江蘇省啟東市HBV感染相關疾病住院患者的經濟負擔及對家庭經濟的影響

姚紅玉， 王宇婷， 唐紅萍， 黃慧瑤， 張紅健， 沙春霞，石菊芳， 代 敏， 陳陶陽， 曲春楓, 2c

(1 啟東市人民醫院&啟東肝癌防治研究所 a.科研科；b.病因室， 江蘇 啟東 226200；2 國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院 a.免疫學研究室； b.城市癌癥早診早治項目辦公室；c.分子腫瘤學國家重點實驗室， 北京 100021； 3 啟東市傳染病醫院， 江蘇 啟東 226200)

江蘇省啟東市HBV感染相關疾病住院患者的經濟負擔及對家庭經濟的影響

姚紅玉1a， 王宇婷2a， 唐紅萍1a， 黃慧瑤2b， 張紅健1a， 沙春霞3，石菊芳2b， 代 敏2b， 陳陶陽1b， 曲春楓2a, 2c

(1 啟東市人民醫院&啟東肝癌防治研究所 a.科研科；b.病因室， 江蘇 啟東 226200；2 國家癌癥中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院 a.免疫學研究室； b.城市癌癥早診早治項目辦公室；c.分子腫瘤學國家重點實驗室， 北京 100021； 3 啟東市傳染病醫院， 江蘇 啟東 226200)

目的 分析江蘇省啟東市HBV感染相關疾病住院患者(包括原發性肝癌、乙型肝炎肝硬化和慢性乙型肝炎)的經濟負擔以及患病對家庭經濟的影響。方法 采用時間段連續病例整群隨機抽樣方法，抽取江蘇省啟東市(縣級市)人民醫院及啟東市傳染病醫院2014年5月1日-2015年3月31日收治的HBV感染相關疾病住院患者，通過問卷調查收集其人口社會學信息、臨床信息、近3年的直接醫療費用、直接非醫療費用、因患病所致的誤工損失及患病對家庭經濟的影響。采用Wilcoxon 秩和檢驗或Kruskal-WallisH秩和檢驗分析疾病臨床分期、年齡、性別、受教育程度、職業、醫保類型、家庭收入等因素對經濟負擔的影響。通過χ2檢驗或Fisher精確檢驗分析HBV感染后不同疾病類型住院患者家庭經濟壓力的差異。結果 HBV相關原發性肝癌、乙型肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎住院患者近3年的經濟負擔總和分別為94 001元、63 421元和39 360元；其中直接醫療費用分別占84.7%、83.6%和89.9%；近1年的自付費用分別占家庭年收入的99.6%、59.4%和16.7%。3組患者自述經濟壓力很大比例之間比較，差異有統計學意義(38.7% vs 43.1% vs 11.3%，χ2=30.066，P<0.001)；3年內的3組患者誤工經濟損失比較，差異亦有統計學意義(7903元 vs 6280元 vs 2600元，χ2=68.601，P<0.001)。結論 HBV感染相關疾病住院給家庭帶來沉重的經濟負擔，HBV感染相關疾病住院患者的病程越長、病情越嚴重，疾病所帶來的經濟負擔就越高。隨著慢性乙型肝炎向乙型肝炎肝硬化和原發性肝癌的進展，疾病給家庭帶來的經濟壓力也在增加，患者本人及親屬因疾病產生的誤工損失也越來越大。預防和控制HBV感染相關疾病具有較大的社會和經濟效益。

肝腫瘤； 肝硬化； 肝炎, 乙型, 慢性； 肝炎病毒， 乙型； 患病代價

2006年全國病毒性肝炎血清流行病學調查顯示，1～59歲人群HBsAg攜帶率為7.18%，且呈現農村地區高于城市地區的特點[1]。HBV感染相關疾病病程長、病情反復且缺乏特效治療手段，給患者家庭和社會帶來沉重的經濟負擔。江蘇省啟東市(縣級市)是我國農村HBV 感染的高流行區之一，本研究對啟東市HBV感染相關疾病住院患者的經濟負擔進行了問卷調查，并分析患病對家庭經濟的影響。

