集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染的應用效果

宋潔玲，陳巧瓊，吳金鳳，張洪菊

（廣西梧州市紅十字會醫院腎臟病科，廣西 梧州 543002）

集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染的應用效果

宋潔玲，陳巧瓊，吳金鳳，張洪菊

（廣西梧州市紅十字會醫院腎臟病科，廣西 梧州 543002）

目的探討集束化護理在預防血液透析導管相關血流感染（CRBSI）中的應用效果。方法選取2014年3月～2015年2月未開展集束化護理的住院留置透析導管患者236例作為研究對象為對照組，進行回顧性分析，了解CRBSI的發生率。將2015年3月～2016年2月開展集束化護理的留置血液透析導管的患者281例為觀察組，運用集束化護理進行護理干預，比較兩組CRBSI的發生率。結果對照組、觀察組CRBSI發生率分別為3.70%、1.63%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論采用集束化護理干預對留置透析導管的患者進行護理，能有效降低CRBSI的發生率，延長深靜脈導管留置時間，保障患者的安全。

導管相關血流感染；集束化護理；透析導管

血液透析導管主要用于急性腎衰、中毒患者搶救、慢性腎衰內瘺未建立或血管條件差無法建立內瘺，內瘺失敗等患者建立血液透析通路。有資料顯示，如果沒有早期計劃，75%終末期腎病患者初次透析需要建立臨時血管通路。導管相關血流感染是留置透析導管主要并發癥之一，據報道CRBSI的發生率為2.9～11.3例/千導管日，而其中50%CRBSI是可以預防的[1]。本研究運用集束化護理預防血液透析導管相關血流感染，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2015年2月未開展集束化護理的住院留置透析導管患者236例作為研究對象為對照組，其中男125例，女111例，年齡18～84歲，平均年齡55歲。原發疾病：慢性腎炎98例，糖尿病腎病69例，高血壓腎病46例，急性腎衰15例，藥物中毒5例，多囊腎3例，共3776透析日。2015年3月～2016年2月開展集束化護理的留置血液透析導管的患者281例為觀察組，其中男145例，女136例，年齡20～86歲，平均年齡57歲。原發疾病：慢性腎炎119例，糖尿病腎病82例，高血壓腎病58例，急性腎衰12例，藥物中毒8例，痛風性腎病2例。共4277透析日，兩組患者在年齡、性別、病情、病程，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI診斷標準

①局部感染：置管處皮膚有紅腫、痛、硬結，伴或不伴有滲液，細菌培養陽性。②全身感染：有感染征象發熱、畏寒伴血培養或導管尖細菌培養陽性，且拔出中心靜脈導管或經抗生素治療后菌血癥即得到控制者。

入組條件：①在本科住院留置臨時或長期透析導管患者。排除標準：①合并有其他部位感染者，②除透析管外有其他管道者。

1.2.2 對照組

給予常規的基礎護理，向患者介紹血液透析治療的有關知識，按照留置透析導管及換藥的操作規程進行置管操作及護理，觀察生命體征。

1.2.3 觀察組

采用集束化護理，根據本科室的情況，參照2012年《導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）》制定集束化護理措施，具體方法如下。

（1）改善病房設施

設立專門的治療室進行置管，置管室每天紫外線消毒室間1 h，配置B超機，對肥胖、體表標志不清晰、血管畸形患者在B超引導下進行穿刺置管，大大提高了插管成功率，減少反復穿刺對皮膚組織損傷。

（2）加強醫護人員的培訓

由科主任組織，醫生、護士參加，每月下旬安排半天進行專科知識和操作技能培訓。建立規范化操作流程，護長定期考核、督查，新入科人員進行深靜脈置管及護理操作考核，考核合格后才能進行置管和護理操作。

（3）嚴格無菌操作，加強手衛生

所有留置導管患者均需更換病員衣服，置管時充分暴露術野皮膚，鋪孔巾，消毒范圍＞15 cm，操作者戴口罩、手套，進行置管及護理操作時嚴格無菌操作，操作前后洗手，護長定期檢查，提高醫護人員手衛生的依從性。

