腹腔鏡根治性膀胱切除+原位回腸膀胱術治療老年膀胱癌患者的臨床研究

鄭斌+吳齊全+王鋼+劉曉明+周克文+樊曉棟+朱偉智+翁國斌+姚許平

[摘要] 目的 探討腹腔鏡根治性膀胱切除+原位回腸膀胱術治療老年膀胱癌患者的安全性及有效性。 方法 選擇我院2015年1～12月共10例老年肌層浸潤性膀胱癌患者，行腹腔鏡根治性膀胱切除+原位回腸膀胱術，對患者的治療效果及并發癥進行回顧性分析。 結果 10例患者的手術時間為4～7.5 h，平均（5.1±2.4）h。其中1例患者出血量為1100 mL，術中進行輸血，其余9例患者的出血量為100～600 mL，平均出血量為（260±314）mL，均未輸血。患者的術后胃腸功能恢復時間為1～8 d，平均（3.6±4.2）d。患者術后恢復良好，未出現尿瘺、腸瘺等并發癥。術后1周內將回腸膀胱內留置的雙腔尿管進行拔除，收集尿液。術后4周將單J管進行拔除，隨訪時間為3～6個月，患者腎功能均保持正常，經腎臟B超檢查后未出現腎積水，胸部平掃CT及盆腔平掃CT檢查后，腫瘤未出現復發及轉移。 結論 腹腔鏡膀胱根治性切除+原位回腸膀胱術治療膀胱癌患者療效良好，創傷小、出血少、術后恢復快，是一種安全有效的手術方法，值得進一步研究應用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；根治性膀胱切除術；膀胱癌

[中圖分類號] R737.14 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）08-0047-04

[Abstract] Objective To investigate the safety and efficacy of laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum in the treatment of bladder cancer in elderly patients. Methods 10 patients with myometrial invasive bladder cancer who were admitted to our hospital from January to December 2015 were selected， and were treated with laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum. The patient's therapuetic effects and complications were retrospectively analyzed. Results The operation time was 4～7.5 h in 10 patients， with the average time of （5.1±2.4） h. The bleeding in one patient was 1100 mL， who were given intraoperative blood transfusion. The remaining 9 patients had a blood loss of 100 to 600 mL and an average blood loss of（260±314） mL， without any blood transfusion. The recovery time of gastrointestinal function was 1～8 days， with the average time of（3.6±4.2） d. Patients were recovered well after surgery， with no urinary fistula， intestinal fistula or other complications. The double lumen catheter retained in the ileal bladder was removed within 1 week after the surgery， and the urine was collected. The single J tube was removed within 4 weeks after the surgery， with the follow-up time of 3 to 6 months. The renal function remained normal in the patients. Hydronephrosis was not observed via renal B ultrasonography. According to thoracic plain CT and pelvic plain CT scan， no recurrence or metastasis of the tumor was detected. Conclusion Laparoscopic radical cystectomy and reconstruction of bladder with ileum are effective for bladder cancer patients， with less trauma， less bleeding and faster recovery. It is a safe and effective surgical method and is worthy of further study and application.

[Key words] Laparoscopy； Radical cystectomy； Bladder Cancer

肌層浸潤性膀胱癌的標準治療方案是膀胱根治性切除術同時行盆腔淋巴結清掃術[1]。該手術需要根據腫瘤的病理類型、分期、分級等情況，結合患者的全身狀況進行選擇。目前，隨著泌尿外科腹腔鏡技術的快速發展，手術方式逐漸從開放術式向腹腔鏡甚至機器人手術轉變，由單純切除改變為更為復雜的修復重建。但腹腔鏡下根治性膀胱切除手術由于時間長、難度較大，研究報道較少。我院2015年1～12月對10例老年肌層浸潤性膀胱癌患者采取腹腔鏡經腹入路膀胱根治性切除加原位回腸膀胱術，治療效果滿意，手術時間較短，創傷小、術后并發癥較少，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本研究選擇我院2015年1～12月間收治的10例患者。納入標準[2，3]：對患者常規進行CTU檢查，再進行膀胱鏡及腫瘤基底、膀胱頸口等活組織檢查明確診斷。所有患者均為男性，年齡60～74歲，平均（67.3±5.3）歲。按照2009年第七版AJCC膀胱癌TNM分期系統，進行臨床TNM分期。其中T2N0M0為6例患者，T3N0M0為4例患者；對腫瘤進行分級后，其中G2為3例患者，G3患者為7例。10例患者中，2例為復發患者，1例患者曾行1次TUR-bt，1例患者曾行2次TUR-bt。10例患者中，術前無既往腹部手術史，無全身化療史，通過術前CT檢查后，均未發現淋巴結轉移、遠處轉移，身體狀況、心肺功能良好，可耐受手術。

1.2 方法

1.2.1 術前檢查 主要有CTU、胸部平掃CT、膀胱鏡活檢等。10例患者經檢查后，其血紅蛋白、血肌酐水平、血總蛋白及白蛋白均保持正常范圍內，心肺功能良好，未出現全身或局部盆腔淋巴結轉移。

