黃體期和卵泡期促排卵在卵巢低反應患者中的應用

劉林麗+齊碧如+黃勉+林舟+劉欣茹+林珺

[摘要] 目的 觀察及比較不同時期促排卵方案對POR患者的臨床結局。 方法 回顧性分析37例卵巢低反應患者第1周期行卵泡期促排卵失敗后，第2周期改行黃體期促排卵，與109例行卵泡期微刺激促排卵患者對比，比較兩組促排卵方案的胚胎發育及妊娠結局情況。 結果 黃體期促排卵組共獲卵120枚，卵泡期促排卵組獲卵379枚，兩組平均獲卵數[（4.37±1.07） vs （4.79±1.12）]無統計學差異（P>0.05）。但黃體期促排卵組的正常受精率[（93.3%） vs （73.4%）]、優質胚胎率[（88.7%） vs （78.7%）]及臨床妊娠率[（27.0%） vs （13.4%）]均顯著高于卵泡期促排卵組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 黃體期促排卵是可行的，不失為卵巢反應低下患者促排卵的新思路。

[關鍵詞] 黃體期促排卵；卵泡期促排卵；微刺激；卵巢低反應；妊娠結局

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）08-0062-04

[Abstract] Objective To observe and compare the clinical outcome of ovariectomized patients in different periods. Methods 37 poor ovarian response patients were retrospectively analyzed. The patients switched to undergo the promotion ovulation at luteal phase in the second cycle after the failure of promoting ovulation at follicular phase. And the patients were compared with 109 cases undergoing micro-stimulation to promote ovulation. The embryo development and pregnancy outcome between the two ovulation promotion programs were compared. Results There were 120 ova in the luteal-phase ovulation promotion group and 379 ova in the follicular-period ovulation promotion group. There was no statistical difference in the average number of obtained ova between the two groups[（4.37±1.07） vs （4.79±1.12）]. Normal fertilization rate[（93.3%）vs.（73.4%）]， good quality embryo rate[（88.7%） vs （78.7%）]and clinical pregnancy rate[（27.0%） vs （13.4%）] in the luteal-phase ovulation promotion group was higher than that of the follicular period ovulation promotion group， respectively. And the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Promoting ovulation at luteal-phase is feasible， which is a new idea for ovulation induction in patients with low ovarian response.

[Key words] Ovulation promotion at luteal-phase； Ovulation promotion at follicular period； Micro-stimulation； Poor ovarian response； Pregnancy outcome

卵巢低反應（poor ovarian response，POR）主要表現為促排卵獲卵數少，卵子質量下降，臨床妊娠率低等。探索合理個體化的促排卵方案以提高卵子質量，改善妊娠結局是目前的一大難題。過去我們認為，在卵泡早期一批卵泡開始募集發育，最終只有一個優勢卵泡排卵而其他卵泡發生閉鎖凋亡，這成為卵泡期促排卵的理論基礎[1，2]。直到2003年，有學者提出，正常月經周期中存在2～3個卵泡募集波的理論，利用排卵后FSH峰或者外源FSH/CC的作用，使黃體期卵泡募集繼續發育為成熟卵泡而供取卵使用，這為黃體期促排卵方案奠定了理論基礎[3]。據有關報道，某卵巢低反應患者多次常規促排卵失敗后，經一次黃體期促排卵后獲得臨床妊娠，本文將進一步比較黃體期促排卵與卵泡期促排卵對卵巢低反應患者的臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）就卵巢低反應診斷在博洛尼亞達成的共識，以下3條至少符合2條者定義為POR：（1）高齡（妻40歲）或具備低反應的任何危險因素；（2）前次低反應（常規刺激促排卵獲卵≤3個卵子）；（3）一個異常卵巢儲備實驗結果（如AFC<5～7個，或抗苗勒管撤素（AMH）<1.6～3.5 nmol/L）[4]。本研究根據以上標準，回顧性分析2015年1月～2016年6月146例卵巢低反應患者，其中37例均為前一周期行卵泡期促排卵失敗，本周期采用黃體期促排卵方案，其余109例行卵泡期微刺激方案促排卵。兩組患者一般資料間無明顯差異（表1）。本研究經過我院生殖醫學中心醫學倫理委員會的批準。

1.2 方法

1.2.1 黃體期促排卵組 自然周期監測卵泡直徑≥18～20 mm，當晚注射HCG 10000 U，34～36 h后穿刺取卵，陰道超聲監測卵巢內有一個或者多個6～12 mm 的小卵泡，當日即口服克羅米芬（CC）100 mg/d 直至注射HCG日，根據卵泡大小、生長速度及激素水平適時調整果納芬（Gn）用量75～150 IU/L，當有1個卵泡直徑≥18～20 mm，或者有2～3個卵泡直徑≥16 mm，停用Gn，當晚注射HCG 10000 U，34～36 h后陰道超聲下取卵，根據精子質量選擇授精方式，卵子體外培養4～6 h后行體外授精（IVF）或行單精子胞漿內注射（ICSI）。并行全胚冷凍，待下一周期移植。

