改良微創小切口切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折的臨床效果

游軍+陳子華+陳文超

[摘要] 目的 探討改良微創小切口切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折的臨床效果。方法 將我院2015年1月～2016年1月收治的84例跟骨骨折患者隨機分為兩組，各42例。兩組均采用切開復位內固定術，對照組采取外側L型切口，觀察組采用改良微創小切口。比較兩組的圍術期指標、影像學檢查結果，踝關節恢復情況、疼痛程度及并發癥發生率。結果 兩組影像學檢查結果相近，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組的圍術期指標、踝關節恢復情況及疼痛程度改善情況均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 改良微創小切口切開復位鋼板內固定術治療跟骨骨折的效果佳、手術時間短、創傷輕、并發癥少，具有應用價值。

[關鍵詞] 跟骨骨折；改良微創小切口；切開復位；內固定

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（a）-0103-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of improved minimally invasive incision of open reduction and internal fixation with steel plate for calcaneal fracture.Methods 84 patients with calcaneal fracture admitted into our hospital from January 2015 to January 2016 were randomly divided into two groups，and there were 42 cases in each group.Two groups were given open reduction and internal fixation，control group was given L-shaped lateral incision and observation group was given improved minimally invasive incision.The perioperative indexes，imaging results，recovery of ankle joint，pain degree and incidence of complication between two groups were compared.Results The imaging results of two groups were similar，there was no statistical difference （P>0.05）.The perioperative indexes，recovery of ankle joint，improvement of pain degree in observation group were significantly better than those in control group （P<0.05）.The incidence rate of complication in observation group was significantly lower than that in control group （P<0.05）.Conclusion Improved minimally invasive incision of open reduction and internal fixation with steel plate treating calcaneal fracture has good efficacy，short surgery time，light trauma and less complications，which has application value.

[Key words]Calcaneal fracture；Improved minimally invasive incision；Open reduction；Internal fixation

切開復位內固定是跟骨骨折首選的治療方式，其常用的術式為外側入路，如經外側L型切口，該切口能夠清晰顯露前外側骨折塊與距下關節，以便進行骨折復位[1]，但創口顯露較大，易嚴重損傷軟組織，干擾局部皮膚血供，從而導致術中出血量增加，增高術后切口感染率。同時，外側L型切口疤痕愈合對踝關節內翻亦可產生一定的不良影響[2]。近幾年，微創手術的快速發展為跟骨骨折的治療提供了新思路。改良微創小切口入路術即作為跟骨骨折微創手術逐漸引起骨科醫師的關注，其主要優勢在于直接暴露跟骰關節與距下關節，減輕對皮瓣血運的影響，減少并發癥的發生[3]。本研究為進一步探討該項術式的臨床應用價值，觀察外側L型切口入路的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年1月我院收治的跟骨骨折患者84例，將所有患者隨機分為兩組，每組各42例。觀察組中男26例，女16例；年齡18～60歲，平均（43.62±4.83）歲；致傷原因：交通傷14例，高出墜落傷28例。對照組中男27例，女15例；年齡20～60歲，平均（44.27±4.75）歲；致傷原因：交通傷13例，高出墜落傷29例。兩組患者性別、年齡、致傷原因等一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

1.2.1納入標準 所有患者均經CT診斷為Sander Ⅲ型骨折[4]，且屬于閉合性骨折；無靜脈曲張；足踝部無外傷手術史；骨折前患肢可正常活動，踝部及足部未骨折；跟骨外翻>10°，內翻>5°；病歷資料齊全，符合手術指征，無手術禁忌證；自愿參與本研究并接受隨訪。

1.2.2排除標準 患有內分泌性或代謝性骨病；病理性骨折；合并嚴重的高血壓、糖尿病、閉塞性脈管炎；皮膚組織感染或伴有皮膚性疾病；腫脹十分嚴重；麻醉風險評估過高。

1.3 方法

兩組患者均采用切開復位鋼板內固定術，對照組采取外側L型切口入路，而觀察組采取改良微創小切口入路。

1.3.1 外側L型切口入路 患者取側臥位，實施腰硬聯合麻，患肢大腿處應用止血帶。切口垂直部分平行于跟腱。切口自腓骨近端2 cm處逐步下行至跟骨中部、足背紅白皮膚交界處，弧形轉至前方，平行于跟骨跖面，到達第5跖骨基底處。經跟骨外側采用尖刀自下而上對全層皮瓣進行骨膜下剝離，游離腓骨長短肌腱，并采用橡皮條保護。選用克氏針3根經皮瓣下方固定于骰骨、腓骨、距骨，并向上折彎，避免接觸剝離皮瓣。將軟組織皮瓣牽開，使跟距關節、跟骰關節及跟外側壁暴露，選用直徑為3.5 mm的斯氏針向前鉆至關節面下骨塊，撬撥骨塊，糾正跟骨畸形，將跟骨外側薄皮質骨去除，于骨折縫插進骨膜剝離子，撬起后關節面以糾正 Bohlers角。根據骨塊缺損情況，于后關節面下缺損部位植入異體骨或自體骨。以閉合復位器恢復跟骨寬度。經透視機檢查滿意后，固定鋼板螺釘。切口沖洗后予以縫合，留置一根引流條。止血帶使用時間避免>1.5 h。