1 資料與方法

1.1 調查對象 采用時間段連續病例整群隨機抽樣方法，于2014年5月1日開始在啟東市人民醫院與啟東市傳染病醫院同時針對HBV感染相關疾病住院患者進行問卷調查，至2015年3月31日結束調查。納入標準：(1)HBV感染相關原發性肝癌(HBsAg陽性或有慢性乙型肝炎、乙型肝炎肝硬化病史)、乙型肝炎肝硬化或慢性乙型肝炎住院患者，診斷標準及臨床分期依據分別參照《原發性肝癌診療規范(2011年版)》[2]、《慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)》[3]和《病毒性肝炎防治方案》[4]。排除HCV感染，中毒性、藥物性、酒精性肝病，并排除以治療其他疾病為主的患者；(2)患者基本信息、臨床信息及費用情況齊全；(3)患者及親屬配合調查并簽署了知情同意書。本研究已通過啟東市人民醫院倫理委員會論證。

1.2 調查內容 結合原發性肝癌、乙型肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎的疾病特點設計了結構式的調查問卷，內容包括：人口社會學信息(如性別、年齡、受教育程度、職業、工作性質、婚姻狀況、醫保類型等)、個人及家庭收入情況、疾病臨床相關信息(包括臨床分期、診斷依據和治療方案)、距本次就診近3年由HBV感染相關疾病產生的經濟負擔(包括直接醫療費用、醫療費用報銷情況、直接非醫療費用、患者本人及陪護親屬的誤工損失)及患病對家庭經濟的影響等。

1.3 調查方法及經濟負擔的計算 邀請相關領域專家對問卷內容及邏輯結構進行論證和修訂，通過預調查完善問卷項目及調查流程。預調查和正式調查均由統一培訓后的護士完成。調查員在調查對象完成治療將要出院時進行面對面訪談，填寫個人信息、疾病臨床信息及近3年內因患HBV感染相關疾病所帶來的經濟負擔，門診或住院費用均以調查員查詢電子病案系統所得結果為準，而自購藥費、直接非醫療費用、因病所致的誤工損失及患者在外院就診的費用則由患者本人及親屬回憶后填寫。

2 結果

2.1 一般情況 共調查HBV感染相關疾病住院患者346例。其中原發性肝癌124例，均來自于啟東市人民醫院，男88例(71.0%)，平均60.2歲,其中臨床分期為Ⅰ～Ⅳ期者分別為23例(18.5%)、30例(24.2%)、42例(33.9%)和29例(23.4%)。乙型肝炎肝硬化116例，其中啟東市人民醫院57例(49.1%)，啟東市傳染病醫院59例(50.9%)，男61例(52.6%)，平均54.4歲，包括代償期肝硬化55例(47.4%)，失代償期肝硬化61例(52.6%)。慢性乙型肝炎106例，其中啟東市人民醫院23例(21.7%)，啟東市傳染病醫院83例(78.3%)，男66例(62.3%)，平均44.3歲，臨床分期為輕、中、重度者分別為10例(9.4%)、84例(79.3%)和12例(11.3%)(表1)。

表1 HBV感染相關疾病住院患者的基本情況

注：1) 包括公務員、企事業單位人員、工人、個體戶、無業人員等

2.2 總經濟負擔、直接費用及其構成 HBV感染相關原發性肝癌患者2011-2014年例均總經濟負擔為94 001元，其中直接費用為86 098元，直接醫療費用為79 620元，占總經濟負擔的84.7%。住院費、門診費、自購藥費在直接醫療費用中所占比例分別為78.4%、5.4%和16.2%。乙型肝炎肝硬化患者2011-2014年例均總經濟負擔為63 421元，其中直接費用為57 141元，直接醫療費用為53 013元，占總經濟負擔的83.6%。住院費、門診費、自購藥費在直接醫療費用中所占比例分別為73.4%、4.2%和22.4%。慢性乙型肝炎患者2011-2014年例均總經濟負擔為39 360元，其中直接費用為36 760元，直接醫療費用為35 373元，占總經濟負擔的89.9%。住院費、門診費、自購藥費在直接醫療費用中所占比例分別為84.0%、4.4%和11.6%(表2，圖1)。

