是被廣泛認可的預防醫院感染的重要手段，在ICU感染控制中也是最基本最重要的環節，在接觸患者前后、進行有創操作之前及接觸患者黏膜、呼吸道分泌物和被其污染的物品后，都應該及時洗手。

1.3.2觀察項目

比較兩組患兒機械通氣時間、住院時間、住院費用，VAP發生率、二次機械通氣率、治愈好轉率以及病死率等內容。

1.4統計學方法

采用SPSS 13.0統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（〖AKx-D〗±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料行χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組機械通氣時間、住院時間、住院費用的比較

觀察組的機械通氣時間、住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.01）。表1。

2.2兩組VAP發生率、二次機械通氣率、治愈好轉率、病死率的比較

觀察組的VAP發生率、二次機械通氣率低于對照組，治愈好轉率高于對照組，病死率低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3討論

新生兒呼吸機相關性肺炎的發生與多種因素有關[12～13]，主要有出生體重、胎齡、插管次數、機械通氣、機械通氣時間、住院時間、環境因素、交叉感染、口咽部細菌的定植和誤吸、胃腸道細菌移位及反流、仰臥位、氣管導管內細菌生物膜的形成、呼吸機通氣管路的污染以及各種侵入性操作等。因此，對于體重<2.5 kg，胎齡<37周的早產低出生體重兒納入預防VAP預警指標[14]，并采取一系列措施針對上述因素采取綜合預防措施。本研究在常規護理基礎上同時將體位管理、呼吸道管理（氣道濕化、吸痰護理）、呼吸機環路管理、口腔護理、營養支持護理、手衛生等結合起來組成NICU相應的集束化護理方案。Seham f.a.h ayek Azab研究，在新生兒重癥監護病房使用“預防VAP包”能有效預防VAP，VAP的發生率從67.8%降至38.2%。劉芳印等研究[15]，有效的體位管理能有效預防機械通氣患者VAP 的發生，降低患者壓瘡風險，而且還能增加患者的舒適度。本研究采用集束化護理方案，VAP發生率顯著低于對照組，機械通氣時間顯著短于對照組。表明集束化護理方案作為主動預防VAP措施，具有明確的目的性和針對性，是確切有效的措施。

機械通氣患者預防VAP集束化方案最早是由美國健康促進研究所提出，元素包括抬高床頭、每日喚醒及評估是否可以脫管、預防應激性潰瘍和深靜脈血栓。隨著研究的深入，增加了手衛生、口腔護理、聲門下分泌物吸引、氣囊壓力管理、冷凝水管理等元素[16]。以上方案中的部分元素并不適用新生兒，新生兒不是成人的縮小版，集束方案的制定需要醫療團隊的配合，并根據各自單位的條件和具體情況，制定適合新生兒有效、安全易實施的集束方案[17]。集束化護理是集合執行一系列有循證醫學支持的治療、操作及護理措施，以預防呼吸機相關性肺炎及醫院感染[14]。在臨床中，一定要對所選擇的患兒持續地執行集束方案里面的每一項措施，不能間斷或只選擇其中一兩項措施來執行，否則違背了集束護理的精神，所執行的措施也不會產生明顯的效果，這些有循證支持的多個護理元素若同時施行，較單獨執行有更好的效果[18]。本研究在采用集束化護理方案前進行了系統、全面的培訓，使得每個環節的護理措施得以準確、規范地實施，提高了護理質量，獲得了很好的治療效果。

VAP是機械通氣常見的嚴重并發癥，是醫院內獲得性肺炎，預防VAP需要對醫務人員不斷培訓，使其掌握并嚴格執行集束化方案中的每一項措施，確保措施及時、到位、一致；預防VAP需要醫護人員進行有效溝通及團結合作，及時有效評估病人，及時脫機。集束化方案實施過程中必須每天進行監控，督促并確定各護理元素能夠持續實施，及時進行效果評價、反饋，發現問題后及時改進，即PDCA循環質量管理的持續改進。本研究實施的集束化護理方案遵循循證醫學證據，符合醫療規范，過程設計科學、合理，療效顯著，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-11-30修回日期：2017-04-10）

（編輯：梁明佩）

基金項目：河池市科學研究與技術開發計劃 （河科轉143012）

作者簡介：盧艷如，女，副主任護師，研究方向：新生兒護理。Email：lyr1220@163.com

▲通信作者：藍如料。Email：13507785918@163.com