大皰型壞疽性膿皮病合并肺部感染1例

歐陽 葉艮 何佳 潘軍玲 楊柳依 陸洪光（通訊作者）（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

大皰型壞疽性膿皮病合并肺部感染1例

歐陽 葉艮 何佳 潘軍玲 楊柳依 陸洪光（通訊作者）（貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，貴州貴陽550004）

患者男，56歲，雙下肢反復(fù)紅斑、潰瘍9+年，再發(fā)加重6天。以“上感”為誘因，合并肺炎。診斷為大皰型壞疽性膿皮病合并肺部感染。通過抗感染、激素治療等。

壞疽性膿皮病；大皰；肺部感染

臨床資料男性患者，56歲，雙下肢反復(fù)皮疹9+年，再發(fā)加重伴癢痛6 d。9+年前患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢紅斑、潰瘍在我院皮膚科住院治療，予以病理活檢，診斷為：壞疽性膿皮病。予以“雷公藤多苷片、醋酸潑尼松”等治療，好轉(zhuǎn)出院。隨后該病反復(fù)發(fā)作，多次在我科住院治療并好轉(zhuǎn)出院。6 d前因“上感”后出現(xiàn)右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)散在或簇集分布丘皰疹、水皰，綠豆大小，水皰泡液清亮，基底部潮紅，部分融合成大皰，伴痛癢，無發(fā)熱、腹痛、腹瀉、關(guān)節(jié)疼痛等不適，掻抓后出現(xiàn)糜爛、滲出。患者咳嗽、咳痰，無畏寒、發(fā)熱等不適。飲食、精神可，大小便正常，體重?zé)o減輕。自訴9年前發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核，予以抗結(jié)核治療，自訴已治愈。否認(rèn)外傷史。家族中無類似病史。

1 體格檢查

一般情況可，咽稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音稍粗，心、腹無特殊。皮膚查體：雙下肢可見散發(fā)大小不等暗紅斑，斑片局部表皮松解，部分表皮剝脫見邊界清楚糜爛面，局部增厚隆起，周圍繞有紅暈，上覆大量黃白色分泌物，詳見圖1；雙小腿下1/3處至足背見大量色素沉著，伴觸痛；雙側(cè)大腿近髖關(guān)節(jié)處各見一直徑約5 cm類圓形陳舊性篩狀萎縮瘢痕，雙下肢見散在分布大小不等陳舊性萎縮瘢痕，部分呈篩狀，詳見圖2。

2 輔助檢查

血常規(guī)：WBC 11.92×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85.5%，淋巴細(xì)胞百分比7.3%，中性粒細(xì)胞絕對值10.23×109/L，淋巴細(xì)胞絕對值0.87×109/L。血沉ESR 81mm/h。降鈣素原PCT 0.52 ng/mL。CRP、腎功能、傳染病三項(xiàng)未見明顯異常。ANA抗體譜（含抗ds＿DNA）1∶100陽性，核顆粒型，抗SSA抗體可疑陽性。三次分泌物革蘭氏染色、分泌物培養(yǎng)未見異常。胸片示考慮雙下肺感染。治療后胸部CT：①雙側(cè)肺滲出性病變；②雙側(cè)胸膜增厚、粘連。腹部B超示：多發(fā)性結(jié)石性膽囊炎；脾大。病理活檢報(bào)告結(jié)果（HE染色片）示：表皮角化過度，角化不全，部分表皮缺失，棘細(xì)胞間水腫，基底層色素增加，基底細(xì)胞液化、變性、色素失禁，詳見圖3；真皮全層血管擴(kuò)張、充血、紅細(xì)胞外滲，部分血管壁增厚、破壞、纖維素樣壞死，血管周圍見密集嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及組織細(xì)胞浸潤，詳見圖4。

3 診斷與治療

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理活檢，根據(jù)2004年提出PG的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]診斷為大皰型壞疽性膿皮病明確。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查，根據(jù)社區(qū)獲得性肺炎的臨床診斷依據(jù)[2]診斷為社區(qū)獲得性肺炎。

