根管治療術一次法治療下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎術后觀察研究

王加昌+王久利+祝榮杰+茍培芳+賀忠琴+謝小艷

【摘要】 目的：探討根管治療術一次法治療下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎的臨床效果。方法：選擇2014年11月-2016年3月在筆者所在醫院口腔科接受治療的患有下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎疾病的患者150例，共150顆患牙，在疾病類型方面，牙髓炎50例（牙髓炎組）、根尖周炎50例（根尖周炎組）、牙髓壞死50例（牙髓壞死組）。對三組患者采用根管治療術一次法治療，觀察術后7 d內疼痛的發生情況及術后6個月及1年內的整體臨床治療效果，并進行對比分析。結果：根尖周炎組患者治療7 d后的疼痛發生率為20.0%，稍低于牙髓壞死組和牙髓炎組，但差異無統計學意義（P>0.05），同時牙髓壞死組、牙髓炎組患者疼痛發生率差異也無統計學意義（P>0.05）；根尖周炎組患者在治療后6個月及1年的成功率分別為92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎組和牙髓壞死組，但差異無統計學意義（P>0.05），同時牙髓炎組和牙髓壞死組患者的成功率差異也無統計學意義（P>0.05）。結論：對于第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎疾病采用根管治療術一次法治療，臨床效果良好，成功率高，能減少患者的就診次數，縮短療程，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 根管治療術一次法； 下頜第一磨牙； 牙髓炎； 牙髓壞死； 根尖周炎； 療效觀察

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.10.001 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）10-0001-04

下頜第一磨牙萌出時間較早、承擔咬合力較大，容易發生齲壞及隱裂，繼而時常發生牙髓炎、根尖周炎或牙髓壞死等牙體牙髓疾病，造成患者疼痛或咀嚼不適。目前臨床上對于牙髓炎、根尖周炎等的主要治療方法仍為根管治療術，其治療成功率比較高，效果持續而穩定，也是臨床治療牙髓炎、根尖周炎的首選方法。但傳統的根管治療術需要患者多次復診，治療周期比較長，而且治療步驟繁雜，患者就醫成本較高，給患者帶來很大的不便和痛苦，尤其對一些家住較遠及行動不方便的患者更增加了負擔和痛苦；有些患者因為忍耐力有限而使治療半途而廢，達不到治療的效果。隨著根管治療術的醫學科學基礎研究、根管預備器械、根管預備方法、根管充填材料和充填方法不斷進步和提高，現代根管治療術已廣泛應用于臨床，其基本步驟為根管清理、根管成形和根管充填，強調根管的清理和成形，而不強調消毒的必要性，鼓勵做到高質量的根管清創，在有效控制根管內感染的前提下一次治療過程中完成根管治療。本文以現代根管治療方法理論為指導，用非ISO標準的BLX機用鎳鈦根管成形器械進行根管預備，對下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎患牙采用一次法完成根管治療，觀察其臨床效果，以期為根管治療術一次法的臨床推廣應用提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年11月-2016年3月于筆者所在醫院就診，下頜第一磨牙需行根管治療的患者150例，共150個患牙，其中：男67例、女83例；年齡13～80歲，其中13～20歲15例、21～30歲13例、31～40歲16例、41～50歲37例、51～60歲35例、61～70歲24例、71～80歲10例，平均（46.5±10.2）歲；在疾病類型方面，牙髓炎50例（牙髓炎組）、根尖周炎50例（根尖周炎組）、牙髓壞死50例（牙髓壞死組）。納入標準：（1）臨床檢查和X線檢查診斷符合牙髓炎、根尖周炎、牙髓壞死，需行根管治療的患牙；（2）根尖孔完全形成的患牙；（3）X線檢查無牙根外吸收及根折；（4）患者知情同意，愿配合治療。排除標準：（1）嚴重全身性或系統性疾病患者；（2）伴有重度牙周疾患者；（3）根管鈣化不通的患者。（4）張口受限患者。

1.2 材料和儀器

BLX機用鎳鈦器械（B&L Biotech，韓國）、馬達、手用不銹鋼K銼、高速渦輪手機、球鉆、金剛砂車針、無柄拔髓針、根管長度測量儀、葡萄糖酸氯己定漱口液、根管充填劑、牙膠尖、側壓充填器、螺旋型糊劑輸送器、氧化鋅、丁香油、多聚甲醛牙髓失活劑、EDTA潤滑劑、橡皮障、聚羧酸鋅。

