淺談基層醫(yī)療衛(wèi)生機構以公益性為核心的績效考核制度和機制研究

張為

摘要：本文說明公立醫(yī)療衛(wèi)生機構必須堅持和突出公益性的必要性，如何制定出既能夠突出公益性質又能夠兼顧效率效益的績效考核制度體系。

關鍵詞：績效考核；制度機制研究

醫(yī)患關系是醫(yī)務人員與病人在醫(yī)療過程中產生的特定醫(yī)治關系，是醫(yī)療人際關系中的關鍵。近年來醫(yī)患關系趨于緊張。

不可否認，這種現(xiàn)象與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化改革之間存在著必然的聯(lián)系。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)市場化改革后，政府財政減少或取消了對各級醫(yī)療機構的撥款，醫(yī)療機構由原來的全額撥款變成了差額撥款。政府的初衷，是希望通過完全市場競爭的手段，激發(fā)行業(yè)參與者的主動性、積極性，從而促進行業(yè)的健康發(fā)展。

但是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)屬于公益性行業(yè)，醫(yī)療機構是事業(yè)單位而不是企業(yè)單位。事業(yè)單位與企業(yè)單位的根本區(qū)別在于，企業(yè)單位是以盈利為目的，股東利益最大化是企業(yè)的最終目標；而事業(yè)單位則是，既要保證經濟效益的同時也要兼顧社會公益性質，但絕不能過度追求經濟效益而忽略社會公益性。

作為醫(yī)療機構，首要考慮的問題應當是懸壺濟世、救死扶傷，為廣大人民群眾的身體健康保駕護航。但是當醫(yī)療機構的生存問題沒有得到保障的時候，那么醫(yī)療機構管理者就不得不考慮本單位的生存和發(fā)展問題了。

首先，政策就是指揮棒。

當采用經濟指標來考核醫(yī)療機構的時候，機構的管理者就只能用經濟的手段來刺激大夫。這樣一來大夫在應診的時候所考慮的問題不是從患者的病情出發(fā)，而是從經濟利益的角度考慮。于是能用進口的就不用國產的、能用貴的就不用便宜的、保守治療可以治愈的千方百計勸說手術、能吃藥解決的偏要輸液治療等等。目前過度醫(yī)療現(xiàn)象已經成為了普遍現(xiàn)象。

其次，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的藥品加成制度造成市面上的低價藥品幾乎全部消失，增加了人民群眾的負擔。

根據藥品加成的規(guī)定，醫(yī)療機構可以在藥品進價的基礎上順加一定的比例，作為藥品的銷售價格。例如：假設加成率為15%，進價成本為100元，則可以順加15元，如果進價成本為50元，則可以順加7.5元。這樣一來，醫(yī)療機構更加愿意采購貴藥，因為貴藥可以順加更多的利潤。

其實這種現(xiàn)象是不符合市場競爭規(guī)律的，按照正常邏輯，在充分市場競爭條件下，競爭主體會想辦法節(jié)約成本，降低銷售價格，保持市場競爭優(yōu)勢。但是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)是一個供需雙方信息嚴重不對稱的行業(yè)，病人沒有能力去鑒別應該用哪些藥品來治療疾病，往往是醫(yī)生開什么藥，就服用什么藥。所以導致了老百姓感覺就醫(yī)負擔加重，看病難、看病貴，同時醫(yī)生的公信力也在逐漸降低。公信力降低導致醫(yī)患矛盾緊張，當緊張到某一程度的時候，惡性事件就爆發(fā)了。

再次，“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”三角債的形成，社會總成本增加。

醫(yī)療機構想盡一切辦法創(chuàng)收、在現(xiàn)行的醫(yī)保報銷制度下，一些不良患者想盡一切辦法倒賣藥品，從中謀取利益。這其中，醫(yī)療機構受益了、藥商受益了、不良患者也受益了，最終導致醫(yī)保基金壓力逐年增大，進而放緩或推遲了對醫(yī)療機構醫(yī)保資金的返還，導致醫(yī)療機構“應收醫(yī)療款”賬期拉長，對醫(yī)療機構的資金周轉造成了壓力，而醫(yī)療機構也只能放緩或推遲與藥品供貨商的資金結算，長此以往，惡性循環(huán)。