1.2.2 卵泡期促排卵組 月經第3天起口服來曲唑（LE）5 mg/d，連用5 d，第8天起隔日或每日肌注Gn150～225 U，同時嚴密超聲監測并測定血清黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）及孕酮（P）水平，調整Gn每日用量。當LH及P值較基礎明顯上升，皮下注射短效達菲林針0.1 mg至注射HCG日。當主導卵泡直徑≥16 mm 時HCG 10000 U肌注，34～36 h后陰道超聲引導下穿刺取卵。根據精子質量選擇授精方式，卵子體外培養4～6 h后行體外授精或行單精子胞漿內注射。

1.2.3 體外培養及胚胎評分 卵子體外授精或行單精子胞漿內注射后，18～20 h 后觀察受精情況。將雙原核雙極體者（2PN）視為正常受精。選取正常受精卵繼續培養，每 24 小時觀察受精卵發育情況。胚胎的評分[5]：Ⅰ級：卵裂球大小均勻，形狀規則，透明帶完整，胞質均勻、清晰，胚胎內碎片<10%；Ⅱ級：卵裂球大小稍不均勻，形狀略不規則；胞質可有顆粒現象，碎片在10%～20%之間；Ⅲ級：卵裂球大小明顯不均勻，可有明顯的形狀不規則；胞質可有明顯顆粒現象，碎片在21%～50%之間；Ⅳ級：細胞大小嚴重不均勻，胞質可有嚴重顆粒現象，碎片在50%以上。d2 4～5個卵裂球，d3至少6個卵裂球，評級為Ⅰ～Ⅱ級為優質胚胎。

1.2.4 胚胎移植 黃體期促排卵患者在下一個月經周期當子宮內膜厚度>8 mm 時，按照常規接受凍融胚胎移植。卵泡期促排卵患者在受精后2～3 d 后行胚胎移植。移植后10～14 d 檢測血清 β-hCG 水平確定是否妊娠，移植后 4～6 周后行 B 超檢查，以 B 超見到宮腔內妊娠囊有胎心搏動診斷為臨床妊娠。周期取消率指因為取卵后無可移植的胚胎而取消移植。

1.3統計學方法

應用SPSS 19.0統計學軟件，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料

兩組患者年齡、不孕年限、體重指數、基礎FSH值及竇卵泡數、血清AMH值等指標間比較，差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 胚胎發育及妊娠結局

黃體期促排卵組，Gn用量及Gn刺激天數少于卵泡期促排卵組，但差異無統計學意義。HCG注射日抽取血清激素發現，黃體期促排卵組的雌激素、孕酮及大卵泡個數均顯著高于卵泡期促排卵組，LH值水平卻因為高孕酮的抑制作用顯著低于對照組。由于抑制了LH峰的出現，卵子早排幾率下降，獲得卵子質量也有提高，主要表現為黃體期促排卵組卵子正常受精率、優質胚胎率及臨床妊娠率顯著高于卵泡期促排卵組，其差異有統計學意義。結果還顯示卵泡促排卵期組的周期取消率高于黃體期促排卵組，差異有統計學意義，考慮可能因微刺激方案，卵泡發育不同步或者沒有進行垂體降調，過高的LH值導致優勢卵母細胞完成第一次減數分裂，導致卵子提前成熟、黃素化，卵母細胞質量下降，導致無可移植胚胎。見表2。

3 討論

卵巢低反應（POR）是指卵巢對促性腺激素（Gn）刺激（超促排卵）反應不良的病理狀態。主要表現為卵巢刺激周期發育的卵泡數量少，血E2峰值低、Gn用量多、周期取消率高、獲卵數少和較低的臨床妊娠率，并常伴有卵母細胞的受精率低和胚胎質量低下[6]。有研究報道，年齡、基礎AFC、基礎FSH及血清AMH是臨床預測卵巢功能低下較好的指標[7-9]，本研究對象平均年齡≥35歲，平均基礎AFC≤5個，基礎FSH>10 U/L，血清AMH低，均提示患者卵巢儲備功能低下，而兩組患者的一般資料均無顯著性差異（P>0.05），說明本研究具有可比性。通過超促排卵從卵巢低反應患者有限的儲備卵泡中獲得足量、優質的卵子是我們臨床醫生努力的方向。以往臨床常用的促排卵方案以卵泡期促排為理論基礎，包括改良超長方案、拮抗劑方案、長方案、微刺激方案、短方案及自然周期方案等，其中微刺激因其減輕了患者的卵巢損耗，保持卵巢對Gn的敏感性，可重復性高，OHSS發生率低，被認為是卵巢低反應或多次IVF-ET失敗患者的首選。但其獲卵少，正常受精率及臨床妊娠率低，再次迫使臨床醫生尋找新的方案。近年的研究顯示人類卵泡募集形式是多個卵泡波模式，即一個排卵間期（interovulational interval，IOI）內有2或3個卵泡波。黃體期出現的卵泡在發育過程中不一定閉鎖而是另一批卵泡募集發育的開始[3]。Hall JE等[10]提出LH峰后12 h FSH升高，可見黃體期卵泡募集就已經開始，而卵巢低反應患者相對更早，根據這一理論，人們發現黃體期給予FSH或CC等可使卵泡在高孕酮的環境下解除閉鎖，繼續生長發育，引起黃體期出現卵泡周期募集從而獲得成熟卵[11]。這提示我們可以根據特有的卵巢周期變化特點，一個月經周期多次促排以獲得有用卵泡，增加胚胎利用率，以使POR患者獲得臨床妊娠。有學者[12，13]對卵巢反應正常患者行黃體期GnRH拮抗劑方案促排卵，獲得較滿意的妊娠率。Wolff MV等[14]對40例要求保留生育能力，即將接受化療的癌癥婦女的隨機對照研究中發現，卵泡期和黃體期促排卵均獲得成熟卵泡和優質胚胎。Bedoschi GM等[15]對1例24歲患有霍奇金淋巴瘤的未婚女性，采用黃體期促排卵，經過7 d 卵巢刺激，共獲得12枚成熟卵母細胞行玻璃化冷凍。Maman E等[16]研究顯示卵泡期和黃體期來源的卵母細胞，其成熟率、受精率并無統計學差異。這與Buendgen HK等[12]研究結果相似。

