腹腔鏡肝切除術45例臨床療效分析

康杜甫++施紅寧++鄭永

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.07.063

[摘要] 目的 探討腹腔鏡肝切除術的可行性、安全性及微創性。方法 回顧性分析2014年10月—2016年10月該院肝膽胰外科完成的45例腹腔鏡肝切除術（LH組）與45例開腹肝切除術（OH組）患者的臨床資料，對比兩組手術時間、出血量、并發癥發生率、術后鎮痛藥物使用率、禁食時間、住院時間及肝功能指標。結果 兩組患者在手術時間、出血量、并發癥發生率3個方面，差異無統計學意義（P>0.05）；LH組術后鎮痛藥物使用率、禁食時間、住院時間及術后第1天丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、總膽紅素（TBIL）均明顯低于OH組[17.78% vs 44.44%，（1.4±0.5）d vs（2.6±0.8）d，（4.6±2.1）d vs（8.5±1.8）d，（144.7±39.2）U/L vs （217.4±43.3）U/L，（44.0±9.8）μmol/L vs（61.1±10.5）μmol/L]，LH組術后第1天白蛋白（ALB）明顯高于OH組（37.2±4.2）g/L vs （31.6±4.7）g/L，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 與開腹肝切除術相比，腹腔鏡肝切除術同樣安全可行，而且具有創傷小、術后疼痛輕、恢復快、對肝功能影響小等微創優勢，值得在臨床中推廣使用。

[關鍵詞] 腹腔鏡；開腹；肝切除；微創

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）03（a）-0063-03

Analysis of Clinical Curative Effect of 45 Cases Treated with Laparoscopic Liver Resection

KANG Du-fu， SHI Hong-ning， ZHENG Yong

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Puer Peoples Hospital， Puer， Yunnan Province， 665000 China

[Abstract] Objective To study the feasibility， safety and invasiveness of laparoscopic liver resection. Methods 45 cases of patients with laparoscopic liver resection and 45 cases with open hepatectomy in our hospital from October 2014 to October 2016 were selected and the operation time， bleeding amount， incidence rate of complications， utilization rate of postoperative analgesic drugs， fasting time， length of stay and liver function indexes were compared between the two groups. Results There were no obvious difference in the operation time， bleeding amount and incidence rate of complications， and the differences had no statistical significance（P>0.05）， the use rate of postoperative analgesic drugs， fasting time， length of stay， ALT and TBIL in 1d after operation in the LH group were obviously lower than those in the OH group， [（17.78%vs 44.44%，（1.4±0.5）dvs（2.6±0.8）d，（4.6±2.1）d vs（8.5±1.8）d，（144.7±39.2）U/L vs （217.4±43.3）U/L，（44.0±9.8）μmol/Lvs（61.1±10.5）μmol/L]， and the ALB in 1d after operation in the LH group was obviously higher than that in the OH group， [（37.2±4.2）g/L vs （31.6±4.7）g/L]， and the difference had statistical significance（P<0.05）. Conclusion The laparoscopic liver resection also has the advantages of small wound， less postoperative pains， rapid recovery and small effect on liver function compared with the open hepatectomy， which is worth clinical promotion and application.

[Key words] Laparoscopic； Laparotomy； Liver resection； Minimal invasive

微創是21世紀外科的發展方向，腹腔鏡是腹部外科手術微創化的主要手段。隨后國內外報道迅速增多[1]，經過20余年的發展，腹腔鏡肝切除術在手術方法、器械、適應癥等多方面均得到了巨大發展。為進一步探討腹腔鏡肝切除術的可行性、安全性及微創性，該研究回顧性分析2014年10月—2016年10月該院肝膽胰外科完成的90例腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來源于方便選取2014年10月—2016年10月該院肝膽胰外科完成的90例腹腔鏡肝切除術與開腹肝切除術患者的臨床資料，LH組與OH組各45例。LH組中男性患者24例，女性患者21例，年齡在36～65歲之間，平均年齡（49.2±6.3）歲；OH組中男性患者27例，女性患者18例，年齡在35～64歲之間，平均年齡（51.8±5.4）歲。兩組患者在性別、年齡、疾病類型、病變位置、大小、肝功能分級等一般資料上差異無統計學意義（P>0.05），有可比性。