如果系統(tǒng)的來分析，政府財政表面上減少了對醫(yī)療機構的財政撥款，但實際上，醫(yī)保基金支出方面出現(xiàn)了嚴重的不合理增長，而這種不合理增長的總量是遠大于政府對醫(yī)療機構的財政撥款。也就是說，表面上看財政撥款減少了，但總體上看，社會總成本增加了。因此，“三醫(yī)聯(lián)動”式的醫(yī)改勢在必行。

當我們經歷了這么多年的市場化改革后，已經養(yǎng)成了追求經濟效益的慣性思維，不可能在短時間內立竿見影，扭轉這種局面。需要有耐性、有步驟、分階段的進行調整。現(xiàn)階段應當完成的主要任務是：

一、主管部門應當制定出科學合理的針對醫(yī)療機構層面的考核評價指標體系。引導醫(yī)療機構向公益性轉型，同時兼顧效益與效率。

在考核醫(yī)療機構時，應盡可能的少用經濟指標考核，從公益性的角度出發(fā)，多使用一些帶有公益性特點的考核指標。就基層醫(yī)療衛(wèi)生機構而言，財務報表中的“績效考核表”完全可以用于主管部門對基層的綜合考核評價。（見表1）

績效考核表分為五大方面，二十六個指標。可以全面的反應基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的綜合水平。既有效率效益方面的指標，也有償債能力、收費結構方面的指標；既能夠反應內部控制情況，又能夠反應財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的投入情況。覆蓋全面，設置科學。下面簡要介紹幾個指標：

“平均每一職工門急診診療人次”“平均每一職工平均住院床日”“平均每一職工平均醫(yī)療收入”這三個指標特別適用于不同規(guī)模的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間進行橫比。舉例說明：某月A基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（簡稱A機構），職工100人，門急診診療人次2000人次；B基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（簡稱B機構），職工50人，門急診診療人次1500人次。如果用絕對數(shù)量進行比較，A機構2000人次要好于B機構1500人次；但是如果將職工人均因素考慮進去的話，則情況就不同了。A機構200個職工服務了2000人次，人均20人次；B機構50個職工服務了1500人次，人均30人次。這樣就看出來了，B機構的效率要優(yōu)于A機構。

“財政補助收入占總支出比例”主要反映被考核單位的財政依賴程度和上級主管部門的扶持力度。適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構之間的橫向比較，同時也適用于某個單位自身的縱向比較。包含兩層含義：一、在橫向比較時，占比越高說明被考核單位的效益及效率越低，上級主管部門的扶持力度比較大；二、在與自身前期的縱向比較時，反應的是自身效率的變化以及上級主管部門對單位扶持力度的變動情況。

二、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要建立起能夠體現(xiàn)公益性并兼顧效率及效益的全面績效考核制度體系。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構具有兩大職能：一是基本醫(yī)療服務，二是基本公共衛(wèi)生服務。

基本醫(yī)療服務可以滿足患者各種疾病治療、療養(yǎng)休養(yǎng)、診療檢查以及相應的藥品等需求。

基本公共衛(wèi)生服務是我國政府針對當前城鄉(xiāng)居民存在的主要健康問題，以兒童、孕產婦、老年人、慢性疾病患者為重點人群，面向全體居民免費提供的最基本的公共衛(wèi)生服務。開展服務項目所需資金主要由政府承擔，城鄉(xiāng)居民可直接受益。

基本公共衛(wèi)生服務是政府買單百姓受益的一項重點項目。對于政府而言，希望所投入的資金能夠發(fā)揮出最大的社會效益，希望每一位符合條件的城鄉(xiāng)居民都能夠享受到相應的服務。這就需要通過建立績效考核制度來提高資金的使用效率，調動醫(yī)務人員的主動性和積極性。與此同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構還要考慮效率和效益的問題，保證健康長遠的發(fā)展。

（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀

1.人員編制情況

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員編制包括：事業(yè)編制、人事代理、勞務派遣三種形式。

2.人員經費投入情況

目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中事業(yè)編人員會有少量撥款以及退休職工的全額撥款。人事代理和勞務派遣人員無法得到相應的人員經費補助，而單位也離不開這些人員，因此這部分人員的工資收入以及事業(yè)編人員除撥款補助以外的工資收入都需要單位自己解決。

