股靜脈搏動性血流頻譜與下腔靜脈塌陷指數之間的關系初探

武敬平 ，于 蕾 ，趙玉珍 *，王 瑛 ，郭丹丹 ，劉 健

（1.中日友好醫院 超聲診斷科，北京 100029；2.北京大學人民醫院 超聲科，北京 100044）

下腔靜脈塌陷指數（inferior vena cava collapse index，IVC-CI）是近年來的研究熱點。由于可以在一定程度上預測中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）的情況[1]，IVC-CI 在臨床上得到越來越廣泛的應用，尤其在重癥患者的補液評估方面[2，3]。股靜脈搏動性血流（pulsatile femoral venous flow，PFVF）在下肢靜脈超聲檢查中經常可以見到，尤其是右心衰患者。那么，IVC-CI與PFVF之間有無關聯呢？在這方面尚無相關文獻報道。本研究旨在通過研究PFVF組與非PFVF組IVC-CI的差異，探討IVC-CI與PFVF之間的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2016年1月～12月來中日友好醫院超聲診斷科進行下肢靜脈超聲檢查的患者。就診原因包括：下肢腫脹疼痛、色素沉著、潰瘍、淺靜脈曲張、不明原因的肺動脈栓塞、下肢深靜脈血栓治療后復查、外科術前常規檢查等。納入標準：患者可以配合IVC-CI及股靜脈血流頻譜測量。排除標準：孕婦；過度肥胖或腹部氣體干擾嚴重，無法測量IVC-CI；機械通氣、嚴重心力衰竭、心肺復蘇術后；腹內壓明顯增高；呼吸障礙；存在影響股靜脈回流的血栓及外壓性病變；大隱靜脈匯入股靜脈處由于外傷等原因無法測量。

1.2 儀器與方法

1.2.1 IVC-CI的測量

應用法國聲科影像公司生產的Aixplorer聲藍型彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率1～6MHz）或GE公司生產的Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀（探頭頻率1～5MHz）。患者取仰臥位，將探頭放置于劍突右側，顯示下腔靜脈縱斷面，在距離右房入口2.0cm處測量下腔靜脈前后徑。分別記錄呼氣末和吸氣末下腔靜脈最大徑（Dmax）和最小徑（Dmin），計算 IVC-CI，測量 3 次，取平均值。IVC-CI=（Dmax–Dmin）/Dmax×100%（圖 1、2，見封二）。

1.2.2 PFVF的判定

患者取仰臥位，首先應用灰階超聲（探頭分別為聲藍的SL15～4或Voluson E8的11L）找到右側大隱靜脈匯入股總靜脈處，然后在匯入部上方1.0cm～2.0cm處設置多普勒取樣門，囑患者平靜呼吸，啟動PW模式，記錄股總靜脈血流頻譜情況。股靜脈血流頻譜一般表現為隨呼吸運動而流速變化的波動性頻譜（圖3，見封二），當發現有明顯的隨心臟搏動呈周期性變化的頻譜時，判定為PFVF（圖4，見封二）。IVC-CI及PFVF的測量均由同一名醫師完成。

1.3 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件，計量資料符合正態分布以均數±標準差表示，PFVF組與非PFVF組的組間均數比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 一般情況

共有80例患者納入本研究，其中PFVF組40例，男18例，女22例；年齡范圍15～88歲，平均（64.98±14.93）歲。 非 PFVF組 40例，男 18例，女 22 例；年齡范圍 20～80 歲，平均（58.05±16.54）歲。

2.2 PFVF組與非PFVF組的IVC-CI比較（圖5）

兩組IVC-CI分布散點圖見圖5。PFVF組和非 PFVF組的 IVC-CI分別為0.40±0.14和0.63±0.08，2 組間比較有統計學差異（t=8.814，P=0.000，差分的 95%置信區間：0.176～0.279）。

圖5 PFVF組與非PFVF組IVC-CI分布散點圖（橫坐標：患者序號，縱坐標：IVC-CI，以 0.5 為界，PFVF 組主要分布于0.5下方，非PFVF組主要分布于0.5上方。）