1.3 方法

術前患牙均拍攝X線片了解患牙的根管具體情況（粗細、根尖周及走向等）。根管治療時機的選擇：（1）牙髓炎患者經開髓引流，封牙髓失活劑10 d使牙髓失活。（2）根尖周炎患者經開髓引流1周左右（有瘺型無叩痛者選擇在患者就診當日），待炎癥自然緩解無明顯叩痛。（3）牙髓壞死患者就診當日。三組患牙均常規揭頂、拔髓，用EDTA潤滑根管，葡萄糖酸氯己定漱口液做根管沖洗，以10#或15#手用不銹鋼K銼探查并疏通每個根管通道，使用根管測量儀結合X線片確定根管工作長度[1-2]。BLX機用鎳鈦器械使用冠向下預備方法進行根管預備，具體方法：馬達選擇轉速500 r/min、扭矩1.4 Ncm，第一步使用BLX15#根管銼蘸EDTA潤滑劑后以旋轉的方式插入根管，但不是一次直接到達工作長度，而是大概將根管分為根管冠部、根管中上部、根管中下部和根尖部四個部位，每個部位均來回提拉4次并及時清理銼螺紋間的碎屑，反復操作這個過程直到將根管預備到工作長度（可用20#不銹鋼K銼插入根管內確認），并用葡萄糖酸氯己定漱口液沖洗預備后的根管，第二及第三步為依次使用BL字25#和35#根管銼按第一步操作方法依次預備完成一個根管；采用隔濕、根管內使用空針負壓抽吸干燥，螺旋型糊劑輸送器將根管糊劑導入根管內，將按工作長度做好標記的大錐度牙膠尖插入根管到標記位置，拍攝術中X線片，確定主尖達到根管工作長度后，用根管側壓充填器側壓法插入副細牙膠尖嚴密充填根管或熱凝牙膠充填根管，充填完畢后即拍攝X線片確認是否充填完整，一旦發生充填不合適（有漏填或者超出）均采取相應的補救措施，聚羧酸鋅暫封觀察1～2周[3]。囑咐患者若有疼痛或腫脹發生及時復診，一周內進行隨訪，檢查并記錄根管預備充填后疼痛發生情況，根據癥狀給以相應對癥處理，若無不適則行永久充填或冠修復[4]。以上治療步驟為同一臨床醫師完成。6個月及1年后電話聯系患者隨訪并拍攝X線片，觀察根管治療效果。

1.4 療效判定標準

對三組病例患者下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死、根尖周炎采用根管治療術一次法治療，觀察術后7 d內疼痛的發生情況及6個月～1年的整體臨床治療效果。患者治療后7 d疼痛的發生情況可以根據評定標準分為4個等級，分別為無疼痛、輕度、中度及重度疼痛。無疼痛：患者術后并未出現疼痛不適感。輕度：患者在根管充填完成后偶爾疼痛，咬合有輕微不適，癥狀能夠自行消失。中度：患者在根管充填后疼痛持續，而且咬合和叩診不適感較重，需要進行相應的藥物治療才能夠緩解（如服用抗生素）。重度：患者在根管充填后疼痛嚴重持續，而且無法咬合，有紅腫出現，需要及時進行治療。患者治療6個月及1年內的臨床效果評價，分為成功和失敗兩個等級。成功的標準為患者的咬合恢復正常，沒有任何自覺癥狀；經過X線照射后發現患者的牙膜及根尖均正常，原竇道及原稀疏區均消失。失敗的標準為：X線片檢查發現原竇道沒有消失，根尖的陰影面積變大，牙膜之間變寬；患者咬合和咀嚼功能無法正常進行。

1.5 統計學處理

使用SPSS 18.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療后7 d內疼痛發生情況比較

根尖周炎組患者治療7 d后疼痛發生率為20.0%，稍低于牙髓壞死組、牙髓炎組患者疼痛發生率24.0%、26.0%，但差異無統計學意義（P>0.05），同時牙髓壞死組、牙髓炎組患者疼痛發生率差異也無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組患者手術后6個月及1年臨床效果比較