2.3 直接費用亞組分析 原發性肝癌Ⅰ～Ⅳ期患者的直接費用分別為64 991元、65 089元、109 444元、90 759元，晚期肝癌(Ⅲ期、Ⅳ期)顯著高于早期肝癌(Ⅰ期、Ⅱ期)(101 812 vs 65 047，Z=-2.637，P=0.008)，原發性肝癌的直接費用不受年齡、性別的影響，但是，受教育程度越高，直接費用越高(P=0.001)，公務員、企事業單位工作人員、公司職員、工人的例均直接費用明顯高于農民或農民工(P=0.005)，醫保類型為城鎮居民或城鎮職工基本醫療保險者明顯高于新農村合作醫療者(P<0.001)，近一年家庭收入在40 000元以上者，直接費用更高(P=0.040)。

失代償期肝硬化的直接費用為67 947元，略高于代償期肝硬化的45 156元，但差異無統計學意義(Z=-1.686，P=0.092)。乙型肝炎肝硬化患者的直接費用不受年齡、家庭收入水平和受教育程度的影響；男性患者的直接費用高于女性(P=0.046)；公務員、企事業單位工作人員、公司職員、工人的例均直接費用明顯高于農民或農民工(P=0.001)；享有城鎮居民或城鎮職工基本醫療保險患者的直接費用明顯高于新農村合作醫療患者(P<0.001)。

慢性乙型肝炎輕、中度的直接費用為36 463元，略低于重度慢性乙型肝炎的39 088元，但差異無統計學意義(Z=0.494，P=0.622)。慢性乙型肝炎患者的直接費用不受年齡、受教育程度、職業和家庭收入水平的影響；男性患者的直接費用高于女性(P=0.042)；城鎮居民或城鎮職工基本醫療保險患者的直接費用明顯高于新農村合作醫療患者(P=0.006)(表2)。

圖1 HBV感染相關疾病住院患者2011-2014年直接醫療費用構成情況 a.HBV感染相關疾病住院患者；b.不同臨床分期原發性肝癌患者； c.不同臨床分期乙型肝炎肝硬化患者； d.不同臨床分期慢性乙型肝炎患者

表2 HBV感染相關疾病住院患者2011-2014年例均直接費用亞組分析(元)

注：1) 包括公務員、企事業單位工作人員、公司職員、工人等

2.4 直接非醫療費用構成 HBV感染相關疾病患者的直接非醫療費用及其構成略有不同。原發性肝癌患者3年內的直接非醫療費用為6478元，占直接費用總和的7.5%，直接非醫療費用中額外的餐費占32.4%，營養費占22.1%，交通費占19.3%。乙型肝炎肝硬化患者3年內的直接非醫療費用為4128元，占直接費用總和的7.2%，直接非醫療費用中額外的餐費占26.7%，交通費占14.6%，營養費占10.8%。慢性乙型肝炎患者3年內的直接非醫療費用為1387元，占直接費用總和的3.8%，直接非醫療費用中交通費占36.7%，營養費占25.5%，額外的餐費占16.3%(圖2)。2.5 HBV感染后不同疾病類型住院患者的年經濟負擔比較 HBV相關原發性肝癌、乙型肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎患者自述經濟壓力很大比例之間比較，差異有統計學意義(P<0.001)。乙型肝炎肝硬化代償期和失代償期患者自述經濟壓力很大比例之間比較，差異亦有統計學意義(P=0.001)(表3)。

圖2 HBV感染相關疾病住院患者2011-2014年直接非醫療費用構成情況

2.6 因病所致的誤工損失 從江蘇省人力資源和社會保障廳獲得2014年啟東市人均最低工資為1480元/月，據此估計，HBV相關原發性肝癌、乙型肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎患者3年內的人均誤工天數和誤工損失見表4。3者經濟損失比較，差異有統計學意義(P<0.001)。

