耳穴壓丸法對維持性血液透析患者焦慮狀態的影響

李涵　鐘劍　陳怡安

[摘要]目的 觀察耳穴壓丸法對維持性血液透析（MHD）患者焦慮狀態的影響，并同時探討患者干預前后焦慮評分變化與尿素清除指數（Kt/V）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、鈣磷乘積（Ca×P）等指標的相關性。方法 選擇2016年3～10月在東直門醫院透析室進行MHD的患者共44例，隨機分為兩組，采用交叉試驗設計，分為兩個治療階段，每個階段時間為6周，治療組（22例）在常規血液透析治療基礎上予以耳穴壓丸法干預，對照組（22例）予常規血液透析治療，第一階段結束后經過4周洗脫期，兩組進行交叉，開始第二階段治療。并于治療前、第一階段治療后、洗脫期末及第二階段治療后對兩組患者進行漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分，以評分減分率作為療效評價標準，并同時觀察患者治療前后的Kt/V、Hb、Alb、Ca×P等指標，分析是否與HAMA評分變化具有相關性。結果 治療組治療后的HAMA評分與治療前比較明顯減少，差異有統計學意義（t=0.575，P<0.01），對照組治療前后HAMA評分差異無統計學意義（t=0.770，P>0.05）；兩組患者治療前后的HAMA評分與Kt/V相關性無統計學意義（P>0.05），與Hb、 Alb成負相關，即Hb、 Alb數值升高，HAMA評分減少，相關性均有統計學意義（P<0.05），與Ca×P成正相關，即Ca×P數值升高，HAMA評分增多，相關性有統計學意義（P<0.05）。治療組的總有效率為88.6%。結論 耳穴壓丸法能在一定程度上改善MHD患者焦慮狀態，且HAMA評分變化與Hb、Alb及Ca×P數值存在相關性。

[關鍵詞]耳穴壓丸；血液透析；焦慮；漢密爾頓焦慮量表

[中圖分類號] R459.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0150-05

[Abstract]Objective To observe the effect of pill pressing on ear point on the anxiety of patients receiving maintenance hemodialysis （MHD），and to explore the correlations between the changes of anxiety scores before and after the intervention and urea clearance index （Kt/V），hemoglobin （Hb），serum albumin （Alb），calcium，phosphorus product （Ca×P） and other indicators.Methods A total of 44 patients who were given MHD in the dialysis room in Dongzhimen Hosptial from March to October 2016 were selected.They were randomly divided into two groups.Cross-test design was applied，and the treatment was divided into two stages.Each stage lasted for 6 weeks.The treatment group （22 cases） was given pill pressing on ear point on the basis of conventional hemodialysis treatment，and the control group （n=22） was given conventional hemodialysis treatment.At the end of the first stage，after 4 weeks of elution，the two groups were crossed and the second stage of treatment was started.The Hamilton Anxiety Scale （HAMA） was scored for both groups before the treatment and after the first stage of treatment，at the end of the elution period and after the second stage of treatment.The rate of reduction of score was taken as the evaluation criterion of efficacy，and the indices of Kt/V，Hb，Alb，Ca×P before and after treatment were observed at the same time.Whether they were correlated with the changes of HAMA score was analyzed.Results The score of HAMA in the treatment group were significantly decreased after treatment，and the difference was statistically significant （t=0.575，P<0.01）.There was no significant difference in HAMA score in the control group before and after treatment （t=0.770，P>0.05）；there was no statistically significant correlation between HAMA score and Kt/V before and after treatment in both groups （P>0.05）.It was negatively correlated with Hb and Alb，namely when Hb and Alb were increased，HAMA score was decreased.The correlations were all statistically significant （P<0.05）.It was positively correlated with Ca×P，namely when Ca×P was increased，HAMA score was increased.The correlations were statistically significant （P<0.05）；the total effective rate in the treatment group was 88.6%.Conclusion HAMA score is reduced after the patients with MHD are given pill pressing on ear point，suggesting that pill pressing on ear point can improve the anxiety of MHD patients to a certain extent，and the changes of HAMA score and Hb，Alb and Ca×P are correlated.