1.3.2 改良微創小切口入路 保持健側臥位，實施腰硬聯合麻，氣囊止血帶應用于下肢，消毒鋪巾，切口取外踝尖下方約5 mm至第4跖骨基底處，長度為4～5 cm。將皮膚、筋膜切開，切開部分腓骨肌支持帶，銳性分離外側跟骨淺面間隙，將距跟間韌帶與跟距外側韌帶切斷，暴露跟骰關節；跟腓韌帶切斷后可將后距下關節面顯露，軟組織輕柔牽開后，使骨折端顯露，期間需盡可能的減少剝離肌肉。在直視條件下，應用撬撥技術對骨折塊進行復位，采用1.5 mm克氏針沿關節面下端進行臨時固定。將3.5 mm克氏針1枚打入跟骨體后部，跟骨結節處以大巾鉗夾住，向下牽引，行復位處理，以恢復跟骨長度。以骨膜剝離抬起后關節面塌陷的骨折塊，復位完成后，應用透視機檢查復位結果。復位滿意方可將人工骨植入關節面塌陷處。放置跟骨板，確保固定牢固。切口沖洗后，留置膠片引流，縫合切口，并采用無菌敷料進行包扎。

1.4 評價指標

所有患者均隨訪6～12個月。①觀察兩組圍術期情況，如手術時間、術中出血量、骨折愈合時間等。②兩組患者術后均應用影像學技術檢查，比較兩組跟骨長度、高度、寬度以及Bohlers角與Gissanes角。③采用術后踝～后足評分（AOFAS量表[5]）評估患者術后踝關節功能，包括疼痛、異常步態、功能、支撐情況、屈伸與內外翻等項目。總分值為100分，>90分為優，75～89分為良，50～74分為一般，<50分為差。④運用疼痛視覺模擬評分（VAS量表[6]）評估患者術后疼痛情況，無痛：0分；輕微疼痛：1～3分；睡眠受疼痛影響：4～6分；疼痛難忍、食欲減退、難以入睡：7～10分。⑤術后并發癥：皮瓣壞死、皮膚部分壞死、皮膚麻木、腓腸神經損傷。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組圍術期情況的比較

觀察組的圍術期情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組影像學檢查情況的比較

兩組影像學檢查情況相近，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組AOFAS、VAS評分的比較

觀察組的AOFAS評分明顯高于對照組，VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

2.4兩組并發癥發生率的比較

對照組術后發生皮瓣壞死3例、皮膚部分壞死2例、皮膚麻木2例、腓腸神經損傷1例，發生率為19.04%；觀察組術后僅出現1例皮膚麻木，發生率為2.38%，觀察組的并發癥發生率明顯低于照組，差異有統計學意義（χ2=4.480，P<0.05）。

3 討論

跟骨是由松質骨組成的長方形結構，呈不規則狀態，包饒豐富的薄層骨皮質。跟骨受損后發生粉碎性骨折的可能性非常大，易形成各種類型骨折[7]。臨床研究表明[8-9]，跟骨骨折若未接受手術治療，其解剖復位十分困難，加之跟骨寬度增大、距關節面失去平整性，從而造成跟骨畸形愈合與創傷性關節炎。切開復位內固定術是目前臨床公認為有效的治療手段之一，其療效已證實優于保守治療[10-12]。但臨床對于采取何種手術入路，減少手術創傷仍在一定爭議。

目前，臨床治療跟骨關節內骨折常用的手術切口有外側切口、內側切口及內外側聯合切口，內側切口便于對內側跟骨結節進行直接復位，糾正跟骨內翻，但對移位后關節面或前外側骨塊僅能夠間接復位，難以達到理想的關節面復位效果[12-14]。外側切口在對內外側骨折塊復位效果方面亦存在明顯差異。外側L型切口是臨床應用較多的一種手術切口，骨科醫師認為其優點：清晰顯露跟骨骨折線，便于準確評估骨折及復位；腓骨肌腱與腓腸神經均包裹于背側皮瓣內，可減少腓腸神經的損傷；顯露廣泛，螺釘、鋼板放置空間充分[13-15]。但該切口入路仍有明顯的不足之處：跟距關節面未充分暴露；術中長時間牽拉、壓迫軟組織，可損傷部分患者腓腸神經；剝離廣泛易破壞跟骨外側血供；皮瓣及皮瓣游離緣存在壞死情況[16]，而改良微創小切口有助于距下關節面直接暴露，便于術者在直視情況下進行關節面復位，同時應用空心螺釘對骨折塊與鋼板進行固定，可避免距下關節面的撞擊，減輕疼痛[17]。本研究發現，兩組術后跟骨長度、高度等影像學指標恢復情況相近，但觀察組的手術時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，AOFAS評分明顯高于對照組，而VAS明顯低于對照組，表明兩者手術均可有效恢復跟骨解剖結構，但改良微創小切口在改善圍術期指標，提高踝關節功能及緩解疼痛方面優勢更為顯著。同時觀察組的并發癥發生率明顯低于對照組，提示改良微創小切口手術安全性更高。其原因在于該術式手術時間短，可減少損傷軟組織，還可以同一切口進行后期距下關節融合術，避免造成多處創傷。另外，術中注意保護跟骨外側動脈，可避免破壞跟骨外側血供，從而促進術后踝關節功能恢復[18]。但該手術仍有些許缺點，如顯露范圍不夠充分，術者需詳細了解跟骨三維形態；術中需多次采用X線透視確認復位或固定情況。

綜上所述，改良微創小切口切開復位鋼板內固定術是治療跟骨骨折有效的方式，可充分發揮微創手術的優勢，減少創傷，加快骨折愈合進程，值得應用。

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（收稿日期：2017-01-06 本文編輯：許俊琴）