1.2.2 術前準備 術前3 d口服左氧氟沙星片、甲硝唑，術前2 d改半流質飲食，術前1 d改為流質飲食，口服聚乙二醇電解質散并予清潔灌腸、其中9例患者術前常規留置胃管，1例未予留置。

1.2.3 手術步驟 氣管內插管全麻，取仰臥位，將患者的臀部墊高10 cm，頭部再次降低約15°。于臍上作一約1 cm切口， 10 mm Trocar穿刺進入腹腔，置入腹腔鏡，直視下分別于臍與左、右髂前上嵴連線的內、外中點作10 mm、5 mm的切口并置入相應Trocar。①游離雙側輸尿管：在髂血管表面將腹膜切開，尋找到雙輸尿管，并逐漸向下游離至膀胱壁；②雙側盆腔淋巴結清掃：以右髂外動脈為解剖標志，超聲刀切開腹膜，清掃右髂外動、靜脈周圍、右輸尿管周圍、閉孔動脈、閉孔神經周圍的淋巴結；同法清掃左側的盆腔淋巴結。③游離輸精管、精囊、分離前列腺：沿膀胱腹膜返折處打開腹膜，游離膀胱后壁至精囊水平，離斷雙側輸精管，提起精囊，在狄氏筋膜間進一步向下游離膀胱及前列腺。切斷臍韌帶，游離膀胱前間隙、恥骨后間隙，游離恥骨前列腺韌帶，用2-0可倒刺線8字縫合陰莖背深靜脈。④游離前列腺尖部、離斷尿道：游離顯露盆底筋膜，進一步游離前列腺，用超聲刀離斷前列腺韌帶及前列腺尖部尿道，拔除導尿管，鈦夾夾閉尿道后離斷。將膀胱及前列腺完全切除，檢查直腸有無損傷，盆腔仔細止血，撤除腹腔鏡器械。取下腹部正中切口長約7 cm，逐層打開皮下組織、腹膜，取出標本。⑤構建新膀胱：距回盲部回腸約20 cm處取一段回腸長約35 cm成“W”型，橫行剖開腸段，碘伏消毒，縫合形成回腸新膀胱。端端吻合回腸并關閉系膜以防內疝形成。離斷雙側輸尿管并分別置入F6單J管。將雙側輸尿管種植于新膀胱最低點切開，重建膀胱頸口。關閉切口，重新置入腹腔鏡器械，于腹腔鏡下將新膀胱于尿道2-0可吸收線單針連續縫合，留置F22兩腔導尿管。結束后，對新膀胱內進行充水，觀察有無漏尿，留盆腔引流后將切口再關閉。

1.2.4 手術改進 ①新膀胱形成時，以W形進行折疊；②雙輸尿管與新膀胱出現吻合時，采取split-cuff乳頭抗返流；③端端吻合回腸并關閉系膜以防內疝形成；④腹腔鏡下單針連續縫合法進行吻合。

1.3統計學方法

采用SPSS 14.0軟件對數據進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

10例患者的手術時間為4～7.5 h，平均時間為（5.1±2.4）h。其中1例患者出血量為1100 mL，術中進行輸血；9例患者的出血量為100～600 mL，平均出血量為（260±314） mL，均未輸血。患者的術后胃腸功能恢復時間為1～8 d，平均時間為（3.6±4.2）d。

回腸膀胱背側引流管在術后第12、8和11 d進行拔除，盆腔引流管在術后第15、11和14 d進行拔除。為防止患者出現黏液堵塞，術后第2 天以5%的碳酸氫鈉對回腸膀胱進行沖洗，每次間隔4～6 h。患者術后恢復良好，未出現尿瘺、腸瘺等并發癥。術后1周內將回腸膀胱內留置的雙腔尿管進行拔除，收集尿液。術后4周將單J管進行拔除，隨訪時間為3～6個月，患者腎功能均保持正常，經腎臟B超檢查后并未出現腎積水，胸部平掃CT及盆腔平掃CT檢查后，腫瘤并未出現復發以及轉移。

3討論

膀胱癌是我國泌尿外科臨床上最常見的腫瘤，占全部惡性腫瘤的3.2%。我國男性膀胱癌發病率位居全身腫瘤的第八位，女性排在第12位以后。而在世界范圍內，膀胱癌發病率位居惡性腫瘤的第9位，在男性排名第6位，女性排在第10位之后[4]。我國的發病率遠低于西方國家。2002年我國膀胱癌年齡標準化男性為3.8/10萬，女性為1.4/10萬。近年來，我國部分城市腫瘤發病率報告顯示膀胱癌發病率有增高趨勢。臨床上，根據腫瘤浸潤深度及轉移情況，把膀胱癌分為非肌層浸潤性膀胱癌（Tis、Ta、T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）。根據文獻報告，在確診為膀胱癌的患者中，約30%的患者為肌層浸潤性膀胱癌[5]。兩者由于在腫瘤的分化程度、生物學特性等差別較大，其治療方案及預后也截然不同。肌層浸潤性膀胱癌通常惡性程度較高，容易出現復發及轉移，文獻報道其總體5年生存率為57.9%～68%，10 年生存率約為45%[6]。目前，肌層浸潤性膀胱癌患者的首選治療方案是根治性膀胱切除+盆腔淋巴結清掃術，但該手術對術者的解剖認知及操作技巧要求較高。由于膀胱在人體的盆腔深部，根治性膀胱切除術具有操作空間小、出血多、并發癥多等缺點[7，8]。且需行尿流改道，手術步驟繁瑣，手術時間較長，且圍手術期并發癥可達28～64%[6]，包括腸梗阻、腸瘺、淋巴瘺、尿失禁、尿瘺、吻合口狹窄、腎積水、性功能障礙等，是泌尿外科最復雜的手術之一。