[Key words]Pill pressing on ear point；Hemodialysis；Anxiety；Hamilton anxiety scale

近年來，伴隨高血壓、糖尿病等發病率的上升，慢性腎臟病（CKD）發病率在全球范圍內快速增長，成為世界范圍的重大公共衛生問題。CKD進行性進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，常常進展為終末期腎病（ESRD）。流行病學調查數據顯示，截至2014年6月我國成人CKD患病率為13.4%[1]，據此估算CKD患者達到1.2億（1.13億～1.25億）例[2]，其中ESRD患者約占1.7%[3]。ESRD患者只能依賴腎替代治療（腎移植、血液透析和腹膜透析等）維系生命，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是目前最常用的腎臟替代治療方式之一。截至2015年12月31日，我國MHD患者達385 055例，據估計我國MHD患者人數每年還將以20%～30%的速度增長[4]。然而MHD實際上只能部分替代腎臟排泄代謝產物及毒素的功能，而其維持機體內環境穩定和內分泌功能難以得到明顯改善。長期MHD必然會造成諸多并發癥，如心血管事件、營養不良、腎性骨病、腎性貧血等，加上長期的透析費用昂貴，給患者帶來極大的家庭和社會經濟負擔等，患者易產生一系列的心理問題，其中焦慮特別常見，國內外報道在MHD患者中焦慮的發病率為51.00%～67.07%[5-6]。焦慮情緒反過來又會導致軀體疾病癥狀的擴大化和軀體社會功能的缺陷，進一步影響患者生活質量[7]。改善MHD患者焦慮狀態對提高其生活質量具有重要意義。本研究采用耳穴壓丸法對MHD患者焦慮狀態進行干預，取得一定療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年3～10月在北京中醫藥大學東直門醫院透析室進行維持性MHD的患者共44例。其中男性21例，女性23例；年齡29～75歲，平均（55.18±11.92）歲；透析月齡（57.17±39.12）個月；透析次數（686.04±469.47）次；原發病：慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病17例，高血壓腎損害10例，多囊腎3例，IgA腎病2例，慢性間質性腎炎2例。

1.2納入標準

①年齡18～75歲，簽署知情同意，患者依從性好；②接受規律MHD時間>3個月，透析方案：3次/周，4 h/次；③漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分>14分；④病情相對穩定，意識清楚。

1.3排除標準

①存在聽力障礙、語言表達障礙及精神失常或有精神病史，不能正確回答問題者；②器質性、藥物依賴性和酒精所致焦慮狀態；③服用精神類藥物者；④對耳穴膠貼過敏者及其他不良反應者；⑤正在參加其他臨床試驗者。

1.4 試驗方案

1.4.1 試驗設計 采用交叉試驗設計，分為兩個治療階段，每個階段時間為6周，將44例患者按照隨機數字表法分為兩組，兩組患者性別、 年齡以及文化程度原發病等各方面資料差異無統計學意義（P >0.05）， 具有可比性。治療組（22例）在常規MHD治療基礎上予以耳穴壓丸法干預，對照組（22例）予常規MHD治療，第一階段結束后經過4周洗脫期，兩組進行交叉，開始第二階段治療。并于治療前、第一階段治療后、洗脫期末及第二階段治療后對兩組患者同時進行HAMA評分，并同時觀察患者治療前后的Kt/V，血紅蛋白（HGB）、血清白蛋白（Alb）、鈣磷乘積（Ca×P）等指標，分析是否有相關性。

1.4.2治療方法 治療組在常規MHD治療基礎上采用耳穴壓丸療法治療。①選穴：主要選取神門、交感、皮質下、心、脾、腎等穴。②操作：用75%乙醇棉球擦拭全耳，待干。操作者選準穴位，并將帶有王不留行子0.5 cm×0.5 cm 大小的耳穴貼貼壓于穴位。每穴適當按壓，每穴每次按壓時間為1～2 min。力度以患者感到酸、麻、脹、痛、熱感，但能忍受，耳廓表面紅暈充血為度。囑患者每日自行按壓4～5 次（間隔3～4 h按壓1 次），每穴每次按壓時間約1 min。晨起及睡前必兩耳交替貼壓， 3～5 d 更換耳穴貼。對照組行常規MHD治療。

1.4.3 療效評價標準 采用HAMA評分減分率作為評價標準，按照全國精神科量表協作組提供的資料評分分為5級，0級：<7分，沒有焦慮癥狀；1級：7～13分，可能有焦慮；2級：14～20分，肯定有焦慮；3級：21～29分，肯定有明顯焦慮；4級：>29分，可能為嚴重焦慮。一般分界值為14分。減分率≥80%為痊愈；50%≤減分率<80%為顯著進步；25%≤減分率<50%為進步；減分率<25%為無效。總有效=痊愈+顯著進步+進步。

