小劑量甲潑尼龍輔助治療對兒童難治性肺炎支原體肺炎患兒癥狀體征和炎性因子的影響

邱學榮

【摘要】目的 分析小劑量甲潑尼龍輔助治療對兒童難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）患兒癥狀體征和炎性因子的影響， 評價小劑量應用甲潑尼龍輔助治療應用價值。方法 90例社區獲得性RMPP患兒作為研究對象， 據入院順序， 結合家長意愿， 將其中未采用激素輔助治療45例患兒納入對照組， 采用小劑量甲潑尼龍輔助治療45例患兒納入小劑量組， 對比兩組癥狀改善、出院時間與血清C反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6 （IL-6）、白細胞介素-10 （IL-10）水平。結果 小劑量組退熱時間、咳嗽緩解時間、住院時間低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。治療1周后， 兩組CRP、IL-6、IL-10、TNF-α低于治療前， 且小劑量組CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組均未見不良反應。對照組隨訪遺留7例肺不張， 小劑量組出現2例肺不張， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論 小劑量甲潑尼龍輔助治療RMPP可加速癥狀改善， 減輕肺部及全身炎癥反應， 且不良反應發生風險較低， 但不能降低肺不張后遺癥發生風險。

【關鍵詞】 兒童；難治性肺炎；支原體肺炎；甲潑尼龍

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.006

肺炎是兒科四大疾病之首， 是學齡前小兒死亡的最常見病因， 沒有之一[1]。肺炎衣原體（mycoplasma pneumonia， MP）是兒童社區獲得性呼吸道感染最常見病原體， 占兒童社區獲得性肺炎的10%～30%， 占非細菌感染性肺炎的50%～60%[2]。MP感染并無特異性臨床療效， 故早期易被誤漏診， 患兒多以呼吸道感染就診， 少部分可并發嚴重的肺外并發癥， 如腦膜炎、心肌炎、腎炎等， 近年來兒童難治性支原體肺炎逐漸增多， 其中不乏因癥死亡者[3]。難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasmal pneumoniae pneumonia， RMPP）具體發病機制尚未被完全闡明， 多數研究者認為與炎癥級聯反應、MP耐藥、耐藥菌混合感染有關。糖皮質激素是治療重癥免疫性疾病、炎癥疾病的常用藥， 具有抗炎、抗過敏、改善微循環、保護組織細胞等多種功能， 但目前尚無規范的使用糖皮質激素類藥物治療RMPP的方法[4]。本次研究試從癥狀、炎癥水平兩個角度， 評價小劑量甲潑尼龍輔助治療對兒童RMPP與安全性。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 以2014年1月～2015年7月醫院收治的90例社區獲得性RMPP患兒作為研究對象。其中男54例、女36例， 年齡18個月～12歲、平均年齡（5.5±2.8）歲。納入標準：①臨床確診， 采用被動凝聚法測定MP抗體陽性， 并被診斷為肺炎， 參照《實用兒科學》診斷為RMPP；②有明確的支氣管鏡指征；③社區獲得性肺炎；④大葉性肺炎， 累及一個肺葉；⑤處于急性期；⑥初次診斷治療， 無糖皮質激素類藥物治療史；⑦未合并其他類型感染， 非混合感染；⑧無藥物禁忌證， 排除先天性免疫疾病、嚴重器官功能障礙；⑨年齡<14歲；⑩家長知情同意。排除標準：①不符合納入標準；②無使用纖維支氣管鏡指征；③轉出院， 或治療路徑變異。患者均采用常規治療7 d無明顯好轉， 平均發熱時間（10±2）d， 平均咳嗽時間（9±2）d。高熱57例， 白色粘痰69例、黃色濃痰20例、無痰1例。肺部體征：左側呼吸音偏低14例、右側呼吸音偏低20例、濕啰音46例。并發皮疹10例、精神不振16例。血常規檢查， 檢查見白細胞（WBC）計數升高10例， CRP上升81例。均行胸部影像學檢查， 均表現為患側肺葉紋理增粗、斑片狀或點狀浸潤影， 炎癥表現， 31例合并肺不張、12例胸膜反應、胸腔積液32例。心電圖顯示異常69例， 主要以竇性心動過速為主37例， T波改變、竇性心律不齊各8例， 另有少數伴有傳導阻滯、ST-T改變。部分伴有肝脾腫大、膽囊壁增厚。據入院順序， 集合家長意愿， 將其中未采用激素輔助治療45例患兒納入對照組， 采用小劑量甲潑尼龍輔助治療45例患兒納入小劑量組。

