電子病歷在腦出血患者病案管理中的應(yīng)用效果觀察

尹向娟

【摘要】目的研究電子病歷在腦出血患者病案管理中的運用。方法 40例腦出血患者應(yīng)用電子病歷來進行病案管理， 設(shè)為A組；40例腦出血患者使用電子病歷前的紙質(zhì)病歷進行病案管理， 設(shè)為B組。比較兩組腦出血患者病案管理工作各項目的效率。結(jié)果 A組一周歸檔率為87.50%、疾病和手術(shù)編碼正確率為97.50%， 均高于B組的7.50%、85.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復(fù)印時間、封存和解封時間均較B組有所縮短。結(jié)論 在腦出血患者的病案管理中， 應(yīng)用電子病歷能夠提高工作的效率。

【關(guān)鍵詞】 電子病歷；腦出血；病案管理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.095

隨著網(wǎng)絡(luò)信息化水平的不斷提高， 在醫(yī)院的病案管理中電子病歷的應(yīng)用也越來越廣泛， 體現(xiàn)了現(xiàn)代化管理的特點。電子病歷的應(yīng)用， 有助于提高醫(yī)院管理水平， 推動醫(yī)療水準的不斷發(fā)展。為了順應(yīng)現(xiàn)代化管理的需求， 本院近年來開始應(yīng)用電子病歷來進行病案的管理工作， 取得了良好的成效， 以下以腦出血患者的病案管理為研究對象， 進行總結(jié)。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 將2015年5月～2016年5月在本院治療的40例腦出血患者應(yīng)用電子病歷進行病案管理的納入本次研究， 作為A組， 將使用電子病歷前的40例紙質(zhì)病歷病案作為B組。

1. 2 方法 觀察兩組一周歸檔率、全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復(fù)印時間、封存和解封時間以及疾病和手術(shù)編碼正確率。比較應(yīng)用電子病歷前后腦出血患者病案管理工作各項目的效率。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

A組一周歸檔率為87.50%、疾病和手術(shù)編碼正確率為97.50%， 均高于B組的7.50%、85.00%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。A組全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復(fù)印時間、封存和解封時間均較B組有所縮短。見表1。

3 討論

病案指的是在醫(yī)療活動過程中的各項醫(yī)療信息， 是對疾病診斷的具有真實性和法律效應(yīng)的原始記錄， 在醫(yī)院管理工作中， 病案發(fā)揮的作用是很重要的， 做好病案管理是提升醫(yī)院管理水平的重要前提[1-3]。病案中主要包括患者的輔助檢查、用藥記錄等詳細內(nèi)容， 反映了患者的全部診療過程， 在醫(yī)療保險和預(yù)防保健等具有很重要的地位。在信息技術(shù)應(yīng)用以前， 醫(yī)院主要是使用紙質(zhì)病歷， 但缺點較多[4-6]。隨著信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的廣泛運用， 電子病歷也逐漸在醫(yī)院中推廣開來。電子病歷的優(yōu)勢在于：①能夠?qū)⒉v儲存在光盤、硬盤和服務(wù)器上， 容量比紙質(zhì)病歷要大很多， 占用的空間小， 且保管和管理方便， 能夠節(jié)省很多人力和物力， 且病歷的檢索和瀏覽、復(fù)制都十分方便， 能夠大大縮短人工收集數(shù)據(jù)和錄入的工作時間， 提高工作效率；②電子病歷可以實行分級保密管理， 可以設(shè)立查閱、輸入、修改以及使用分級授權(quán)， 提高了病歷的安全性；③電子病歷具有先進的檢索技術(shù)， 能夠縮短紙質(zhì)病歷的檢索查閱時間， 使得病歷信息的利用效率大大提高[7， 8]；④電子病歷書寫模板化， 能夠節(jié)約時間， 使七天歸檔率顯著提高。電子病歷能夠一次性下達多條醫(yī)囑， 失誤較少， 且便于修改， 避免了工作人員的書寫錯誤或者字跡不清等情況；⑤電子病歷能夠?qū)崿F(xiàn)資源共享， 減少了紙質(zhì)病歷調(diào)閱， 提高了利用率、通過信息共享， 管理人員能夠直接從電子病歷中獲取患者的信息， 有利于實時監(jiān)控， 及時地掌握患者的住院動態(tài)， 避免了紙質(zhì)病歷的借閱等繁瑣問題[9， 10]。

