經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治中的應用

鐘素霞, 謝文杰, 朱文燕, 張小紅

(廣東省珠海市人民醫院超聲影像科, 廣東 珠海 519000)

經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治中的應用

鐘素霞, 謝文杰, 朱文燕, 張小紅

(廣東省珠海市人民醫院超聲影像科, 廣東 珠海 519000)

目的：評價經陰道彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)診治中的臨床應用價值。方法:選擇我院于2011年1月至2015年12月期間收治的經病理學證實的30例CSP患者和30例非CSP患者作為研究對象，均分別給予經腹彩色多普勒超聲檢查和經陰道彩色多普勒超聲檢查，以臨床和病理學檢查結果為"金標準"，比較兩種方法的檢查準確性、誤診率和漏診率，并根據檢查結果給予對癥治療。結果:經腹部超聲檢查組和經陰道超聲檢查組漏診率分別為23.33%(7/30)和6.66%(2/30)，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)；經腹部超聲檢查組和經陰道超聲檢查組誤診率分別為20.00%(6/30)和6.66%(2/30)，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。結論:經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷準確率高于經腹彩色多普勒超聲檢查，具有更低的誤診率和漏診率，能夠為更多患者提供準確的治療主張，使治療更加合理，體現出很高的臨床應用價值。

剖宮產； 子宮瘢痕妊娠； 彩色多普勒超聲; 經陰道檢查; 經腹檢查

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠(CSP)是一種剖宮產術后遠期并發癥，其實質是子宮特殊位置的異位妊娠[1]。CSP主要是指行剖宮產術的婦女在再次妊娠時，受精卵或者胚胎在前次剖宮產切口瘢痕處著床。雖然其發病率較低，但CSP一旦形成，胎盤絨毛會隨著孕婦孕周的增加而逐漸實現與子宮肌層的黏連乃至植入，嚴重時，會造成子宮破裂及大出血甚至子宮切除，嚴重影響孕婦的生命安全[2]。CSP的早期診斷是實現CSP早期治療的重要前提，早期及時干預CSP能夠在最大程度上降低并發癥對孕婦的不良影響，在最大程度上降低孕婦因此失去生育能力的風險，臨床價值極大[3]。超聲檢查是產前檢查的重要方法，但常規經腹超聲檢查在CSP的診斷方面存在較高的誤診率和漏診率，經陰道彩色多普勒超聲是超聲檢查在婦科領域應用的一次創舉和突破，它既保留了超聲檢查的優勢，還大幅度提高了診斷準確率。本研究對比了經陰道彩色多普勒超聲與常規經腹彩超檢查在剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診治中的不同表現。現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院于2011年1月至2015年12月期間收治的經病理學證實的30例CSP患者和30例非CSP患者作為研究對象，均因陰道出血、腹痛、停經等癥狀就診，均有剖宮產史，尿HCG及(或)血HCG升高。30例CSP患者年齡25～35歲，平均32.6歲；上次剖宮產至此次入院時間1～9年，平均3.8年；停經時間36～67d，平均35.8d。30例非CSP患者年齡26～37歲，平均33.7歲；上次剖宮產至此次入院時間1～8年，平均3.6年；停經時間33～65d，平均36.2d。兩組患者的一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷方法：分別對兩組患者先、后采用經陰道彩色多普勒超聲和經腹彩色多普勒超聲檢查。均采用Philip IU22彩色多普勒超聲診斷儀，配有經陰道探頭及經腹部探頭。經腹彩色多普勒超聲檢查具體方法為：經腹部探頭為3.5MHz凸陣探頭，檢查前要求患者適當飲水以充盈膀胱。患者取仰臥位，以探頭常規掃描子宮部位，重點觀察孕囊、子宮峽部異常回聲以及妊娠物性狀。經陰道彩色多普勒超聲檢查，具體方法為：經陰道探頭頻率為5.5～7.5MHz，檢查前要求患者排空膀胱。患者取膀胱截石位，檢查者以探頭套入安全套，緩緩推入陰道，重點探查妊娠囊和瘢痕等部位。本研究的彩色多普勒超聲影像學結果由3名資深影像學醫生分析，若意見不統一，由3位影像學醫生協商確定。