1.2 病例篩選標準

①納入標準：肝臟病變位于左半肝或右前葉；術前肝功能為Child-pugh A級或經術前治療后達到A級；肝功能儲備評估無肝切除禁忌；無上腹部手術史；惡性腫瘤患者無肝內轉移、淋巴結轉移、腹腔種植轉移或遠處轉移。②排除標準：肝臟病變鄰近或侵犯第1或第2肝門部主要門脈分支、膽管、肝靜脈及下腔靜脈；肝臟病變位于右后葉、尾狀葉；門脈或下腔靜脈癌栓形成；合并嚴重器質性疾病或肝硬化；合并其他外科疾病；腹腔鏡中轉開腹。

1.3 方法

兩組患者術前均詳細詢問病、臨床癥狀及查體，進行術前檢查，包括實驗室檢查、影像學檢查、肝腎、心肺功能檢查。根據術前檢查結果對患者病情進行全面評估，確定病灶性質、位置等，擬定手術方案。

1.3.1 LH組 患者采用仰臥位，頭高腳低，顯示屏置于病人頭側，臍上緣氣腹針穿刺建立氣腹，氣腹壓維持12～14 mmHg，采用四孔法或五孔法，觀察孔多位于臍上緣，腹腔鏡探查肝臟病灶及腹腔，必要時行術中B超定位決定手術方式和切除范圍，病變位于右肝者操作孔定于劍突下，病變在左肝者操作孔定于左鎖骨中線肋緣下2 cm處，根據病灶位置分別在兩側鎖骨中線臍水平上方及肋緣下置入Trocar作為輔助操作孔，以方便手術操作為原則。用電鉤、超聲刀、結扎速血管閉合系統（Ligasure）等器械游離肝臟；行解剖性肝葉、肝段切除時需先解剖分離出相應肝動脈、門靜脈分支，根據病灶位置及出血情況決定是否阻斷第1肝門；用電鉤于肝表面距離病灶1～2 cm作預切線，用Ligasure或超聲刀離斷淺表肝組織，所遇脈管結構以生物夾夾閉后離斷，再用內鏡切割閉合器（Endo-GIA）離斷深部肝組織及主要脈管系統；用Ligasure、雙極電凝、生物夾夾閉、縫扎等方法對肝斷面徹底止血，標本放入異物袋后取出，檢查術野無出血及膽漏，常規放置引流，關閉戳孔。術后常規處理，包括監測生命體征、禁食、吸氧、保肝、抗感染、營養支持等。

1.3.2 OH組 麻醉后常規消毒鋪巾，取右肋緣下反“L”型切口，探查及游離肝臟同LH組，離斷肝臟可同樣使用超聲刀、Ligasure、Endo-GIA、生物夾等器械，亦可鉗夾法，使用鉗夾法斷肝時肝靜脈需結扎后再行離斷，主要肝動脈、門靜脈及膽管分支需進行縫扎，檢查術野無出血及膽漏，常規放置引流，逐層關閉腹腔。術后處理同LH組。

1.4 觀察指標

①兩組患者手術時間、術中出血量、并發癥發生率、術后鎮痛藥物使用率、禁食時間、術后住院時間；②兩組患者術后第1天ALT（丙氨酸氨基轉移酶）、TBIL（總膽紅素）、ALB（白蛋白）。

1.5 統計方法

應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者觀察指標對比

兩組患者在手術時間、出血量、并發癥發生率3個方面差異無統計學意義（P>0.05）；LH組患者術后鎮痛藥物使用率、禁食時間及住院時間均明顯小于OH組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表1 、表2。