1.5觀察指標

①尿素清除指數（Kt/V），采用Dangirdas第二代公式計算：Kt/V=-Ln（R-0.08t）+（4-3.5R）×UF/W。公式中R為透析后和透析前血尿素氮濃度比值，t為透析時間（h），UF為超濾量（L），W為透析后體重（kg），其中血清尿素氮采用尿素酶-谷氨酸脫氫酶法檢測，正常成人正常參考值為2.8～7.6 mmol/L。②Hb采用氰化高鐵血紅蛋白比色法檢測，成年男性正常參考值130～175 g/L，成年女性正常參考值115～150 g/L。③血清Alb采用溴甲酚綠法檢測，正常成人參考值35～52 g/L。④Ca×P測定，其中血清鈣采用偶氮砷Ⅲ法檢測，正常成人參考值為2.2～2.65 mmol/L（8.8～10.6 mg/dl）；血清磷采用磷鉬酸鹽法檢測，正常成人參考值為0.81～1.45 mmol/L（2.5～4.5 mg/dl）。

1.6統計學方法

所有數據均應用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計量資料進行正態檢驗，符從正態分布的數值變量資料采用方差分析，同組資料不同時間段比較采用配對樣本t檢驗，同期資料不同組間采用獨立樣本t檢驗。相關性分析中服從雙變量正態分布的數值變量資料采用線性相關分析，不服從雙變量正態分布的數值變量資料采用秩相關分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療前后HAMA評分的比較

治療組治療后的HAMA評分明顯減少，治療前后HAMA評分差異有統計學意義（P<0.01），對照組治療前后HAMA評分差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者HAMA評分與不同實驗室指標的相關性分析

兩組患者治療前后HAMA評分與Kt/V相關性無統計學意義（P>0.05），兩組患者治療前后的HAMA評分與Alb、Hb成負相關，即Alb、Hb數值升高，HAMA評分減少，相關性均有統計學意義（P<0.05）；兩組患者治療前后的HAMA評分與Ca×P成正相關，即Ca×P數值升高，HAMA評分增多，相關性有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3臨床療效觀察

治療組治療后的HAMA評分為（11.89±2.87）分，對照組為（19.27±3.81）分，治療組HAMA評分明顯減少且低于對照組，治療組療效優于對照組。治療組44例患者中焦慮狀態痊愈0例；顯效進步10例，占22.7%；進步29例，占65.9%；無效5例，占11.4%；39例治療有效，總有效率為88.6%。

3討論

MHD患者病程中易出現多種急慢性并發癥及多種軀體不適癥狀，加之長期治療帶來的經濟負擔等諸多因素給患者造成嚴重心理壓力和精神負擔，常表現為不同程度的焦慮和抑郁狀態。焦慮是一種過分擔心的情緒反應，常表現為緊張恐懼、顧慮重重，并伴有神經軀體反應，是慢性病患者常見的精神并發癥[8]。在臨床實際中，MHD患者軀體上的不適往往容易被發現和引起重視，心理健康管理卻容易被忽視。焦慮狀態若長期得不到改善，嚴重影響患者的疾病治療依從性和生活質量。對于MHD患者來說，有效改善患者的焦慮狀態從而提高生存質量特別重要。多數文獻報道耳穴壓丸療法對焦慮、抑郁有不同程度改善，但針對于其改善MHD患者焦慮狀態的研究有限。那么耳穴壓丸針對MHD患者焦慮狀態的治療效果如何？本研究對MHD患者焦慮狀態進行耳穴壓丸干預，結果MHD患者治療后的HAMA評分明顯少于治療前及對照組，提示耳穴壓丸治療MHD患者焦慮狀態的效果確切。

