聯合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉在經皮腎鏡碎石術的運用

李召亮，呂新，孟巧

(江蘇省徐州市沛縣人民醫院，江蘇徐州221600）

聯合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉在經皮腎鏡碎石術的運用

李召亮，呂新，孟巧

(江蘇省徐州市沛縣人民醫院，江蘇徐州221600）

目的比較聯合腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉在經皮腎鏡碎石術中的優缺點。方法選擇腎結石患者共58例為對象。按照患者入院順序號隨機分為C組與T組,各29例。C組采用腰麻硬膜外麻醉，T組采用全憑靜脈麻醉。比較兩組記錄兩組入室（T0）、體位改變時（T1）、切皮時（T2）、出手術室（T3）的SBP、DBP、HR、MAP等指標，以及輸液量、手術時間、使用麻黃堿例數、麻醉藥物使用、體位變化期間及T3時刻后不適發生率。結果在T1時刻，C組SBP、HR分別為（133.0±17.5）mmHg、（80.7±13.6）次/min，顯著高于T組（t=5.078、4.936，P＜0.05）。在T2時刻，C組SBP和HR分別為（128.7±19.2）mmHg、（72.5±114.6）次/min，均顯著高于T組（t=4.673、4.115，P＜0.05）。T3時刻C組SBP、DBP、MAP分別為（127.4±12.5）mmHg、（73.7±10.3）mmHg、（91.2±10.1）mmHg，均顯著低于T組（t=4.287、4.155、4.092，P＜0.05）。兩組手術時間、總輸液量、術中使用麻黃堿例數差異無統計學意義（t/χ2=0.245、0.461、1.462，P＞0.05）。C組體位改變后不適率為17.24%，高于T組，但T3時刻后不適率為3.45%，低于T組，差異有統計學意義（χ2=5.472、4.062，P＜0.05）。C組術中需使用利多卡因與布比卡因，但是T組需要術后拔管。結論腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉在經皮腎鏡碎石術中各有優缺點，應結合患者個體情況選擇合適的麻醉方案。

經皮腎鏡碎石術；麻醉；腰麻硬膜外麻醉；全憑靜脈麻醉

經皮腎鏡碎石術是治療腎結石和輸尿管結石的有效手段[1]。由于患者在術中體位變動較為頻繁、而且需要灌洗大量液體，因此對麻醉質量有較高的要求[2]。連續硬膜外麻醉是經皮腎鏡碎石術常規的麻醉手段[3]。但是從臨床來看，連續硬膜外麻醉起效時間較長、麻醉藥物用量較大，而且術中疼痛感較強，對患者血流動力學的影響較大[4]。腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉近年來在經皮腎鏡碎石術麻醉中得到了較廣運用[5]。但是關于兩種麻醉方案的優缺點報告相對較少。本文立足于本院腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉實踐，比較了兩種麻醉方案在經皮腎鏡碎石術麻醉中的運用效果。現將有關結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇于2014年6月～2016年4月在本院治療的腎結石患者共58例為對象。納入標準：（1）均行經皮腎鏡碎石術治療；（2）入室收縮壓＜180 mmHg或舒張壓＜110 mmHg；（3）ASA分級1～2級；（4）對本研究知情同意。排除標準：（1）有嚴重心肺疾病史；（2）有肝腎功能衰竭衰竭者；（3）有精神障礙或溝通障礙者；（4）年齡＞70歲或＜18歲。按照患者入院順序號隨機分為C組與T組,各29例。其中：C組男17例，女12例；年齡26～68歲，平均（45.17±9.65）歲；腎結石位置：左側13例，右側16例。T組男18例，女11例；年齡25～69歲，平均（45.61±9.48）歲；腎結石位置：左側12例，

右側17例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 C組麻醉方法C組采用腰麻硬膜外麻醉。術前常規肌注苯巴比妥鈉0.1 g、開放靜脈、補平衡液等。入室后，

鼻導管持續吸氧2.5 L/min左右。手術側臥位，頭高位15°左右。T10～11椎間隙行硬膜外穿刺、頭向置入導管，L3～4椎間隙腰麻穿刺，給予0.5%布比卡因12 mg。硬膜外予2%利多卡因5 mL。確定硬膜外導管位置準確后，每次予0.375%布比卡因10 mL，維持麻醉平面T7～8。如果術中持續輸注平衡液補充容量，并根據血壓、心率等，給予麻黃堿、阿托品等。手術結束后，根據血流動力學、呼吸等恢復情況，在麻醉平面低于T7時，返回病房。