表3 HBV感染相關疾病住院患者近1年經濟負擔總和、直接醫療費用報銷比例及患病對家庭經濟的影響

注：1)患者自述經濟壓力很大組間比較結果

表4 HBV感染相關疾病住院患者2011-2014年因病所致的誤工損失

3 討論

江蘇省啟東市是我國農村地區HBV 感染的高流行區之一，當地居民以從事農事相關職業為主，HBV感染相關原發性肝癌、乙型肝炎肝硬化、慢性乙型肝炎患者大多在啟東市人民醫院或啟東市傳染病醫院就診。本次調查采用時間段連續病例整群抽樣的方法，保證了調查對象選擇的隨機性，調查結果可較好反映當地HBV感染相關疾病住院患者的經濟負擔。HBV感染相關疾病病程長、病情反復，盡可能擴大費用收集的時間范圍，可提高費用收集完整性，更好地反映實際的經濟負擔情況，由于門診或住院費用均由調查員查詢電子病案后填入問卷，數據真實可靠。而自購藥費、直接非醫療費用、因病所致的誤工損失及患者在外院就診的門診或住院費用則由患者本人及親屬回憶獲得，可能存在回憶偏倚。兩家醫院的電子病案系統只能獲得近3年的費用信息，因此，將費用收集的時間范圍設定為當次就診的近3年，在提高費用收集完整性的同時，盡可能的減少回憶偏倚。

本次調查結果顯示，HBV感染相關疾病住院患者的病程越長、病情越嚴重，疾病所帶來的經濟負擔就越高。直接醫療費用中，住院費占77.9%，門診費用僅占4.8%，此外，自購藥費占17.3%，是不可忽略的一部分，乙型肝炎肝硬化患者的自購藥費占比最高(為22.4%)，而慢性乙型肝炎患者的自購藥費占比最低(為11.6%)。亞組分析顯示，患者的受教育程度、家庭收入和醫療保險的報銷比例越高，直接費用呈現越高的趨勢。

啟東市居民以農村人口為主，本次調查顯示，原發性肝癌和乙型肝炎肝硬化患者平均年齡較大，受教育程度多在初中及以下，半數以上為農民或農民工，家庭收入偏低，多數為新農村合作醫療，直接醫療費用實際報銷比例偏低。而慢性乙型肝炎患者則年齡較小，受教育程度、職業及家庭收入較好，直接醫療費用實際報銷比例更高。隨著慢性乙型肝炎向乙型肝炎肝硬化和原發性肝癌的進展，疾病給家庭帶來的經濟壓力也越來越重。梁森等[6]曾報道深圳市HBV感染相關疾病患者家庭收入的28.6%用于支付各種直接費用，低于本研究所得的比例，這表明啟東當地HBV感染相關疾病住院患者承擔的經濟壓力更為嚴重，也可能與不同地區醫療服務的費用、經濟收入水平和非醫療支出不同有關。

因疾病本身的特點及就醫方式的不同，HBV感染相關疾病住院患者的直接非醫療費用總額及構成略有差異。原發性肝癌與乙型肝炎肝硬化患者直接非醫療費用占直接費用總和的7%～8%，以額外的餐費和營養費為主。慢性乙型肝炎患者的直接非醫療費用占直接費用總和的3.8%，以交通費為主。本研究所得的直接非醫療費用占直接費用總和的比例與LYU等[7]在我國山東省的調查結果基本一致,直接非醫療費用給患者本人及家庭帶來的經濟壓力不容忽視。

本研究發現隨著慢性乙型肝炎向乙型肝炎肝硬化和原發性肝癌的進展，患者本人及親屬因疾病產生的誤工損失也越來越大。結合當地居民最低工資換算為經濟損失后，所得結果約為直接非醫療費用的1～2倍。本研究未能估計由于疾病而造成的勞動力下降及早亡所帶來的經濟損失，誤工所致的經濟損失僅為間接費用的一部分，且未將無形負擔納入疾病經濟負擔的研究。呂靜靜等[8]在山東省的研究和馬起山等[9]在廣州市的研究均表明，HBV感染相關疾病住院患者的無形費用占總費用的比例甚至高于直接費用和間接費用。本次調查僅在啟東兩家縣級醫院開展，未能對市級醫院就診患者進行調查，所得結果可能低估了實際的經濟負擔。可見HBV感染相關疾病住院患者承受的經濟負擔及經濟壓力可能更嚴重。預防HBV感染、控制慢性HBV感染的疾病進展，將帶來巨大的社會效益和經濟效益。

