小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性小結節的效果及影響因素分析

劉義粉,尹長恒,鄭保恒,趙光遠,張九菊,王林娜

(1.哈勵遜國際和平醫院普外一科,河北 衡水 053000;2.河北醫科大學第二醫院腺體外科，河北 石家莊 050000； 3.哈勵遜國際和平醫院新生兒科,河北 衡水053000;4.哈勵遜國際和平醫院病理科，河北 衡水 053000)

·論 著·

小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性小結節的效果及影響因素分析

劉義粉1,尹長恒1,鄭保恒2,趙光遠1,張九菊3,王林娜4

(1.哈勵遜國際和平醫院普外一科,河北 衡水 053000;2.河北醫科大學第二醫院腺體外科，河北 石家莊 050000； 3.哈勵遜國際和平醫院新生兒科,河北 衡水053000;4.哈勵遜國際和平醫院病理科，河北 衡水 053000)

目的探討小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性小結節的效果。方法甲狀腺良性結節患者103例，采用小劑量左甲狀腺素進行為期12個月治療后按不同性別、年齡、結節個數、促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)和甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody，Tg-Ab)水平分析治療前后甲狀腺結節最大直徑變化。結果不同性別、年齡、結節個數、Tg-Ab含量患者治療前甲狀腺結節直徑差異無統計學意義(P>0.05)；治療后男性與女性患者甲狀腺結節直徑差異無統計學意義(P>0.05),但女性患者治療后甲狀腺結節直徑小于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；年齡<45歲、多發結節、Tg-Ab≥2 kU/L患者治療后甲狀腺結節縮小更多，與年齡≥45歲、單發結節、Tg-Ab<2 kU/L患者比較差異均有統計學意義(P<0.05)；TSH ≥2.5 mU/L患者治療前甲狀腺結節直徑大于TSH<2.5 mU/L者，但是治療后TSH ≥2.5 mU/L患者甲狀腺結節直徑縮小更多，差異有統計學意義(P<0.05)。結論采用小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性小結節效果確切，尤其適用于年齡<45歲、多發結節、TSH及Tg-Ab水平較高者。

甲狀腺結節；小劑量左甲狀腺素；影響因素

小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性結節，因其非手術治療，療效確切，無任何不良發應，來源廣泛，便于口服，醫從性強，腸胃刺激小以及藥效平衡等優勢[1]，越來越受到患者及臨床醫師關注和重視。臨床采用此法治療甲狀腺良性結節的病例也越來越多，據報道療效不盡相同[2-3]。那么小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性結節到底效果如何？影響療效的因素有哪些？患者性別、年齡以及促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)對療效有無影響？本研究對近年來收治的103例甲狀腺良性結節患者臨床資料進行分析，旨在探討小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性結節的臨床效果及相關影響因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年10月—2015年10月哈勵遜國際和平醫院普外一科收治的甲狀腺良性結節患者103例，年齡12～78歲，平均(45.3±26.7)歲，男性17例，女性 86例。均符合以下納入標準：①甲狀腺結節最大直徑≤1.0 cm,未出現或僅有輕度頸部不適、疼痛或異物感；②除外針尖樣或砂礫樣鈣化者，粗大鈣化經細針穿刺細胞學活組織檢查證實為良性者；③頸部無異常淋巴結、頭頸部放射線照射史或甲狀腺癌家族史(一級親屬中有1例或以上患有甲狀腺癌)；④入組患者均進行甲狀腺功能測定，游離三碘甲狀腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)、血清游離四碘甲狀腺原氨酸(free thyroxine,FT4)、促甲狀腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)均正常，血糖、血脂正常者；⑤伴有嚴重心肺疾病、骨骼系統及其他惡性腫瘤者、孕產婦、弱勢群體、對左甲狀腺素片過敏者以及強烈要求手術者除外。