耳穴壓丸療法由來已久，臨床應用廣泛。《靈樞·口問篇》曰：“耳者，宗脈之所聚也”。《類經》云： “手足三陰三陽之脈皆入于耳中”。《衛生寶鑒》記載：“五臟六腑，十二經脈有絡于耳者”。可見耳與經絡、臟腑有極為密切的關系。耳穴壓丸法基于耳與經脈、臟腑的密切關聯，運用耳穴療法原理，通過貼壓丸狀物 （ 臨床常用王不留行籽，取其行氣活血，疏經通絡之功）并進行按壓來刺激耳穴，感應通過經絡傳導，可調理相應臟腑、器官的氣血陰陽，起到治療疾病的目的。現代醫學認為分布在耳廓上豐富的內臟神經對全身臟器有雙重支配作用，能協調、維持全身臟腑正常功能[9]。治療精神系統疾病常用耳穴，如心、肝、腎、脾等都是與中醫“神志”調節有密切關系的臟腑，而神門、交感、皮質下、內分泌都與西醫學中調節交感和副交感神經及內分泌等功能密切相關[10]。現代醫學的焦慮、抑郁與中醫學“郁證”關系密切。肝脾不和，心腎不交，臟腑陰陽氣血失調是郁癥總病機[11]，據臨床觀察研究，MHD患者焦慮病機與其基本契合。根據國家耳穴標準化方案及相關文獻表明[12]，耳穴中的神門在三角窩后1/3的上部，有鎮靜安神、平息肝風等作用，臨床多用于治療失眠、煩躁、憂郁等癥；交感在對耳輪下角末端與耳輪內緣相交處，有調節交感和副交感神經的作用，多用于治療自主神經紊亂諸癥；皮質下在對耳屏內側面，有調節大腦皮質興奮與抑制功能，能益腦安神，多用于失眠、神經衰弱等；心在耳甲腔正中凹陷處，能調節心血管系統及中樞神經系統，寧心安神，臨床多用于心血管疾病及神志異常；脾位于耳甲腔的后上部，有健脾利濕、補氣統血等作用，常用于消化不良、水腫、貧血等；腎在對耳輪下腳下方后部，有補腎益精、通利水濕作用，多用于治療腦髓不足、各種水液代謝失常及慢性虛弱性疾病。由于尿毒癥毒素所引起的胃腸道、心血管、肌肉、骨骼 皮膚及神經系統的不適，均可加重MHD患者緊張焦慮，故本研究主要選取神門、交感、皮質下、心、脾、腎等耳穴，能起到疏肝健脾、益腎養心、安神定志等作用，減輕MHD患者存在的胃腸道、心血管、肌肉、骨骼多系統的不適癥狀從而改善MHD患者焦慮狀態。

為進一步研究耳穴壓丸干預對MHD患者焦慮狀態的影響，本研究同時引入Kt/V、Hb、Alb、Ca×P等指標進行綜合分析，從大多數已有研究而言，MHD患者焦慮水平跟透析充分性存在相關性，Kt/V值是評價MHD患者透析充分性的重要指標，本研究顯示患者治療前后HAMA評分與Kt/V相關性無統計學意義，可能與研究樣本含量不夠大有關。再者Kt/V本身還受患者體積、性別、營養狀況、透析血流量等多種因素影響，僅僅用Kt/V評價透析充分性有其片面性。血清Alb濃度、Hb濃度是評估MHD患者營養狀況及MHD治療效果的重要指標。有研究表明，MHD患者焦慮狀態與營養狀況存在相關性，且焦慮狀態和營養不良的嚴重程度成顯著正相關[13]。本研究顯示，治療前后HAMA評分與Alb、Hb成負相關，即Alb、Hb數值升高，HAMA評分減少，相關性均有統計學意義（P<0.05），如果說Alb、Hb濃度在一定程度上反映MHD患者營養狀況，則結果提示營養狀況好，患者HAMA評分較低，營養狀況不佳，患者HAMA評分較高，提示耳穴壓丸治療同時改善了MHD患者焦慮狀態和營養狀況，兩者之間可能互相影響。焦慮狀態的MHD患者多存在神經-內分泌系統功能紊亂，最常見心理因素通過自主神經系統和腦-腸軸影響胃腸道的功能，常表現為食欲不振、消化不良、腹瀉或便秘等，從而影響機體對營養物質和藥物的吸收利用，進而影響治療效果及營養狀況。本研究耳穴壓丸治療選取的交感、心、脾等耳穴能調節中樞神經系統及內分泌系統的功能， 糾正自主神經功能紊亂，綜合改善了患者神經-內分泌系統功能，而且通過刺激分布在耳廓上豐富的內臟神經對脾胃功能起調節作用，減輕消化系統不適癥狀，使患者食欲及胃腸功能改善，有較好治療依從性，營養狀況也隨之改善。有研究顯示MHD患者營養不良和焦慮心理互為影響[14]，可形成惡性循環，所以患者營養狀況改善又有利于其焦慮狀態的改善。Ca×P是反映骨及鈣磷代謝情況的重要指標之一，MHD患者骨及鈣磷代謝紊亂的問題十分常見，如長期不能得到較好的干預和控制，不僅會引起骨痛、骨骼畸形， 還會導致血管及心瓣膜鈣化、心血管事件高發，給患者的治療效果和身心健康造成十分不利的影響[15]。有研究報道血磷和Ca×P升高是引起ESRD患者心血管并發癥的獨立危險因素之一[16]，而患者心血管并發癥與其臨床相關的焦慮、抑郁水平及總體心理健康水平之間又呈顯著的正相關[6]。本研究顯示，治療前后HAMA評分與Ca×P數值成正相關，即Ca×P數值升高，HAMA評分增多，相關性有統計學意義（P <0.05），提示耳穴壓丸治療后MHD患者焦慮狀態改善，Ca×P降低。而血鈣、血磷水平又與飲食、藥物密切相關，當MHD患者出現焦慮情緒，對未來擔心不已，沒有信心時，治療、飲食方面的依從性均降低，而情緒樂觀的MHD患者，更關注將來的結果，能夠更好地正視自己的病情并積極配合治療。本研究結合中醫臟腑經絡學說選取耳穴進行耳穴壓丸治療，起到疏肝健脾、益腎養心、安神定志等作用，患者焦慮狀態改善，其治療依從性也隨之改善，多體現在患者更注重合理飲食、規律服藥。合理的飲食、用藥使其Ca×P下降，鈣磷代謝紊亂得到一定改善，因鈣磷代謝紊亂所致相關癥狀及心血管并發癥嚴重程度減輕，焦慮狀態同時得到進一步改善，形成良性循環。耳穴壓丸干預產生以上相關變化的具體機制有待進一步探討。