1.3 診斷標準：CSP的超聲診斷標準參考《婦產科超聲診斷學》制定[4]：①滋養層細胞位于膀胱與宮前壁下段，且突出方向朝向膀胱；②子宮腔內未見孕囊；③子宮矢狀面的羊膜囊清晰可見，子宮前壁下段肌層連續性明顯可見變薄乃至中斷；④孕囊周圍血供情況清晰可察，可見孕囊周圍滋養層細胞的較顯著的血流頻譜特征。同時，本研究根據患者超聲圖像的特征將CSP分為3種類型，即孕囊型、不均質包塊型及混合型。①孕囊型：孕囊多部分位于下段宮腔內且成長方向朝向宮腔，可見胚胎、胎心以及瘢痕處肌層內血流信號；②不均質包塊型：孕囊位于子宮前壁瘢痕內且成長方向朝向腹腔內，形態不規則，邊界欠清晰，瘢痕處肌層變薄或缺如，孕囊周圍血流頻譜特征明顯；③混合型：子宮前壁瘢痕處可見囊實性混合回聲包塊，形態不清晰，邊界模糊，瘢痕處肌層明顯變報或缺如，包塊內及包塊周圍血流頻譜特征非常明顯。

1.4 觀察內容：統計并分析兩組患者與臨床和病理學檢查結果"金標準"的診斷符合率，分析誤診、漏診類型，總結CSP的超聲影像學特征。

1.5 統計學方法：本組數據采用SPSS19.0軟件包進行處理，計數資料采用百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結 果

2.1 30例CSP患者檢查結果：經腹部超聲檢查組和經陰道超聲檢查組漏診率分別為23.33%(7/30)和6.66%(2/30)，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 30例CSP患者檢查結果符合率情況比較n(%)

2.2 30例非CSP患者檢查結果：經腹部超聲檢查組和經陰道超聲檢查組誤診率分別為20.00%(6/30)和6.66%(2/30)，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 30例非CSP患者檢查結果符合率情況比較n(%)

2.3 CSP組患者分型檢出情況:經腹部超聲檢出孕囊型11例、不均質包塊型7例、混合型5例；經陰道超聲檢出孕囊型13例、不均質包塊型9例、混合型5例。根據CSP分型，兩組的孕囊型患者給予超聲監護下清宮術，不均質包塊型患者給予子宮動脈栓塞術聯合清宮術，混合型患者給予腹腔鏡下瘢痕妊娠病灶清除術。兩組患者的超聲診斷CSP陽性患者均順利完成治療。

3 討 論

連年增加的剖宮產率讓我國的CSP發病率隨之水漲船高，因CSP病情較為特殊，若早期無法正確診斷，患者預后多不理想，甚至會使部分女性患者因此失去生育能力，對患者的身體及家庭均會造成嚴重影響。解剖學上的子宮峽部(即子宮下段)是行剖宮術的切口位置，在非妊娠狀態，此部位長度僅為1cm，且無豐富肌層組織，剖宮產術后的瘢痕子宮會影響此部位的收縮止血功能，一旦胎盤絨毛早期植入，即發生CSP，患者常會出現難以控制的大出血甚至導致子宮切除[5]。切實提高CSP的早期診斷準確率已經成為了婦科領域的共識。