本研究通過醫院倫理委員會審批，并獲患者知情同意。

1.2 方法 入組的103例患者于治療前采血測定甲狀腺功能(采用發光免疫法)，其中包括FT3、FT4、TSH、甲狀腺球蛋白抗體(thyroglobulin antibody,Tg-Ab)、甲狀腺過氧化物酶抗體(thyroid peroxidase antibody,TPO-Ab)。均接受甲狀腺素抑制治療，即左甲狀腺素25 μg/d(制劑為50 μg/片，德國默克公司)晨起空腹頓服，進行為期1年的治療，分別在治療前后應用Philips-Iuzz型超聲診斷儀進行檢查，線陣高頻探頭，頻率為5～12 MHz，詳細記錄甲狀腺結節個數、大小、性質、鈣化、邊界及血流情況。同時在治療期間詢問并記錄患者有無心悸、手顫、乏力、失眠等不適癥狀，直至治療結束后1年。

1.3 觀察指標 按不同性別、年齡、結節個數、TSH水平、Tg-Ab含量分層比較小劑量左甲狀腺素的療效。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件處理數據。計量資料均符合正態資料分布，治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組設計的t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者治療前后甲狀腺結節變化 治療前不同性別、年齡、結節個數、Tg-Ab含量患者甲狀腺結節直徑差異無統計學意義(P>0.05)；治療后男性與女性患者甲狀腺結節直徑差異無統計學意義(P>0.05),但女性患者治療后甲狀腺結節直徑小于治療前，差異有統計學意義(P<0.05)；年齡<45歲、多發結節、Tg-Ab≥2 kU/L患者治療后甲狀腺結節縮小更多，與年齡≥45歲、單發結節、Tg-Ab<2 kU/L患者比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；TSH≥2.5 mU/L患者治療前甲狀腺結節直徑大于TSH<2.5 mU/L者，但是治療后TSH≥2.5 mU/L患者甲狀腺結節直徑縮小更多，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 103例甲狀腺良性結節患者治療前后甲狀腺最大結節平均直徑比較

2.2 隨訪 經1年隨訪，所有患者均遵醫囑服藥治療，其間有3例患者失聯。長期應用左甲狀腺激素可導致亞臨床甲狀腺功能亢進狀態，并存在心血管、骨骼、肌肉系統及凝和血功能異常等不良反應。本研究治療期間，無1例患者出現心悸、乏力等不適癥狀。

3 討 論

隨著人們健康體檢意識的增強及超聲診斷技術的提高，越來越多的甲狀腺結節被檢出，對于甲狀腺結節首先要明確其良惡性，其中細針穿刺細胞學檢查不失為一種有效的診斷手段，特異度高達95.23%[4-5]。惡性甲狀腺結節的手術治療毋庸置疑[6-7]，對于臨床上占85%～95%[8]的甲狀腺良性結節，因其有一定的持續增大甚至惡變的可能[9]，臨床上應予積極干預。目前良性甲狀腺結節發病機制尚不明確，多數學者認為飲食不規律、碘攝入量過多等多種因素影響甲狀腺激素合成，使其含量明顯降低，經由反饋調節機制使TSH水平上升，同時 TSH 及其受體結合后經胞內信號級聯反應刺激游離甲狀腺素釋放，使甲狀腺對碘化物攝取能力增強，促進甲狀腺濾泡細胞增殖及分化而形成甲狀腺結節[10]。然而，目前臨床上對甲狀腺良性結節的治療指征無明確規定，治療方案缺乏規范化[2]，且各種治療方案療效不一，未能達成共識。本研究采用小劑量左甲狀腺素，其理論基礎為甲狀腺素抑制治療，即外源性左甲狀腺素抑制腺體組織生長，進而達到預防或抑制甲狀腺結節發展的目的。小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性結節至今已有70余年的歷史[2]，此法具有治療便捷、依從性強、無創等優勢，近年來備受臨床醫師關注，也廣為臨床醫師推崇。