2.2 兩組患者術后肝功能指標對比

LH組患者術后第1天ALT、TBIL明顯低于OH組，ALB明顯高于OH組，差異有統計學意義（P<0.05）。詳見表3。

3 討論

Reich等人[2]成功實施了世界首例腹腔鏡肝臟切除術，自此敲開了腹腔鏡技術在肝臟手術中的應用之門，腹腔鏡肝切除適應癥由肝臟淺表的、較小的良性腫瘤切除，逐步發展到肝段、肝葉、半肝甚至肝尾狀葉切除及肝臟惡性腫瘤的切除[3]。但由于肝臟復雜的解剖及生理特點，開腹切肝技術在腔鏡下難以直接應用，腹腔鏡條件下缺乏開腹手術時的觸覺，以及腹腔鏡下斷肝器械等多方面的限制，腹腔鏡肝切除術目前仍屬于技術難度高、手術風險較大的手術，因而在手術適應癥控制方面仍有嚴格要求。該次研究結果表明，腹腔鏡肝切除術與傳統開腹肝切除術在手術時間、出血量、并發癥發生率等方面并無差異，表明在嚴格把握適應癥的前提下，腹腔鏡肝切除術是安全可行，一般位于CouinaudⅡ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病變視為腹腔鏡肝切除術的理想適應證，腹腔鏡肝切除術已被定為治療肝左外葉病變的金標準[4-5]。病灶大小以不影響第1和第2肝門的解剖為標準，良性病變最好直徑不超過15 cm，惡性腫瘤直徑不超過l0 cm[6]。在實際操作中應靈活掌握這一標準。如外生性腫瘤其直徑即使超過上述標準，一般也不會影響到手術操作，而第2肝門附近的病灶即使其體積較小，但因為緊貼肝靜脈根部，也應視為禁忌證[7]。囊性腫瘤在減壓之后可以明顯縮小，血管瘤等良性病變在控制血流后可以明顯縮小，因此可以適當放寬手術適應證。而對于惡性腫瘤，由于受陰性切緣和一定的安全距離的限制，其適應證應該從嚴。以下情況應視為腹腔鏡肝切除術禁忌證[8-9]：①病變已侵犯下腔靜脈或肝靜脈根部；②肝癌合并肝內轉移、門靜脈癌栓、肝門淋巴結轉移或腫瘤邊界不清；③有上腹部手術史至腹內粘連嚴重、嚴重肝硬化、門靜脈高壓者，為相對禁忌證；④肝功能Child-Pugh C級，肝功能儲備評估提示肝切除禁忌者，其他重要臟器功能不全者；⑤肝臟病變過大至嚴重影響暴露和分離者。腹腔鏡肝切除術患者術后鎮痛藥物使用率、禁食時間、住院時間均明顯低于開腹手術，腹腔鏡肝切除對肝功能的影響明顯小于開腹肝切除，表明腹腔鏡肝切除術具有明顯的微創優勢。聶劍宏等[10]研究對比了采用開腹肝切除與采用全腹腔鏡肝切除患者的數據，結果表明全腹腔鏡肝切除患者術后疼痛明顯輕于開腹肝切除組，而且術后恢復飲食時間更短。

綜上所述，腹腔鏡入路下進行肝切除是一種安全有效的方法，能夠防止肝靜脈損傷大出血，而且創傷更小因此患者術后恢復更加理想。

[參考文獻]

[1] Polignano FM， Quyn AJ， Figueiredo RSMD， et al. Laparoscopic versus open liver segmentectomy： prospective， case-matched， intention-to-treat analysis of clinical outcomes and cost effectiveness[J]. Surgical Endoscopy， 2008， 22（12）：2564-2570.

[2] Nguyen KT， Gamblin TC， Geller DA. World review of laparoscopic liver resection-2，804 patients[J]. Annals of Surgery， 2009， 250（5）：831-841.

[3] 虞洪. 腹腔鏡肝切除治療原發性肝癌[J]. 肝膽外科雜志， 2013，21（1）：6-8.

[4] 劉榮， 王雪飛. 腹腔鏡肝切除術的難點與要點[J].肝膽外科雜志，2008，16（3）：232-234.

[5] 蔡小勇， 潘孟， 盧榜裕，等. 精準肝切除理念在腹腔鏡肝切除中的應用[J].腫瘤學雜志， 2012， 18（7）：495-497.

[6] 劉榮， 黃志強， 周寧新. 腹腔鏡下規則性肝切除11例分析[J]. 肝膽外科雜志， 2003， 11（4）：264-266.

[7] Gaujoux S，Kingham TP，Jarnagin WR et al.Single-incision laparoscopic liver resection[J].Surg Endosc，2011，25（5）：1489-1494.

[8] 劉杰，張成武，洪德飛，等.超聲吸引刀聯合術中超聲在腹腔鏡右肝困難部位肝切除術中的應用[J].中華肝膽外科雜志，2015，21（10）：703-705.

[9] 蔡柳新，李振宇，方哲平，等.前下入路肝后間隙解剖法處理肝短靜脈在腹腔鏡右半肝切除中的應用[J].中華醫學雜志，2013，93（28）：2179-2182.

[10] 聶劍宏.腹腔鏡肝切除和開腹肝切除術治療原發性肝癌的臨床療效比較[J].現代診斷與治療，2014，25（23）：5427-5428.

（收稿日期：2016-12-10）