隨著腹腔鏡技術的快速發展，腹腔鏡膀胱全切術具有可行、安全的特點，可以更加清晰觀察盆底深部的重要結構，具有失血量少、疼痛少等特點[9，10]，且腹腔鏡下手術更可以保護身體免疫機制，明顯減少術后感染等并發癥。 1992 年，Parra等[11]首次在腹腔鏡下完成全膀胱切除術治療膀胱積膿，S？仳nchez BE等[12]隨后首次用LRC治療肌層浸潤性膀胱癌。隨著器械不斷更新及LRC技術的不斷改進，采用LRC治療肌層浸潤性膀胱癌逐漸得到推廣，目前已可在機器人輔助腹腔鏡、單孔腹腔鏡、3D 腹腔鏡下完成根治性膀胱切除術加尿流改道術[13-15]。Angulo JC 等總結了腹腔鏡根治性膀胱癌手術的優點：（1）手術創傷小，術中出血量少，腸道功能的恢復快；（2）腹腔鏡下進行盆腔淋巴結清掃，可清楚見到血管周圍淋巴脂肪組織，且有助于辨認髂血管分叉、生殖股神經、閉孔神經等重要的解剖標志，避免其損傷；（3）腹腔鏡下可以清晰的觀察盆底的淋巴、神經、血管及尿道括約肌，可以做到精細操作，減少神經血管束及尿道括約肌的損傷，有助于術后勃起功能的恢復及早期尿控[16]。腹腔鏡下根治性全膀胱切除術已被廣泛接受，尿流改道術也更趨合理，圍手術期的病死率已降為 1%～3%，患者術后的生活質量得到了提高，因此，在腹腔鏡下根治性膀胱切除術具有良好的應用價值。

腹腔鏡下根治性膀胱切除術的一大難點是尿流改道，尿流改道術有多種方法可選，如不可控尿流改道、可控尿流改道、膀胱重建等，均有優缺點，目前尚無標準的治療方案。1881年Agnew進行了第1例輸尿管皮膚造口術，但直到1906年Rowsing進行改良后才逐漸推廣[17]。Bricker于1950年報道回腸流出道術，示一種簡單、安全、有效的術式，也是目前應用最廣的術式[18]。主要缺點是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。Camey和Le Duc于1979年報道了回腸與尿道直接吻合的原位新膀胱術，Kock于1982年對該術式進行了突破性改進，使該術式得以成熟并逐漸推廣[19]。原位新膀胱術式的主要優點是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導尿排空尿液，保持了生活質量和自身形象，術后生活質量較高[20]，原位新膀胱術近10年內已被很多的治療中心作為尿流改道的首選術式。回腸原位新膀胱術的并發癥主要包括尿失禁、排尿困難及輸尿管腸道吻合口狹窄等，部分患者需要長期導尿或者間接性自我導尿，但其遠期療效滿意。另一缺點是尿道腫瘤復發，復發率為4～5%[21]。

有研究[22]發現，腸梗阻為根治性膀胱切除加回腸原位膀胱術后最常見的并發癥，其發生率為1.58%～23.50%，平均9.86%。有研究[22]發現，腸梗阻為根治性膀胱切除術后最常見的并發癥，其發生率為1.58%～23.50%，平均9.86%。Stvatek Rs等[22]研究發現年齡和BMI 是發生術后腸梗阻的獨立危險因素，因此對于肥胖及高齡患者行根治性膀胱切除術后尤其要注意預防腸梗阻。Bertrand等[23]研究發現，對根治性膀胱切除術患者術前加強營養，可以降低術后感染、腸梗阻等并發癥的發生率。在本次研究中，對10例患者手術均采取腹腔外法形成新膀胱，平均手術時間為（5.1±2.4）h，術中平均出血量為（260±314）mL。患者的術后胃腸功能恢復時間1～8 d，平均時間為（3.6±4.2）d。患者術后恢復良好，未出現腸梗阻、尿瘺、腸瘺等并發癥。隨訪時間為3～6個月，患者腎功能均保持正常，經腎臟B超檢查后并未出現腎積水，胸部平掃CT及盆腔CT檢查后，腫瘤并未出現復發以及轉移，表明腹腔鏡下根治性膀胱切除加回腸膀胱術對于患者的效果良好、并發癥較少。

綜上所述，腹腔鏡膀胱根治性切除加回腸原位膀胱術對于膀胱癌患者的療效良好，創傷小、出血少、術后恢復快，是一種有效的手術方法，值得進一步研究應用。

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