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引證本文：YAO HY, WANG YT, TANG HP, et al. Economic burden of inpatients with hepatitis B virus infection-related diseases and its impact on family financial status in Qidong, Jiangsu Province, China[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 853-859. (in Chinese) 姚紅玉, 王宇婷, 唐紅萍, 等. 江蘇省啟東市HBV感染相關疾病住院患者的經濟負擔及對家庭經濟的影響[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 853-859.

(本文編輯：朱 晶)

Economic burden of inpatients with hepatitis B virus infection-related diseases and its impact on family financial status in Qidong, Jiangsu Province, China

YAOHongyu,WANGYuting,TANGHongping,etal.

(DepartmentofResearchAdministration,QidongPeople′sHospital&QidongLiverCancerInstitute,Qidong,Jiangsu226200,China)

Objective To investigate the economic burden of inpatients with hepatitis B virus (HBV) infection-related diseases (including primary liver cancer, hepatitis B cirrhosis, and chronic hepatitis B) and its impact on family financial status in Qidong, Jiangsu Province, China. Methods Cluster random sampling was used to select consecutive cases of HBV infection-related diseases who were hospitalized in The People′s Hospital of Qidong and Qidong Hospital for Infectious Diseases from May 1, 2014 to March 31, 2015. A questionnaire survey was performed to collect their demographic data, clinical data, direct medical costs within the past three years, direct non-medical costs, loss of income due to missed work, and the impact of disease on family financial status. The Wilcoxon rank sum test or the Kruskal-WallisHrank sum test was used to analyze the impact of various factors on economic burden, such as clinical stage, age, sex, educational level, occupation, type of medical insurance, and family income. The chi-square test or Fisher′s exact test was used to analyze the difference in family economic pressure caused by different disease types after HBV infection. Results The total costs of primary liver cancer, hepatitis B cirrhosis, and chronic hepatitis B within the past three years were 94001 yuan, 63421 yuan, and 39360 yuan, respectively, and direct medical costs accounted for 84.7%, 83.6%, and 89.9%, respectively. The self-paid costs within the past one year accounted for 99.6%, 59.4%, and 16.7%, respectively, of the annual family income. There was a significant difference in the proportion of patients with great economic pressure between the three groups (38.7% vs 43.1% vs 11.3%,χ2=30.066,P<0.001). There were also significant differences in the number of missed working days and loss of income due to missed work (7903 yuan vs 6280 yuan vs 2600 yuan,χ2=68.601,P<0.001). Conclusion HBV infection-related diseases bring considerable burden to inpatients and their families, and the economic burden increases with a longer course of disease and more serious conditions. With the progression of chronic hepatitis B to hepatitis B cirrhosis and primary liver cancer, diseases impose greater economic pressure on families, and patients themselves and their relatives may suffer from greater loss of income due to missed work. Prevention and control of HBV infection has great social and economic benefits.

liver neoplasms； liver cirrhosis； hepatitis B, chronic； hepatitis B virus； cost of illness

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.012

2016-08-23；

2017-01-07。

“十二五”傳染病國家科技重大專項(2012ZX10002008-001,003)；江蘇省科技支撐計劃(BE2013657)

姚紅玉(1964-)，女，研究員，主要從事腫瘤流行病學研究。王宇婷(1990-)，女，在讀博士，主要從事乙型肝炎預防相關研究。二者對本文貢獻相同，同為第一作者。

曲春楓，電子信箱: quchf@cicams.ac.cn; 陳陶陽，電子信箱: ty110@263.net。

R512.62； R575.2； R735.7

A

1001-5256(2017)05-0853-07