1.2.2 T組麻醉方法T組采用全憑靜脈麻醉。入室后予以0.1 mg/kg咪達唑侖、0.3 mg/kg依托咪酯、0.8 μg/kg舒芬太尼、0.8mg/kg羅庫溴銨誘導。氣管插管后，5～8 mg/（kg·h）丙泊酚聯合0.3～0.5 μg/（kg·min）瑞芬太尼維持麻醉。間斷40 min給予阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。手術結束前予以舒芬太尼10 μg、帕瑞昔布鈉40mg。常規補液與監測。T組術后在恢復室觀察，待血流動力學恢復穩定、患者清醒后拔管。觀察20 min，無異常后送回病房。

1.3 觀察指標記錄兩組入室（T0）、體位改變時（T1）、切皮時（T2）、出手術室（T3）的SBP、DBP、HR、MAP等指標，并記錄C組患者腰麻后15 min（T15）與T組氣管插管時（Tq）的SBP、DBP、HR、MAP等。比較兩組輸液量（平衡液、膠體液、總輸液量）、手術時間、使用麻黃堿例數、麻醉藥物用量（利多卡因、布比卡因等）、體位變化期間及出手術室不適發生率。

1.4 統計學方法所有數據采用SPSS19.0統計軟件包進行統計分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時段血流動力學比較相比于T0時刻，兩組各時刻的SBP、DBP、MAP以及HR等血流動力學指標均有不同程度的改變。在T1和T2時刻，C組SBP、HR顯著高于T組（P＜0.05）,T3時刻T組SBP、DBP、MAP顯著高于C組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組各時段血流動力學比較（±s）

表1 兩組各時段血流動力學比較（±s）

注：與T0時刻相比，aP＜0.05；T組與C組在同時刻相比，bP＜0.05

指標T0 T1 T2 T3 T15 Tq C組（n=29）SBP（mm Hg）140.5±13.8 133.0±17.5a128.7±19.2a127.4±12.5a136.8±18.6…DBP（mm Hg）81.5±7.4 73.2±9.5a72.2±12.3a73.7±10.3a75.4±10.3a…MAP（mm Hg）97.3±8.5 90.6±10.3a90.5±10.1a91.2±10.1a95.2±10.8…HR（次/min）70.1±8.9 80.7±13.6a72.5±14.6 80.6±10.6a77.5±12.5a23.7±16.2aT組（n=29）SBP（mm Hg）143.2±12.3 112,4±10.9ab115.6±15.0ab138.7±10.6ab…77.1±10.6 DBP（mm Hg）82.7±7.6 72.1±9.7a72.6±10.5a83.3±8.2b…94.7±10.5 MAP（mm Hg）97.2±8.1 88.8±10.6a85.2±10.3a99.2±8.7b…72.4±10.7 HR（次/min）70.9±8.2 65.2±8.6ab63.6±7.0ab78.4±9.6a……

2.2 兩組術中、術后情況比較兩組手術時間、總輸液量、術中使用麻黃堿例數差異無統計學意義（t/χ2=0.245、0.461、1.462，P＞0.05）。C組體位改變后不適率高于T組，但T3時刻后不適率低于T組（χ2==5.472、4.062，P＜0.05）。C組術中需使用利多卡因與布比卡因，但是T組需要術后拔管。見表2。

3 討論

經皮腎鏡碎石術是治療腎結石、輸尿管結石的有效手段[6]。經皮腎鏡碎石術涉及尿道、膀胱、輸尿管、腎等部位或器官[7],手術效果與麻醉質量密切相關[8]。近年來，隨著腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉技術的不斷成熟與普及，這兩種麻醉方案有取代傳統連續硬膜外麻醉的趨勢[9]。腰麻硬膜外麻醉適應了經皮腎鏡碎石術麻醉范圍較廣的基本要求。在麻醉平面不足的情況下，可以通過硬膜外追加局麻藥取得更好的麻醉效果[10]。全憑靜脈麻醉在麻醉期間患者的不適感相對較低，但是由于需要氣管插管等，患者術后不適率較高[11]。由于兩種麻醉方法的特點，目前關于腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉的運用價值還未取得一致意見。