與其他類型的異位妊娠一樣，CSP的臨床表現并無特異性。有研究[6]報道，超過30%～40%的CSP患者并無癥狀，部分患者可能伴有腹痛，但程度普遍較輕，約40%左右的CSP患者伴有無痛性陰道出血。CSP不僅臨床癥狀無特異性，且其癥狀出現時間也各不相同，既可以早至受孕后5～6周，也可以晚至受孕16周之后[7]。在本研究中，CSP組患者輕度到中度腹痛人數分別為43.3%(13/30)和40.0%(12/30)，分別有36.7%(11/30)和43.3%(13/30)的患者存在少量的陰道出血，其余均僅有停經史而無臨床癥狀。既往多推薦采用經腹彩超檢查CSP，該方法雖然可以清晰顯示瘢痕妊娠范圍、子宮肌層厚度、觀察孕囊血供情況、區分子宮腺肌病與子宮切口炎癥，但臨床誤診率較高。

經陰道彩色多普勒超聲檢查不受腹壁、腸氣等因素的影響，而且分辨率較高，圖像更加清晰[8]。相較于經腹超聲檢查，經陰道彩色多普勒超聲的陰道探頭能夠更加清晰、直觀的顯示患者子宮的內部情況，縱切面聲像對于病灶周邊的子宮肌壁厚度的探查更加精準[9]；另外，也能夠探查病灶和子宮漿膜層之間的距離，進而對病灶與子宮腔、子宮頸之間的位置關系進行分析[10]。有研究報道[11]，經陰道彩色多普勒超聲檢查對CSP的敏感度可達86.3%。從本研究結果，經陰道彩色多普勒超聲對CSP的診斷正確率為93.33%，明顯高于經腹部彩色多普勒超聲檢查的76.67%(P<0.05)，表明經陰道彩色多普勒超聲檢查CSP較常規經腹彩超檢查還是具有較大優勢的。

常規經腹彩超檢查與經陰道彩色多普勒超聲檢查均有著一定的漏診率。從本研究結果來看，常見的漏診類型包括滋養細胞腫瘤、宮頸妊娠、先兆流產、宮內妊娠。滋養細胞腫瘤患者多有葡萄胎病史，其典型癥狀是停經后陰道不規則出血，子宮異常增大且充滿彌漫分布的粗點狀或小囊樣無回聲區，但無胎囊、無胎心，也無胎兒結構，病灶內部存在異常豐富的低阻血流信號，診斷性刮宮能夠明確診斷。宮頸妊娠的超聲診斷可見孕囊和膀胱壁間肌性組織完整，此點不同于CSP，同時，宮頸妊娠的子宮頸顯著膨大呈桶狀，但CSP宮頸正常。先兆流產的切口部位子宮前壁肌層連續性好，孕囊周圍無滋養層血流信號，雖然尿HCG和(或)血HCG正常但下降明顯。經陰道彩色多普勒超聲檢查未見先兆流產和宮內妊娠漏診情況，優于常規經腹彩超檢查。通過對本研究漏診情況的分析后我們發現，除了超聲圖像特征不典型之外，未能詳細了解病史、未能結合尿檢與血液檢測結果、未能多次對比圖像差異也是導致漏診的重要原因。改進以上相信能夠提高檢查正確率。另外，經陰道彩色多普勒超聲較常規經腹彩超檢查有較低的誤診率，本研究結果提示，經腹部超聲檢查組和經陰道超聲檢查組誤診率分別為20.00%(6/30)和6.66%(2/30)，后者臨床誤診率明顯低于前者。

明確孕囊和宮腔及剖宮產切口部位的關系既是診斷CSP的關鍵，也是治療CSP的重點，經陰道彩色多普勒超聲的優勢便是能夠明確這種位置關系，對于診斷后的治療方案的制定有著很重要的指導意義。準確的定性和定位診斷使得經陰道彩色多普勒超聲成為了診斷CSP的首推方法，因為保守性治療依然是目前臨床上治療CSP的主流主張，特別是對于有著明確生育要求的女性患者而言，更是要求保留生育功能。在臨床中，經陰道彩色多普勒超聲結合尿HCG和(或)血HCG檢查可以在很大程度上保證CSP的診斷正確率，為該病的早期診斷、治療方案制定提供必要指導，在治療的隨訪中也有著非常重要的指導價值。另外，影像學醫生要掌握經陰道彩色多普勒超聲檢查CSP的診斷及鑒別要點，綜合考慮患者病史和臨床資料，提高診斷正確率。綜上所述，我們認為，經陰道彩色多普勒超聲對剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的診斷準確率高于經腹彩色多普勒超聲檢查，能夠為更多患者提供準確的治療主張，使治療更加合理，體現出很高的臨床應用價值。

[1] 熊臨清，謝家濱.陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的價值及臨床分析[J].中國當代醫藥，2014，21(27)：111～113.