1. 2 方法 兩組患兒均給予常規治療， 包括吸氧、抗感染、止咳化痰、退熱、纖維支氣管鏡肺泡灌洗等。小劑量組：給予甲潑尼龍輔助治療， 3～5 mg/（kg·d）， 療程5～7 d， 減半時間約為3 d。分別在治療前及治療1周后， 行肺泡灌洗治療， 收集肺泡灌洗液（BALF）， 選擇合適的支氣管鏡， 按照《纖維支氣管鏡臨床應用指南（方案）》操作， 收集3份， 1份送培養、病原學檢查， 第2份送細菌學檢查， 4℃保存， 鑒定巨噬細胞、中性粒細胞、淋巴細胞、嗜酸粒細胞水平。酶聯免疫吸附法（ELISA）測定BALF中的IL-6、IL-10等白介素指標與TNF-α。此外于治療前及治療1周后檢測血清CRP。

1. 3 觀察指標 觀察兩組患兒退熱時間、咳嗽緩解時間、住院時間。測定治療前及治療1周后， 血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平。記錄不良反應與后遺癥情況。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2. 1 癥狀改善與緩解時間 小劑量組退熱時間、咳嗽緩解時間、住院時間低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 炎癥因子水平 治療1周后， 兩組CRP、IL-6、IL-10、TNF-α低于治療前， 且小劑量組CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平低于對照組， 差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 不良反應與后遺癥 兩組均未見不良反應。對照組隨訪遺留7例肺不張， 小劑量組出現2例肺不張， 比較差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

目前國內外對于RMPP尚無統一診斷治療標準， 其具體發病機制尚不清楚， 但普遍認為細胞免疫異常是關鍵因素之一。國內外學者在觀察血清、BALF炎癥因子時， 均發現重癥肺炎患者炎癥因子水平均高于普通肺炎[5]。動物實驗也證實細胞免疫功能不全或缺失的小鼠感染MP， 引起肺部損傷相對更輕， 另有研究認為肺炎支原體耐藥菌株感染、基因突變也可能與RMPP有關[6]。本次研究顯示， 患兒CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平均處于較高水平， 提示炎癥是RMPP發生、進展的重要原因之一， 故治療RMPP應堅持抗炎治療， 同時考慮到免疫功能異常是RMPP發生的重要原因， 還應考慮免疫治療。

甲潑尼龍是一種糖皮質激素類藥物， 是一種仿生藥物， 可替代腎上腺皮質功能， 對于腎上腺皮質功能正常者， 采用糖皮質激素類藥物可增強免疫代謝、保護受損器官。現代藥理學研究證實， 糖皮質激素可與皮質醇轉運蛋白、白蛋白結合， 發揮保護作用， 機體在高應激狀態下， 藥物可減緩炎癥反應， 保護組織細胞[4]。考慮到致肺外損傷是威脅RMPP生命安全的主要因素， 采用糖皮質激素可防治肺外并發癥， 保護器官。糖皮質激素還具有降低血管通透性， 減少嗜酸性粒細胞對組胺的釋放作用， 呼吸道感染疾病患者常伴有呼吸道嗜酸性粒細胞水平上升， 使用糖皮質激素可緩解呼吸道炎癥， 減輕咳嗽、支氣管痙攣， 加速癥狀緩解。糖皮質激素還可提高血管對兒茶酚胺敏感性， 改善微循環， 穩定循環， 研究中有相當一部分患兒合并心電圖異常， 采用糖皮質素可減輕心肌損傷， 預防心肌炎。本次研究中， 采用甲潑尼龍治療的小劑量組， 患兒退熱時間、咳嗽緩解時間、住院時間低于對照組， 提示采用激素治療確實可利用其多靶點作用， 抑制疾病進展， 加速疾病轉歸。

從血清、ELISA炎癥指標來看， 小劑量應用甲潑尼龍確實可控制肺部炎癥、全身炎癥反應， 這可能是患者癥狀加速轉歸的原因之一[5]。IL-6是一種前炎癥細胞因子， 具有調節免疫應答作用， IL-10是一種抑炎因子， TNF-α是一種促炎因子， 三者均參與免疫調節， 指標上升反映炎癥加重[7-15]。需注意的是， 糖皮質激素也存在不良反應， 本組盡管未見不良反應， 但不應放松警惕。國外報道顯示， 激素輔助治療RMPP療效明顯優于國內， 可能與國人對糖皮質激素敏感性、MP 耐藥差異有關[16， 17]， 對使用甲潑尼龍后， 若48 h內仍無法有效退熱， 應考慮患兒對激素不敏感。

綜上所述， 小劑量甲潑尼龍輔助治療RMPP可加速癥狀改善， 減輕肺部及全身炎癥反應， 且不良反應發生風險較低， 但不能降低肺不張后遺癥發生風險。

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[收稿日期：2017-02-13]

作者單位：516100 惠州市中心人民醫院普兒二區