本院對近年來收治的100例腦出血患者應(yīng)用了電子病歷之后， 與之前紙質(zhì)病歷的管理相比較， 一周歸檔率、疾病和手術(shù)編碼正確率得到了有效提高， 全月出院病案簽收結(jié)束日期、首頁錄入時間、完成病案借閱時間、病案復(fù)印時間、封存和解封時間均有所縮短， 病案管理的效率得到了很明顯的提高， 說明電子病歷在患者病案管理中的效果要優(yōu)于紙質(zhì)病歷。電子病歷雖然體現(xiàn)了很大的優(yōu)勢， 但是在病案管理工作中也存在著比較明顯的問題， 一是病案首頁不準確或者不夠完整， 病歷書寫不及時、打印不及時， 病歷資料比較混亂， 沒有手寫簽名， 在使用電子病歷的同時仍在使用紙質(zhì)病歷， 造成資源浪費等。針對這些問題， 醫(yī)院管理人員應(yīng)該加強病案管理的培訓(xùn)， 讓醫(yī)務(wù)人員提升對病案管理的認識， 可以開展相關(guān)的講座， 促進工作人員病歷管理質(zhì)量的提升。同時， 完善各項規(guī)章制度， 加強義務(wù)人員法律知識的學(xué)習(xí)， 包括醫(yī)療警示和隱患、醫(yī)療糾紛的防范， 完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量獎懲規(guī)定。電子病歷和紙質(zhì)病歷共存， 主要原因在于目前還未確立電子病歷的法律效力， 在醫(yī)療糾紛出現(xiàn)后， 醫(yī)務(wù)人員的電子簽名不具有法律效應(yīng)， 所以當前國內(nèi)的電子病歷的應(yīng)用還未完全實現(xiàn)無紙化?！峨娮雍灻ā分杏邢嚓P(guān)規(guī)定， 可靠的電子簽名才和手寫簽名或者蓋章具有同等的法律效力[11-14]。在電子病歷中， 簽名人員一般是醫(yī)務(wù)人員， 應(yīng)當各自專有電子簽名制作數(shù)據(jù)， 如果沒有專有性的電子簽名， 就沒有和手寫簽名或者蓋章同等的法律效力。因此， 目前需要相關(guān)部門出臺關(guān)于第三方數(shù)字簽名認證， 以規(guī)范和普及電子病歷中的電子簽名。此外， 電子病歷是屬于個人的隱私， 所以醫(yī)務(wù)人員要做好病歷的保密工作。采用分級保密的方法進行管理， 在檢索、輸入和使用等各個方面的程序進行設(shè)置， 以保護患者的隱私安全。但如果被其他人私自更改， 那么就會造成安全隱患， 所以要加強電子病歷的安全管理。對于電子病歷在病案管理中的應(yīng)用， 院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該引起高度重視， 加大病案管理信息建設(shè)的投入， 強化醫(yī)務(wù)人員的信息化教育， 以及時完成住院和出院的病案， 提高病案的回收率。制定嚴格的病案管理制度， 加強電子病歷的宣傳， 建立電子病歷應(yīng)急系統(tǒng)， 避免醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)服務(wù)癱瘓而導(dǎo)致電子病歷不能正常運行[15， 16]。

綜上所述， 在腦出血患者病案管理中使用電子病歷對于提高管理的效果有著重要的意義， 醫(yī)院應(yīng)該加強電子病歷在醫(yī)院病案管理中的推廣應(yīng)用， 以促進醫(yī)院管理水平的提升。

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[收稿日期：2016-12-30]

作者單位：516006 中信惠州醫(yī)院