根尖周炎組患者在治療結束后6個月及1年內的成功率分別為92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎組和牙髓壞死組，但差異無統計學意義（P>0.05），同時牙髓炎組和牙髓壞死組患者的成功率之間的差異也均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 典型病例

患者：女，45歲，自由職業者。主訴：左下后牙反復腫痛、流膿6個月，夜間疼痛3 d。現病史：患者6月前出現左下后牙腫痛，經口服消炎藥后好轉，未予治療，但反復流膿，3 d前出現左下后牙夜間疼痛，并向左顳部放射疼痛。既往史：既往體健，否認藥物過敏史。檢查：37牙合面見白色材料充填，材料邊緣牙冠牙合面齲壞，探及穿髓孔，無探痛及滲血，叩痛明顯，松動二度，頰側牙齦紅腫并瘺口形成，擠壓有膿液流出；36牙合面齲壞，未探及穿髓孔，但探痛明顯，冷刺激疼痛明顯，無松動及叩痛，無松動，牙齦正常。全景片提示37根尖炎表現、36齲壞。診斷：（1）36急性牙髓炎。（2）37根尖周炎（有瘺型）。治療過程：（1）36開髓見髓腔滲血、探痛明顯，置棉球引流，囑患者3 d后復診封藥，若疼痛不適隨診；37去除牙合面充填物后開髓見牙髓壞死、有惡臭味，拔髓沖洗引流。（2）患者3 d后復診，訴左下后牙疼痛緩解但咀嚼疼痛，頰側牙齦輕壓痛，檢查36探痛封多聚甲醛牙髓失活劑；37叩診明顯疼痛，瘺口存在，輕擠壓牙齦瘺口周有膿液流出，但頰側牙齦紅腫減輕，沖洗引流。（3）患者10 d后復診，訴左下后牙無疼痛，檢查見36原封藥存在，無叩痛，頰側牙齦正常；37引流棉球存在，頰側牙齦紅腫、瘺口存在有少許膿液，輕微叩痛。遂36、37常規揭頂、拔髓，EDTA潤滑根管，葡萄糖酸氯己定漱口液做根管沖洗，以15#手用不銹鋼K銼探查并疏通根管通道，使用根管測量儀測定36、37根管工作長度（36三根管分別為遠中根長19 mm、近中頰側根長18 mm、近中舌側根長19 mm；37三根管分別為遠中根長17 mm、近中頰側根長19 mm、近中舌側根長18 mm），按照BLX機用鎳鈦根管預備器械的規范使用方法、采用冠向下根管預備技術分別進行36、37的根管預備，術中足量使用葡萄糖酸氯己定漱口液沖洗預備后的根管，根管抽吸隔濕干燥，用螺旋型糊劑輸送器將根管糊劑導入根管內，將按36、37根管工作長度做好標記的大錐度牙膠尖插入根管到標記位置，拍攝術中X線片，確定主尖達到根管工作長度后，用根管側壓充填器側壓法插入副細牙膠尖嚴密充填每個根管或用熱凝牙膠充填，聚羧酸鋅暫封觀察1～2周。電話隨訪，訴根管預備充填后無疼痛不適現象。⑷1個月后復診檢查36、37原充填物存在，無叩痛及松動，牙齦無紅腫、瘺口愈合，遂行36、37光固化樹脂修復，牙體預備，制取印模行冠修復以防牙冠折裂缺損，見圖1～6。

3 討論

根管治療術是治療牙髓病、根尖周病最常用、最有效的方法[5]。傳統根管治療術是先徹底清理根管內炎癥牙髓和壞死物質、擴大成形根管，并對根管進行一次或多次換藥消毒、最后充填根管，整個過程需要患者多次就診才能完成，程序復雜、過程繁瑣，持續時間長，給患者帶來諸多不便。現代根管治療術將根管清理、成形、消毒合為一體，強調機械預備和化學沖洗在實現去除感染目標中的作用，通過借助有緩慢而持續消毒作用的根充材料來嚴密充填根管實現杜絕再感染，而并不強調根管內封藥，鼓勵在有效控制根管內感染的前提下一次完成根管治療。而將根管預備、根管消毒和根管充填在一次治療內完成者稱為根管治療術一次法[6]。現代根管治療術新理論為根管治療術一次法提供了理論基礎，近年來，隨著根管治療器械和技術的發展，根管的清理和成形能力得到提高，根管治療術一次法在臨床上的應用也越來越多，使患者就診次數減少，縮短了根管治療療程，但如何減少或避免根管治療期間急癥疼痛的發生，提高臨床治療效果仍是牙體牙髓科醫師追求的目標。