3 討論

IVC-CI是反映下腔靜脈管徑隨呼吸活動變化的指標，由于其測量簡便易行，床旁超聲就能很好地完成，越來越多的臨床醫生開始學習IVC-CI的測量，并將其作為重癥患者療效觀察的重要手段[3]。對于低血容量休克患者，通過靜脈通路補充液體，提高CVP是有效的治療手段。監測CVP，有創性的導管檢查并不適用于所有患者，IVC-CI在這方面具有優勢。多個研究已經表明：IVC-CI與CVP之間呈負相關[4～6]，即 CVP越高，IVC-CI越低。Karacabey S等研究指出CVP與IVC-CI相關系數為-0.680（P＜0.01）[4]；在 Thanakitcharu P 等[6]研究中，CVP與IVC-CI相關系數為-0.612（P＜0.01）；在劉笑雷等研究中，CVP與IVC-CI相關系數 為-0.848（P＜0.01）[3]，IVC-CI 預 測 CVP 為8mmHg的界值30%，敏感度88.2%，特異度96.3%。歐洲心臟病協會推薦：下腔靜脈直徑＜2.1cm，吸氣時塌陷＞50%，提示 CVP=3（0～5）mmHg；下腔靜脈直徑＞2.1cm，吸氣時塌陷＜50%，提示 CVP=15（10～20）mmHg；如果下腔靜脈直徑和塌陷指數不符合此范圍，提示CVP=8（5～10）mmHg[7～9]。

正常股靜脈血流表現為隨呼吸運動呈周期性變化的波動性血流頻譜，而PFVF表現為隨心臟搏動呈周期性變化的頻譜。國外有學者指出，股靜脈搏動性血流頻譜預測右房壓＞8mmHg的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為 46%、94%、94%、50%、65%[10]。CVP是指右心房及上、下腔靜脈胸腔段的壓力，所以，也可以被PFVF所預測。IVC-CI和PFVF均與CVP相關，這就是二者存在相關性的病理生理學基礎。從圖5可以看出，以塌陷指數0.5為界，PFVF組主要分布于0.5下方，非PFVF組主要分布于0.5上方。本研究中PFVF和非PFVF組的IVC-CI分別為0.40±0.14和0.63±0.08，組間比較有統計學差異（P＜0.01）。表明股靜脈如果出現搏動性血流頻譜，其IVC-CI相對較低，CVP較高，而股靜脈如果未出現搏動性血流頻譜，IVC-CI相對較高，CVP較低。出現上述結果的可能原因分析：（1）右心循環受阻，血液瘀滯→CVP增高→右心房及下腔靜脈近心段增寬→呼吸活動對CVP的影響減弱→IVC-CI減低。（2）右心循環受阻，血液瘀滯→CVP增高→右心房收縮引起下腔靜脈內反向a波流速增快，正向S波與反向a波比值減小[11]→同時，由于CVP與股總靜脈壓差縮小，上述搏動性血流傳導至下肢靜脈→PFVF。

既然IVC-CI和PFVF都可以預測CVP，二者聯合應用就可以更好地為診斷CVP增高提供影像學支持，例如由于肥胖、氣體干擾、呼吸障礙等影響IVC-CI測量時，PFVF就可以在一定程度上彌補前者的不足；反之，如果股靜脈測量區域出現腫脹、敷料遮擋、外傷等因素影響PFVF測量時，IVC-CI也可以作為有益的補充。在臨床工作中，我們也經常二者同時測量，相互印證，得出CVP增高的可能性診斷。在PFVF監測重癥患者治療效果方面，尚無相關文獻報道，由于PFVF的測量相對于IVC-CI客觀性更強，因此理論上可以用于重癥患者CVP的監測。

需要指出的是：PFVF并不都出現在有癥狀的患者，本研究40例PFVF患者中，無任何臨床癥狀的5例，均為外科術前常規檢查下肢靜脈發現。由于PFVF的發現，建議進一步行超聲心動圖檢查，提高了臨床醫療安全。因此，術前下肢超聲檢查中的血流頻譜分析非常重要，而不是僅僅排除血栓。

本研究的不足之處：沒有行CVP直接測量；未對股靜脈血流頻譜行量化研究（如流速、流速比值等）。雖然本研究得出IVC-CI與PFVF間有一定的相關性；但由于樣本量較小，兩者是否相關，還需統計學上進一步做相關性分析。

4 參考文獻

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