股骨外側皮質不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折的手術新方法

高立群， 郝學偉

(1.河北省青龍滿族自治縣醫院， 河北 青 龍 0665002.河北省石家莊市第一醫院骨科， 河北 石家莊 050000)

股骨外側皮質不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折的手術新方法

高立群1， 郝學偉2

(1.河北省青龍滿族自治縣醫院， 河北 青 龍 0665002.河北省石家莊市第一醫院骨科， 河北 石家莊 050000)

目的：探討股骨外側皮質不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折的新的治療方法。方法：選取2013年1月至2015年10月收治74例股骨外側皮質不完整股骨粗隆間粉碎性骨折患者，按照隨機原則將其分為新方法組和傳統手術組，各組為37例。新方法組患者選擇手術方式為PFNA加股骨外側單皮質鎖定解剖鋼板手術治療，而傳統組病例則選擇傳統股骨近端鎖定接骨板手術治療，研究從手術時間、出血量、創口大小、住院天數、術后下地時間、骨折愈合時間、髖關節Harris評分比較兩組治療效果。結果：新方法組治療患者的優良率為94.59%，而傳統組病例治療的優良率81.08%，新方法組治療效果(優良率)高于傳統方法組(P<0.05)。新方法組患者手術時間、出血量、創口大小、住院天數、術后下地時間、骨折愈合時間、髖關節Harris等指標均優于傳統方法組，組間比較差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：對于股骨外側皮質不完整的股骨粗隆間粉碎性骨折，PFNA聯合股骨外側單皮質鎖定接骨板治療預后效果良好，此方法值得推廣應用。

股骨粗隆粉碎性骨折； 股骨外側皮質骨折； 內固定； 臨床療效

隨著我國老年人口的不斷增加，社會工業化的不斷提高，交通事故等所致使的股骨粗隆間骨折發病率不斷上高[1]。股骨粗隆間骨折發生于老年人，考慮與老年人的骨質疏松有關。對于年輕人多因高能量損傷所致。而復雜的股骨粗隆間骨折日益增多。對股骨粗隆間骨折治療不斷改進，提出新方法及要求，若選擇治療結果不恰當，則產生嚴重的后果，使患者的勞動能力下降，甚至喪失勞動能力，降低患者生活質量，同時增加一定的社會負擔負擔[2,3]。對于粗隆間骨折的治療方式目前多以手術為主，常見的內固定手術方式有股骨近端鎖定鋼板，DHS(動力髖螺釘)內固定、PFNA內固定等，但對于較復雜的股骨粗隆間骨折合并有股骨外側壁不完整的骨折，DHS內固定有一定的局限性，目前多以應用PFNA內固定或選擇股骨近端鎖定鋼板固定。PFNA的手術對骨折復位要求較高，盡可能達到解剖復位，對于復雜的骨折復位困難，尤其是股骨外側壁不完整的復雜骨折，復位后固定效果不滿意，甚至固定失敗，改為股骨近端鎖定鋼板內固定。為此我們采用PFNA外加股骨外側單皮質鎖定解剖鋼板固定和股骨近端鎖定鋼板，治療股骨外側壁不完整的股骨粗隆間骨折，觀察其療效，旨在探討對于此型復雜股骨粗隆間骨折的有效治療方法。現將此手術方式匯報如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選取我院自2013年1月至2015年10月收治股骨粗隆間粉碎性骨折患者74例作為研究對象，男20例，女54例，年齡49～79歲，平均年齡60.5歲，將患者隨機分為新方法組和傳統方法組。對患者的年齡、性別、基礎疾病等結果經統計學比較，差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 傳統方法組患者行股骨近端鎖定接骨板(PLFCP)治療：①麻醉選擇腰硬聯合，麻醉成功后，取仰臥位，②手術切口取股骨大粗隆外側切口，逐層切口皮膚及皮下組織，充分顯露大粗隆、股骨上段，直視下對骨折進行復位，③復位滿意后進步C型臂透視確認頸干角大小，滿意后股骨上端外側放置鎖定鋼板，貼附滿意。④股骨近端采用克氏針進行臨時固定，遠端采用骨鉗將鋼板與股骨進行臨時固定，依次打入股骨頸及股骨干螺釘，股骨頸螺釘長度直到股骨頭軟骨下方0.5cm。⑤對于粉碎較重的骨折，可選用拉力螺釘固定較大骨塊，對骨缺損較大者植入異體骨或髂骨，手術完成后活動髖關節，確保固定牢固。⑥手術結束，清點紗布及器械，沖洗傷口，置引流管，逐層縫合傷口，無菌敷料包扎固定。

1.2.2 新方法組患者行PFNA+外側單皮質鎖定鋼板手術治療:①麻醉同樣選擇腰硬聯合麻醉，患者仰臥位手術臺上，患肢牽引架固定，呈內旋內收狀；②于大粗隆上方5～10cm做長約5cm縱向切口，常規分離皮下組織，充分顯露大粗隆部位；③同時在股骨上段外側皮質不完整處小切口顯露骨折端，根據患者骨折情況，確定手術切口的實際長度，分離皮下組織至骨折端的，快速骨折復位，同時導針經大粗隆頂點偏內側進針直至骨髓腔，取聯合鉆經導針行擴張處理，并置入PFNA主釘，拔出導針，并在透視下,置入螺旋刀導針；④利用在C型臂X射線透視下將導針置入合適的位置，經導針置入螺旋刀片，并取螺釘行固定處理。⑤股骨上端骨折部外側取單皮質鎖定鋼板對骨折部位行加強固定處理；⑥固定鎖定鋼板期間，應將其貼于股骨外側，并行近端固定；⑦如骨折處骨缺損較多影響骨愈合，可行植骨處理；⑧請點紗布及手術器械，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，包扎固定。見圖1。