（4）置管部位選擇

CRBSI的發生與置管部位具有關聯性，股靜脈部位置管較頸內靜脈置管感染發生率高，相比較而言血液透析導管相對較粗，置管部位首選右頸內靜脈，可最大限度提高置管成功率，減少氣胸的發生[2]。盡量避免股靜脈穿刺，股靜脈由于鄰近會陰，易受大小便、分泌物污染，引起感染，而鎖骨下靜脈易發生氣胸、血胸、血腫等并發癥。

（5）導管維護

病房護士做好導管的維護，每日評估導管情況，觀察穿刺部位有無紅、腫、滲液，每2天換藥1次，發現敷料潮濕、松脫、滲血等異常時及時更換。同時參照了PICC導管換藥方法換藥，換藥時嚴格無菌操作，操作前后用六步洗手法進行洗手。用碘伏由內到外進行皮膚消毒，消毒范圍＞10 cm，同時對導管表面進行消毒，如有膿性分泌物先用碘伏消毒后在導管出口處涂莫匹羅星軟膏，并選擇合適的半透明敷料覆蓋或紗布覆蓋。

（6）及時監控感染病例

每天監測體溫變化，注意血白細胞是否升高，每天將留置導管人數、新置管人數、發生感染人數進行統計、記錄，每月上報，并在感控晨會上反饋，持續改進醫療、護理質量。

（7）加強健康教育

對留置透析導管的患者進行預防導管感染知識教育，告知患者注意個人衛生，在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕，一旦敷料淋濕及時消毒、更換敷料。教育患者及家屬做好自我護理。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者導管相關血流感染率，導管留置時間。導管感染率為發生感染的例數與導管使用時間（日）的比來表示。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

集束化護理組281例，發生導管感染7例，CRBSI的發生率1.63%，對照組236例，發生感染14例，CRBSI的發生率3.70%，兩組感染率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者導管相關血流感染率比較

3 討 論

隨著中心靜脈導管在透析治療中的廣泛應用，導管相關性感染成為血液透析導管最常見的嚴重并發癥之一，也是患者死亡常見原因之一。導管相關性感染與無菌操作、手衛生、置管部位、置管時間密切相關。本研究根據導管相關感染影響因素制定了集束化護理措施，其目的是采用各種技術抑制病原菌通過可能各種途徑導致CRBS[3]。集束化護理是以循證醫學為指導，將目前已證實有效的一系列護理措施集合在一起的綜合護理方案[4]。通過加強醫護人員培訓，規范護理操作，加強手衛生，嚴格無菌操作、及時監控等集束化干預措施，全面提高了護理人員的技術水平和操作的規范性，同時也提高患者的自護能力，本研究中觀察組感染率1.63%，低于對照組3.70%，差異有統計學意義（P＜0.05），集束化護理可降低透析導管感染的發生率。另外，對慢性腎衰有可能發展成需要腎臟替代治療者，需選擇時機有計劃進行內瘺手術，減少不必要的置管，從而減少CRBS的發生率。

綜上所述，采取有效的集束化護理能夠有效降低CRBS的發生率，延長導管的使用時間，保證透析的順利進行及患者的安全，值得臨床推廣。

[1] 夏 釩,姚 珺,諶紹林,等.集束干預策略在預防中心靜脈導管相關血流感染中的應用研究[J].全科護理,2015,13(29):2912-2913.

[2] 江培蘭,蔡照紅,吳 蘭.血液透析導管相關性血流感染患者集束化護理干預的預防作用[J].中華醫院感染學雜 志,2015,25(8): 1805-1807.

[3] 蔣 燕,湯劍芳,吳海峰,等.預防中心靜脈導管相關血流感染的集束干預管理[J].護理與康復2013,12(10):981-982.

[4] 馬 靜,于靜蕊.呼吸機相關性肺炎的集束化護理及干預策略的臨床研究[J]. 中國全科醫學,2011,14(2):214-216.

本文編輯：劉帥帥

R472

B

ISSN.2096-2479.2017.01.031.02