本研究結果顯示，黃體期促排卵患者在HCG注射日的E2、P均顯著高于卵泡期促排卵，LH低于卵泡期促排卵的患者。究其原因可能是已經接受過內源性FSH刺激的小卵泡發展到卵泡后期，顆粒細胞數目增多并出現FSH受體數量也隨之增加，有的或許已經具備分泌雌激素的能力，黃體期在大量外源性CC及FSH的繼續刺激下，顆粒細胞進一步增殖，加上內源性雌激素和高水平孕激素協同作用，促進了雌激素的大量分泌，從而導致黃體期促排卵的卵泡刺激天數和Gn的用量少于卵泡期，但差異無統計學意義。這與Li YM等[17]研究結果一致。高水平的孕酮反而抑制了LH分泌，另外CC競爭性結合下丘腦受體，負反饋刺激FSH釋放，促使卵泡發育，其次，通過使高水平E2對下丘腦的正反饋作用減少，抑制內源LH的分泌，從而出現卵泡期促排卵的LH值高于黃體期促排卵。即使在高孕激素濃度下，黃體期促排卵獲得成熟卵母細胞并不少于卵泡期，其受精率和優質胚胎形成率也明顯升高，表明黃體期高孕激素對卵母細胞和胚胎無負面影響。這可能與孕激素抑制LH峰出現，進一步降低卵泡內雄激素，從而解除卵泡對自身及其他卵泡發育的抑制，改善卵母細胞受精潛能，可用胚胎數增加。近期的一項病例對照研究結果也顯示黃體期促排卵組的受精率高于卵泡期促排卵組，但其沒有進一步研究胚胎發育情況。這與Kucuk T[18]和Kansal Kalra S[19]等研究結果相似。這可能因為外源性高的FSH作用下抑制了卵泡的閉鎖，使獲得卵子數量增多，導致優質胚胎的數也增加。

本研究結果還顯示，黃體期促排卵組的臨床妊娠率顯著高于對照組（P<0.05），也高于Kucuk T等[18]研究的20.1%，但是Kucuk T等[18]認為兩組的臨床妊娠率無顯著差異。某項薈萃分析的研究結果與Kucuk T等[18]結果相似，認為黃體期促排卵并不能增加臨床妊娠率[20]。Kuang Yanping等[21]研究發現黃體期促促排卵的患者在第1次FET時臨床妊娠率高達54%，明顯高于本研究的妊娠率。2009年美國張進博士報道，1例卵巢低反應婦女在經歷1次自然周期和7次微刺激周期獲卵并胚胎移植失敗后，在黃體期用CC促排卵獲得1枚優質卵子后成功受精，冷凍1枚胚胎后解凍移植，順利分娩1名健康嬰兒。還有學者提出黃體期聯合卵泡期促排卵后可得到更好的質量的卵母細胞和滿意的臨床妊娠結局[22]。Oliveira JB[23]等提出采用黃體期GnRH拮抗劑促排卵方案可顯著提高ICSI的臨床妊娠率。這與本研究結果一致。這可能是因為黃體期促排卵子宮內膜與胚胎發育是不同步的，需要行全胚冷凍，因此對實驗室的胚胎冷凍技術要求較高。也正因為如此，POR患者采用自然周期FET，可能因子宮內膜容受性優于促排卵周期，再加上高質量的胚胎，使其新鮮周期臨床妊娠率高于促排卵周期，Ata B等[24]的隨機對照研究顯示，自然周期組較拮抗劑和微剌激組移植成功率高，甚至提出，卵巢低反應患者最好在新鮮周期移植以獲得滿意的結局。

綜上所述，沒有一種絕對優良的促排卵方案針適合卵巢低反應患者，其促排卵方案也是多樣性的，臨床醫生需要根據患者的綜合情況制定個體化的方案[25]。針對卵泡期促排方案失敗的POR患者，黃體期促排卵方案取卵可作為新的值得探索促排卵方案，但仍需進一步大樣本前瞻性研究進行臨床效果驗證。

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