1.3 觀察指標:對兩組患者手術時間、出血量、創口大小、住院天數、術后下地時間、骨折愈合時間進行統計分析；于術后6個月對患者進行Harris評分調查：Harris評分為90～100分為優；80～89分為良；70～79分為中；70分以下為差[4]。

2 結 果

兩組患者各項指標比較:患者手術時間、出血量、創口大小、住院天數、術后下地時間、骨折愈合時間新方法組均短于傳統方法組(P<0.05)。

表1 兩組手術情況及術后療效比較

表2 兩組患者手術后效果比較n(%)

新方法組治療的優良率為94.59%，而傳統方法組病例的治療優良率81.08%,新方法組治療優良率高于傳統方法組(χ2=100.25，P<0.05)，組間比較差異有統計學意義。新方法組1例患者術后出現刀片尖端穿出股骨頭，傳統方法組術后出現3例鋼板折斷及4例骨折移位。

3 討 論

隨著人們生活水平的不斷提高，對健康的要求也改變，人口老齡化加大，工業進一步發展，生活節奏加快，骨折的發生率逐步上升，股骨粗隆間骨折作為一種常見骨折，其治療方式多種多樣，可保守治療，又可手術治療，但保守治療并發癥多、效果差、死亡率高，目前已很少應用。積極的手術治療可降低患者致殘率，提高患者勞動能力及生活質量，減少骨折并發癥的發生，明顯降低患者死亡率[5～7]。常見的手術內固定方式有動力髖、近端鎖定鋼板、PFNA等為常用治療方法，但不同治療方式均有其相應優缺。

本研究主要集中在股骨粗隆間粉碎骨折合并有股骨外側壁不完整的骨折，對于此型骨折，DHS的優勢全無，據相關文獻報道股骨粗隆間骨折，內側皮質不完整，應力集中于外側鋼板，剪切力增大易出現斷板、螺釘切出、骨折移位等并發癥，手術失敗率為24%～53%[8]。同樣，外側壁不完整，活動過程中可能導致骨折移位，骨折斷端加壓產生不了嵌壓，導致短縮畸形，手術失敗率達56%[9]；目前能夠選用的內固定方式有近端鎖定鋼板和PFNA。

股骨近端解剖型鎖定鋼板為髓外內固定系統，常用于治療股骨粗隆間不穩定性骨折。它的特點是螺釘與鋼板鎖定成為一體的框架系統；鋼板近端3枚螺釘固定在不同平面的設計，有效的防止股骨頭旋轉，同時可防止骨折部位向外成角及頸干角變小。這使得術后螺釘松動、頭頸切割發生率明顯降低。

PFNA為目前常用的髓內固定系統，它是由PFN改良而來。經研究PFNA為中心性固定，穩定性高，骨折端剪力較小，術后并發癥少等優點[10]。它的主釘設計更符合生物力學，使壓力負荷傳導均勻分散于股骨干軸線上，抗疲勞強度大，不易出現斷釘現象。PFNA內固定術后患者能夠早期功能鍛煉，甚至可早期下床活動，使臥床時間大大縮短，減少了較多術后并發癥的發生。但并不是所有股骨粗隆間骨折盡應用PFNA均能獲得優良的療效。于博凡[11]等報道：對于股骨粗隆間骨折比較復雜，骨折斷端不穩定，特別是當合并股骨上段骨折時，閉合復位往往無法取得良好復位，所有患者都采取切開復位，相比閉合復位效果較好，并且手術創傷并不大，盡量達到解剖復位，有利于手術順利進行，降低各種并發癥及內固定失敗的發生率。有報道：股骨粗隆間骨折如果骨折復位不良，前后錯位及旋轉沒糾正，術中必須輔助小切口復位，否則一味追求微創會增加內固定失效風險。因此對于股骨粗隆間骨折合并有股骨近端外側皮質不完整的骨折，但應注意若患者股骨大粗隆和外側壁均破壞，螺旋刀片將失去支撐，容易在股骨頭內發生移位，甚至穿透股骨頭，故這類患者應避免選擇PFNA。故我們在PFNA的基礎上于外側切口，使骨折滿意復位，應用單皮質鎖定鋼板加強股骨外側壁。此手術優點彌補了PFNA在透視下的骨折復位，一般均能達到解剖復位，明顯增加了手術速度及手術一次成功率。同事也解決了外側壁不完整的粉碎性粗隆間骨折無法應用PFNA的禁忌。同時外側的單皮質鎖定鋼板增加了股骨外側壁骨折固定強度，有利于患者早期下床康復活動。經與股骨近端鎖定鋼板比較，在手術時間、出血量、創口大小、住院天數、術后下地時間、骨折愈合時間及術后髖關節Harris評分優良率上明顯優于股骨近端鎖定板。

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1006-6233(2017)04-0665-04

河北省秦皇島市科學技術支撐計劃項目，(編號：201302A258)

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2017.04.039