入院后予以異甘草酸鎂、沙利度胺、頭孢呋辛等治療，因患者皮損面積擴(kuò)大，且呼吸道癥狀仍明顯，故換用阿奇霉素抗感染，活檢結(jié)果回示后予地塞米松10 mg輸入qd，加用口服雷公藤多苷片，及血漿支持、換藥等治療，患者皮損面積縮小，無新發(fā)皮疹，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，遂出院，以潑尼松20 mg Qd，沙利度胺片50 mg Bid，雷公藤多苷片20 mg Tid等口服。

4 討論

壞疽性膿皮病是一種少見的非感染性嗜中性、復(fù)發(fā)性皮膚病[3]。臨床上表現(xiàn)為疼痛性潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)的慢性皮膚病，以炎性丘疹、膿皰、不規(guī)則的潛行性潰瘍?yōu)樘攸c(diǎn)。本病臨床少見，患者血常規(guī)異常，考慮與咽紅、肺部感染有關(guān)。Powell等[4]根據(jù)臨床特征將PG分為4型：①潰瘍型，又稱經(jīng)典型；②膿皰型；③大皰型或“不典型”型；④增殖型或表淺肉芽腫型。本例患者結(jié)合其典型臨床表現(xiàn)、病史及病理活檢考慮為大皰型。

該患者病史較長，且多次復(fù)發(fā)，以往發(fā)病均表現(xiàn)為潰瘍型，此次復(fù)發(fā)表現(xiàn)為大皰型，而臨床上壞疽性膿皮病的復(fù)發(fā)，部分患者以上呼吸道感染為誘因，而該患者此次復(fù)發(fā)前有“上感”病史，故此次復(fù)發(fā)考慮與呼吸道感染有關(guān)。而其入院前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，同時(shí)胸片提示雙下肺感染，故診斷其在患有大皰型壞疽性膿皮病同時(shí)合并肺部感染。有研究顯示[5]肺部衣原體肺炎有潛在的因素導(dǎo)致壞疽性膿皮病。肺炎衣原體是一種專屬寄居細(xì)胞內(nèi)細(xì)菌，它寄居在單核細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞，能誘發(fā)急性或慢性炎癥，被衣原體感染后會(huì)引起組織的持久、慢性的炎癥。該患者查ANA抗體也為陽性，同時(shí)肺炎衣原體它能結(jié)合誘發(fā)損傷，引起一個(gè)漫長的傷口愈合，這些條件導(dǎo)致單核細(xì)胞的涌入，可能導(dǎo)致慢性潰瘍或PG[5]。經(jīng)適當(dāng)抗生素治療，剩下的衣原體抗仍持續(xù)之前的炎癥反應(yīng)。

本病患者有咳嗽、胸痛、胸膜粘連，但無咯血、肺部結(jié)節(jié)等癥狀，抗生素治療有效，故考慮為PG合并肺部感染，針對肺部感染予頭孢呋辛抗感染后療效欠佳，因其病原菌考慮衣原體可能性大，故換用衣原體敏感的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中的阿奇霉素抗感染，并同時(shí)予激素抗炎、營養(yǎng)支持等治療后，患者無咳嗽、咳痰、胸痛等癥狀，無新發(fā)皮疹，現(xiàn)定期于我院隨訪中。

A Case of Bullas Pyoderma Gangrenosum and Pulmonary Infection

Ouyang YegenHe JiaPan JunlingYang LiuyiLu Hongguang*
（Guizhou Medical University Affiliated Hospital，Guiyang 550004，China）

Pyoderma gangrenosum；Bullas；Pulmonary infection

圖1 右膝關(guān)節(jié)局部表皮松解，形成糜爛面

圖2 左膝關(guān)節(jié)下一篩狀萎縮瘢痕和糜爛面

圖3 角化過度，角化不全，部分表皮缺失，基底細(xì)胞液化、變性、色素失禁（HE4×0）

圖4 真皮全層血管擴(kuò)張充血、紅細(xì)胞外滲（HE100×）

R752

A學(xué)科分類代碼：32047

1001-8131（2017）02-0179-02

AbsractA 56 years old man had repeatedly erythema and ulceration in his both lower extremities for nine years，relapsed and aggravated 6 days.Before the suffering，he infected"flu"as the cause，then suffered from pneumonia.diagnosis：bullous pyoderma gangrenosum and pulmonary infection.treatment：anti-infection，metacortandracin and so on.