本研究治療總有效率為88.6%，提示單獨耳穴壓丸治療MHD患者焦慮狀態的效果確切，為耳穴療法改善MHD患者焦慮狀態提供一定參考依據。耳穴壓丸療法對于MHD患者尤為適用，患者接受程度高，不良反應少，能夠定期在貼敷處按壓刺激，值得臨床推廣。但研究也發現在經過1個月洗脫期后，治療組的HAMA評分再次升高，說明耳穴壓丸療法具有一定時效。其改善MHD患者焦慮狀態的具體機制以及聯合其他療法是否能提高臨床效果等均需更深入的研究。

[參考文獻]

[1]康陽陽，劉章鎖，劉東偉.中國成人慢性腎臟病患病率薈萃分析[J].中國實用內科雜志，2016，36（9）：785-789.

[2]陳香美，徐永健.腎臟病學高級教程[M].北京：人民軍醫出社，2014：320-331.

[3]鄧菲，王莉，張杰.慢性腎臟病患者的高血壓管理[J].臨床腎臟病雜志，2016，16（1）：56-60.

[4].劉東偉.慢性腎臟病流行病學和危險因素變遷及其系統評價[D].鄭州：鄭州大學，2015：1-5.

[5]Cukor D，Coplan J，Brown C，et al.Course of depression and anxiety diagnosis in patients treated with hemodialysis：a 16-month follow-up[J].Clin J Am Soc Nephrol，2008，3（6）：1752-1758.

[6]陳小帆，朱春平，王饒萍，等.維持性血液透析患者焦慮和抑郁狀態與合并癥相關性調查[J].中國中西醫結合腎病雜志，2016，17（6）：534-536.

[7]Bossola M，Ciciarelli C，Conte GL，et al.Correlates of symptoms of depression and anxiety in chronic hemodialysis patients.[J].Gen Hosp Psychiatry，2010， 32（2）：125-131.

[8]張靜儀，馮敏，孔麗，等.維持性血液透析患者焦慮癥狀及其相關因素分析[J].中國血液凈化，2012，11（3）：189-193.

[9]韓宇健，張子麗，陳小杰.耳穴療法理論淺談[A]//全國耳穴診治學術研討會暨廣東省針灸學會耳穴專業委員會成立大會[C].2012.

[10]王茵萍，仲遠明.常見病的耳穴治療[M].南京：東南大學出版社，2012：53-57.

[11]吳勉華，王新月.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2013：351-352.

[12]郭長青劉乃剛.耳穴診療法[M].北京：化學工業出版社，2007：47-51.

[13]牟虹，陳彤.尿毒癥透析患者情緒障礙與營養狀況的關系[J].實用醫院臨床雜志，2008，5（5）：59-60.

[14]高德，朱文龍，祖靜，等.血液透析患者焦慮抑郁狀態與營養不良相關性研究[J].人民軍醫，2014.37（4）：406-407.

[15]張凌.慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂及骨病的處理[J].中國實用內科雜志，2010，30（2）：113-115.

[16]付源.慢性維持性血液透析患者鈣磷代謝分析[J].淮海醫藥，2016，34（5）：564-565.

（收稿日期：2017-01-04 本文編輯：許俊琴）