本文研究結果發現，根尖周炎組患者治療7 d后疼痛發生率為20.0%，稍微低于牙髓壞死組和牙髓炎組，但差異無統計學意義（P>0.05），同時牙髓壞死組和牙髓炎組患者疼痛發生率也無顯著性差異（P>0.05）；根尖周炎組患者在治療結束后6個月及1年的成功率分別為92.0%和92.0%，稍高于牙髓炎組和牙髓壞死組患者的成功率，但差異無統計學意義（P>0.05），同時牙髓炎組和牙髓壞死組患者的成功率差異也無統計學意義（P>0.05）。本文研究中對于下頜第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎采用根管治療術一次法治療獲得較好的臨床效果，其主要原因是遵循“無痛、無交叉感染、無遠期功能障礙”的三無理念并采取了以下措施：（1）適應證及治療時機的選擇。牙髓炎封多聚甲醛失活牙髓，其優點是多聚甲醛作用溫和，不易引起化學性尖周炎，失活后的牙髓清潔，不充血，呈有彈性的實性條索狀態，易從根管中完整無痛摘除，減少了感染源的存在[7]。根尖周炎患者經開髓引流1周左右，利于根尖炎癥滲出物的引流，減少了操作時的患牙觸痛，治療時易獲得患者的支持配合。（2）根管治療過程中患牙的嚴密隔離，根管預備技術的合理選擇，根管預備器械的靈活使用，根管沖洗的有效應用，以及根管充填的三維封閉，及時的牙冠功能修復[8]。根管治療過程中均采用了BLX機用鎳鈦器械并冠向下根管預備技術，EDTA潤滑根管、葡萄糖酸氯己定漱口液大量沖洗根管。BLX機用鎳鈦器械是一種非ISO標準的機用鎳鈦根管成形器械，具有超強的柔韌性、容易清除根管內的碎屑，對根管壁有較強的清創、成形能力，以便于根管沖洗液的沖洗，操作時間短，減少了感染機會，較好的根管成形效果同時有利于牙膠的致密充填。BLX機用鎳鈦器械在根管清創、成形方面使用起來簡單、快速、高效，尤其在彎曲根管預備中亦能取得滿意的成形和清理效果，同時有資料表明BLX機用鎳鈦器械進行根管預備充填后行一次法治療，其根管治療期間急癥（EIAE）發生率及疼痛反應程度明顯低于手用不銹鋼K銼，可減少患者復診次數，縮短了治療療程[9]。（3）本文中對于慢性有瘺型根尖炎、無叩痛癥狀患者選擇在就診當日即行一次法根管治療術，術后1～2周復診檢查發現牙齦瘺口自然愈合，牙齒無叩痛，較傳統的根管治療術在治療效果方面有明顯的優勢，證明在根管治療過程中強調對根管的清創、成形，徹底清除根管內感染源的重要性。而完全去除包含微生物和感染牙本質的玷污層是根管治療成敗的關鍵步驟之一，去除玷污層有效方法是輔以沖洗液的機械或化學作用對根管有效沖洗，氯己定因其較強的抑菌能力和較低的毒性被推薦用于根管沖洗[10]。有研究報道，2%氯已定抗菌性能與次氯酸鈉溶液、17% EDTA相似，但其生物相容性卻明顯優于后兩種藥物，對根尖周組織毒性較小[11]。

綜上所述，對于第一磨牙牙髓炎、牙髓壞死及根尖周炎采用根管治療術一次法治療，臨床效果良好，成功率達90%左右，與傳統根管治療技術相比，減少了患者的就診次數，縮短治療療程，可見只要正確選擇適應證，使用清創、成形能力較強的根管預備器械規范操作，并輔以適宜的根管沖洗液確保根管消毒，對牙髓病和根尖周病采用根管治療術一次法治療是安全可行的，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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（收稿日期：2016-12-09）

基金項目：遵義市科技支撐計劃項目（社會發展攻關）

（項目編號：遵義科合社字【2014】54號）

①遵義市播州區人民醫院 貴州 遵義 563199