我國學者魏立民等[11]采用小劑量(從12.5 μg/d開始，無明顯不適反應者1周后，增至25.0 μg/d 維持1年)左甲狀腺素治療良性甲狀腺結節134例，結果顯示，治療1年后甲狀腺結節明顯縮小，患者滿意率達85.82%，主要適應年輕、實性結節及TSH水平增高者。 本研究病例經甲狀腺超聲、甲狀腺功能檢測及細針穿刺細胞學檢查診斷為甲狀腺良性結節，采用小劑量左甲狀腺素25 μg/d，晨起空腹頓服治療1年后，甲狀腺最大結節橫截面平均直徑治療前為(6.42±1.87) mm，治療后為(4.96±1.49) mm，差異有統計學意義。說明小劑量左甲狀腺素能使甲狀腺良性小結節最大結節橫截面平均直徑顯著變小，治療甲狀腺良性小結節效果顯著，是一種有效的非手術治療方法 。

本研究還將患者按不同性別、年齡、結節個數、TSH和Tg-Ab水平進行分層研究，治療前不同性別、結節個數、Tg-Ab水平患者最大結節橫截面平均直徑比較差異無統計學意義，治療后年齡<45歲、多發結節、Tg-Ab≥2 kU/L患者較年齡≥45歲、單發結節、Tg-Ab<2 kU/L患者甲狀腺結節直徑縮小更多(P<0.05)。說明小劑量左甲狀腺素對以上患者更敏感，療效更好。

Tognini等[12]研究發現，老年人尤其65歲以的老年人可以出現甲狀腺激素水平的降低。方自國[13]對181例老年非甲狀腺疾病患者按照不同年齡、不同性別分組進行血清FT3、 FT4和TSH測定。結果顯示，女性較男性FT3升高(P<0.05)，而FT4和TSH水平在男女性別間差異無統計學意義(P>0.05)；不同年齡組間(60～69歲，70～79歲和>80歲)FT3呈逐漸下降(P<0.05)，而FT4和TSH在各年齡組間差異無統計學意義(P>0.05)。以上研究提示甲狀腺激素水平有隨年齡增長而遞減的趨勢，老年人對甲狀腺激素不敏感，故外源性左甲狀腺素治療，有利于提高低年齡組患者甲狀腺激素水平，從而降低TSH。血中TSH水平反映出甲狀腺細胞增生的程度，其水平升高與甲狀腺癌的發生密切相關[14]。對TSH水平增高的甲狀腺結節患者給予左甲狀腺素治療，可明顯降低甲狀腺癌的發病風險[15]。本研究中TSH≥2.5 mU/L 患者其治療前的最大結節橫截面平均直徑與TSH<2.5 mU/L患者差異有統計學意義，即TSH≥2.5 mU/L 患者甲狀腺結節惡變概率高于TSH<2.5 mU/L 患者。經小劑量左甲狀腺素治療后，TSH≥2.5 mU/L 患者最大結節橫截面平均直徑與TSH<2.5 mU/L患者比較差異有統計學意義，提示TSH≥2.5 mU/L 患者對小劑量左甲狀腺素敏感，療效更佳。Cesur等[16]研究發現治療組甲狀腺結節體積顯著減小，其血清Tg-Ab水平較對照組顯著下降, 而TSH、TPO-Ab改變不顯著。提示血清Tg-Ab水平越高, 左甲狀腺素抑制性治療效果越好。本研究結果亦提示Tg-Ab≥2 kU/L患者最大結節橫截面平均直徑與Tg-Ab<2 kU/L患者差異有統計學意義，與以上研究結果相符。說明血清Tg-Ab水平較高的甲狀腺良性結節患者采用小劑量左甲狀腺素治療效果更好。

綜上所述，對于甲狀腺良性結節應予積極干預，采用小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性小結節效果確切，但應注意個體差異，因人而異，既達到預防惡變的目的，又避免過度治療，定期隨訪是必需的。本研究經過1年的隨訪，沒有出現嚴重的不良反應，說明小劑量左甲狀腺素治療甲狀腺良性結節是安全的。

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(本文編輯：許卓文)

2017-02-07；

2017-02-28

衡水市科學技術研究與發展計劃(2016014112Z)

劉義粉(1983-)，女，河北高邑人，哈勵遜國際和平醫院主治醫師，醫學碩士，從事甲狀腺、乳腺疾病診治研究。

R581

B

1007-3205(2017)05-0607-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.05.027