在本研究中，探討腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉在經皮腎鏡碎石術麻醉中的運用價值。從兩組患者術中血流動力學比較來看，T1和T2時刻，C組SBP、HR顯著高于T組（P＜0.05）,T3時刻T組SBP、DBP、MAP顯著高于C組（P＜0.05）。研究結論與羅中兵[12]等的報道相一致。羅中兵等人認為T組術中血流動力學較之C組更為穩定，主要與丙泊酚和瑞芬太尼聯合使用有關。丙泊酚與瑞芬太尼能夠促使血管擴張，并讓HR減緩。T組術后情況則不如C組，這主要與穿刺部位以及腎區疼痛、留置導尿管等有關。就手術時間、總輸液量、術中使用麻黃堿情況比較來看，兩組差異無統計學意義。C組術中需使用利多卡因與布比卡因，T組由于術后拔管等也需要強化術中監測。這就造成了兩組手術時間相接近。吳先華等人[13]則認為腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉術中出血量并無顯著差異。由于兩種麻醉方案出血量無差異，也就造成了術中補液量差異不顯著。C組體位改變后不適率高于T組，但T3時刻后不適率低于T組（P＜0.05）。C組體位改變后不適率更高，主要在于維持某一固定體位的時間較長，更換體位后加大了不適[14]。相比于T組，C組術中需使用利多卡因與布比卡因。不過T組在出手術室后不適率加大，這主要與術后拔管、手術部位疼痛等原因有關[15-16]。

總之，從本研究的結果李艾，腰麻硬膜外麻醉與全憑靜脈麻醉在經皮腎鏡碎石術中各有優缺點，腰麻硬膜外麻醉術中不適情況更為突出，但是術后舒適度更好。相反，全憑靜脈麻醉術中情況較好，但是術后不適較為明顯。在經皮腎鏡碎石術麻醉中，應結合患者個體情況選擇合適的麻醉方案。聯合麻醉用于經皮腎鏡取石術的效果[J].中國醫藥導報, 2015,36(16):133-136,144.

表2 兩組術中、術后情況比較

[8]張德文,任大衛,李紅.地佐辛復合腰硬聯合阻滯麻醉在輸尿管軟鏡碎石術中麻醉效果觀察[J].現代實用醫學,2015,22 (5):647-648.

[9]蘇智霞.預處理經皮腎鏡碎石術麻醉后體位變動對循環系統的影響[J].醫學理論與實踐,2015,28(18):2487-2488.

[10]蔡勝明,劉進,胡慶波,等.經皮腎鏡鈥激光碎石術的麻醉管理及安全性分析[J].中外醫療,2013,33(7):65-66.

[11]李寧,朱玉霖.不同劑量布比卡因腰硬聯合麻醉對老年經皮腎鏡碎石術血流動力學的影響[J].醫學綜述,2015,22(22): 4210-4212.

[12]羅中兵,張燕輝,宋曉陽,等.聯合腰麻硬膜外麻醉或全憑靜脈麻醉用于經皮腎鏡碎石術[J].重慶醫學,2015,44(2):251-253.

[13]吳先華,吳志偉,高滿意,等.兩種麻醉方式在經皮腎鏡鈥激光碎石術中的應用比較[J].微創醫學,2014,9(5):579-581.

[14]曹云.瑞芬太尼全麻在經皮腎鏡碎石手術麻醉中的應用價值[J].昆明醫科大學學報,2016,36(1):133-136.

[15]李冰斯.經皮腎鏡氣壓彈道碎石術的麻醉探討[J].中國傷殘醫學,2014,21(10):89.

[16]葛秀芳.地佐辛預處理瑞芬太尼麻醉對經皮腎鏡碎石手術患者蘇醒期的影響[J].浙江創傷外科,2015,22(6):1243-1244.

[1]楊毅,郭禎華,賀文偉.瑞芬太尼聯合依托咪酯在老年患者經皮腎鏡鈥激光碎石術麻醉中的臨床觀察[J].世界最新醫學信息文摘,2015,13(91):60，62.

[2]皮名芳,陳春,胡敬祖,等.經皮腎鏡雙導管Cyberwand碎石術的麻醉方式選擇[J].西部醫學,2015,13(2):232-234.

[3]劉東波,殷德科,古孝良.經皮腎鏡碎石術后并發全身炎癥反應綜合征的危險因素分析[J].現代泌尿外科雜志,2016,21 (1):31-34.

[4]楊武,袁東彬,賴峰,等.微創經皮腎輸尿管鏡取石術的麻醉[J].吉林醫學,2015,36(9):1843-1844.

[5]劉書偉.不同麻醉方式在經皮腎輸尿管鏡取石術中的應用效果比較[J].河南醫學研究,2015,24(2):92.

[6]周志紅.3次回抽注入法腰硬聯合麻醉在經皮腎鏡碎石手術中的應用[J].上海醫藥,2015,37(7):32-35.

[7]施麗娟,劉志平,羅慧君,等.丙泊酚復合不同鎮痛藥輔助腰硬

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.09.020