[2] 楊莉芬，陳秋蘭，王冉，等.經陰道彩超在子宮瘢痕處早期妊娠診斷中的應用[J].現代生物醫學進展，2013，13(29)：5732～5734，5722.

[3] 張向群，許乙凱，鄭澤宇，等.宮內瘢痕處早孕的影像診斷：MRI與經陰道超聲對照[J].中國CT和MRI雜志，2014，12(4)：96～99.

[4] 謝紅寧.婦產科超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社，2005.7～8.

[5] 常才.經陰道超聲診斷學[M].第2版.北京：科學出版社，2007.304～305.

[6] 劉晞，劉芳蓀，劉東.腔內彩色多普勒超聲在剖宮產術后子宮下段切口妊娠診斷中的應用[J].上海交通大學學報(醫學版)，2011，31(8)：1208～1211.

[7] 謝幸，茍文麗.婦產科學[M].第8版.北京：人民衛生出版社，2013.58～60.

[8] 王淑麗，劉愛林，樊尊攀，等.經陰道彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠早期診治中的應用[J].中國婦幼保健，2015，30(17)：2859～2860.

[9] 齊文霞，薛孟貴.剖宮產術后子宮瘢痕處早期妊娠誤診9例分析[J].中國誤診學雜志，2012，12(15)：3968～3969.

[10] 劉婷.經陰道彩色多普勒超聲在子宮瘢痕妊娠早期診斷的臨床應用研究[J].中外醫學研究，10(17)：75～76.

[11] 楊秋紅，高露露，白新華，等.經陰道超聲對子宮瘢痕妊娠的早期診斷[J].中國醫學影像學雜志，2012，20(10)：768～770.

Application of Transvaginal Color Doppler Ultrasound in Diagnosis and Treatment of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

ZHONGSuxia,XIEWenjie,ZHUWenyan,etal

(ThePeople'sHospitalofZhuhai,GuangdongZhuhai519000,China)

Objective:To evaluate the clinical value of transvaginal color doppler ultrasound in the diagnosis and treatment of uterine scar pregnancy (CSP) after cesarean section. Methods: 30 CSP patients confirmed by pathology and 30 cases of non CSP patients admitted in our hospital from January 2011 to December 2015 were selected as the research objects. The patients in two groups were separately given transabdominal color doppler ultrasound and transvaginal color doppler ultrasound examination. The clinical and pathological results were the "gold standard". The accuracy, the rate of misdiagnosis and missed diagnosis of two methods were compared. Results: The misdiagnosis rate of transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound inspection group were separately 23.33% (7/30) and 6.66% (2/30); the difference was statistically significant (P < 0.05); the misdiagnosis rate of transabdominal ultrasound and transvaginal ultrasound inspection group were 20% (6/30) and 6.66% (2/30); the difference was statistically significant (P < 0.05). Conclusion: Transvaginal color doppler ultrasound in the diagnosis of uterine scar pregnancy after cesarean section rate of accuracy is higher than transabdominal color doppler ultrasound examination. It has a lower rate of misdiagnosis and missed diagnosis rate, and can provide accurate therapeutic claims for more patients, make treatment more reasonable, reflect the high value of clinical application.

Cesarean delivery; Uterine scar pregnancy; Color doppler ultrasound; After vaginal examination; Abdominal examination

1006-6233(2017)04-0555-04

廣東省科技計劃項目，(編號：2011B031800168)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.008