3.工資結構及增長情況

目前，事業(yè)單位全面實行績效工資，具體包括基本工資、績效工資、保留津貼補貼三部分，并且還將逐年增長。

（二）制定績效考核制度的指導思想

1.正確處理好效率效益與公益性的關系。先來分享一個牛肉面的故事：

曾經有一個老板開了一家拉面館，雇傭了一個拉面師傅，開始的時候生意不錯，后來卻做不下去了，到底是什么原因呢？一開始的時候為了調動拉面師傅的積極性，按銷售量每碗面提成5毛，經過一段時間，拉面師傅發(fā)現(xiàn)客人越多他的收入也越多，這樣一來他就在每碗里放超量的牛肉來吸引回頭客，一碗面才四塊錢，本來就靠薄利多銷，他每碗多放幾片牛肉利潤就全沒了。于是老板就換了一種分配方式，給拉面師傅每月發(fā)固定工資，工資給高點也無所謂，這樣他就不至于多加牛肉了，因為客多客少和他的收入沒有直接關系。可結果是，他在每碗里都少放許多牛肉，把客人都趕走了，生意清淡了，但是拉面師傅拿的是固定工資，所以巴不得天天沒客人才清閑。結果一個很好的項目因為管理不善就這樣關門了。

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構也是如此，如果過度強調公益性而不考慮效率效益，那只能是短暫的，無法長期發(fā)展。相反，如果只追求效率效益不考慮公益性，則有悖于行業(yè)性質。必須兩者兼顧，既要體現(xiàn)公益性同時也要兼顧效率及效益。

2.成本核算的必要性

2013年12月26日國家衛(wèi)計委針對醫(yī)療衛(wèi)生方面群眾反映強烈的突出問題，國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局制定了《加強醫(yī)療衛(wèi)生行風建設“九不準”》。其中明確要求：不準將醫(yī)療衛(wèi)生人員個人收入與藥品和醫(yī)學檢查收入掛鉤、不準開單提成。

于是有些醫(yī)療機構開始嘗試采用診療人次、均次費用、出院人次、住院均次費用以及公共衛(wèi)生服務人次等指標進行績效考核。核定出每個大夫每月應當完成的人次數(shù)量、費用水平等，未達標者扣，達標優(yōu)者獎。

在實際運行過程中發(fā)現(xiàn)，衛(wèi)生材料、醫(yī)用耗材、辦公用品以及用水用電的消耗無法量化，不能與人次和人均指標對應掛鉤，造成了成本上升和浪費的情況，出現(xiàn)了案例中類似的現(xiàn)象。因此，進行成本核算是完全必要的。

（三）具體做法

我單位在總結了上述問題的基礎上，根據自身情況制定出了一整套績效考核制度體系，并隨時根據發(fā)展變化的需要不斷豐富和完善這一體系。

我單位制定了成本核算及績效評價的雙重績效考核體系，這一體系既能夠考核效率效益又能夠兼顧公益性質，具體包括：

1.基礎部分：即成本核算，簡單講就是將科室的當月收入減去科室的當月消耗成本、人員成本后的一定比例作為績效考核的基數(shù)。

2.績效評價部分，設置具體的績效考核評價指標。具體包括：“德、勤、技、能”等綜合評價指標；公共衛(wèi)生方面的“真實性”“及時性”等評價指標；醫(yī)保醫(yī)政方面的“拒付情況”“診療人次”“均次費用”“家床情況”“處方管理”等評價指標；財務方面的“現(xiàn)金收入管理”“及時交賬”“準確性”“票據規(guī)范使用”等評價指標；藥品管理方面的“盤盈盤虧”“效期管理”等評價指標等等。

將這些績效考核評價指標量化成分值，采取百分制，得出被考核科室的總分值，再將基礎部門求得的數(shù)值乘以分值，最終確定出當月的績效考核結果。

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入，可以預見在不遠的將來還要推行分級診療模式，因此績效考核制度要不斷的調整和完善，要跟上改革的步伐，服務于醫(yī)療機構的發(fā)展要求。

（作者單位：天津市南開區(qū)鼓樓街社區(qū)衛(wèi)生服務中心）