徐向東：挖掘需求+價格機制調活了家庭醫生簽約制（下）

費菲

【醫改攻堅戰之家庭醫生篇】

沒有足夠的鄉村醫生，基層的網底就無人可兜，分級診療也就無從談起

55歲的黃愛民是一名鄉村醫生，隸屬于江蘇省鹽城市大豐區新豐鎮老墩村衛生室。行醫34年來，有兩段經歷最為難忘。“當村醫最光榮的時候是在20世紀80年代，當時實行工分制，鄉村醫生和村干部同工同酬，我工作一天下來能掙10個工分，村民們還都很尊重我；進入90年代后，我們很大一部分的收入來自藥品差價，收入還是比較可觀的。”而2009年取消藥品加成后，黃愛民的收入少了一大半，一年下來收入不到2萬元；如果運氣不好，還有高額的醫療索賠等著。“經常頂著月亮數星星”“還真不如開個小賣部，至少不用承擔如此高的風險”，但他舍不得就這樣把自己一輩子的“手藝”丟了。

黃愛民的情況不是個例，在這種情況下推行家庭醫生簽約，要求鄉村醫生在完全不收費的前提下，成為轄區家庭的健康指導，眼見著就很難推得動。

正是考慮到這一層，江蘇省鹽城市大豐區家庭醫生簽約服務從一開始就瞅準了醫患雙方的需求——鄉村醫生需要更多的患者和收入養家活口，患者需要滿足個體化的醫療需求。只有照顧到雙方的需求，家庭醫生簽約服務試點工作才能扎實有效地開展起來。

2013年，作為全國15個試點地區之一，大豐區開展了明碼標價的健康服務包試點，此時家庭醫生簽約制的改革思路已然明晰，然而最難的部分——收費標準的確定卻困擾著大豐區衛生部門。如果沒有物價部門和村民們認可的合理的收費標準，這一切都無從談起。大豐區衛計委主任徐向東主任回顧當時的情況時說，國務院醫改辦等七部委《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》是2016年6月才推出的，對家庭醫生簽約服務的收費作了明確的規定，如今推行鄉村醫生簽約服務可以說是順理成章，但在3年前大豐區試點工作開展之初，一切都是摸著石頭過河。

由于物價部門對鄉村醫療機構打包收費、部分勞務收費還沒有定價標準，衛生部門在鄉村推行收費簽約服務之初也承擔著風險。當時只能是參照《國家衛生計生委辦公廳關于開展鄉村醫生簽約服務試點的指導意見》《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》中的規定，城市社區全科醫生可按規定收取簽約服務費，同樣接受了全科醫生培訓的鄉村醫生也應參照規定收取簽約服務費。

“當時江蘇省物價局對于大豐區家庭醫生簽約服務包的收費提出了質疑，后來經過認真調研，認為我們是做了一件好事。”徐向東說。歷經多次溝通和上級調研，2014年9月24日，江蘇省物價局、財政局、衛生計生委三大部門聯合下發了《關于規范管理深入推進鄉村醫生簽約服務試點工作的通知》（下簡稱《通知》），至此鄉村醫生簽約服務合理化收費終于有了政策依據。《通知》中明確提出，各級政府在兩大領域里提供免費服務——基本醫療衛生服務及重大公共衛生服務項目；基本醫療及健康綜合服務項目按該省現行醫療服務價格項目規范設定。對簽約服務居民的協議中項目可給予一定的優惠，單項定價標準不高于現行醫療服務價格，同時扣除新農合或城市醫保給予支付的部分。新增的個性化及延伸醫療服務項目的定價，按合理補償成本的原則，由縣級物價、衛生計生部門制定，上報省級相關部門備案。

醫療服務包究竟如何計算出收費價格？徐向東介紹，我們按物價規范將所有服務項目費用相加，扣除新農合報銷部分，并減去基本衛生服務中國家提供的項目費用，供方醫療機構再給予一定讓利，形成最終的價格。將面對面指導和健康咨詢等技術勞務價格——“軟服務”項目，輔以明碼標價的檢查檢驗項目，比如糖尿病中級包100元的收費標準，是包含了在區（縣）醫院進行心電圖、腎功能、眼底等檢查項目的價格，按物價部門單項定價20.5元相加，還有糖化血紅蛋白、血糖檢測項目一年檢測12次，但只按8次的收費計入服務包，因為基本醫療衛生服務每個季度有一次免費檢測。這樣計算下來，總價為255.2元，新農合支付60元，實際應支付195.2元，但醫療機構給予讓利，只收取100元。而在過去，100元還不夠到鎮衛生院做一次檢查。這樣一來，包含了多項“硬檢查”的服務包看起來相當超值，百姓感到獲得了實惠，形成了簽約吸引力。

除了靠實惠的價格吸引更多群眾的參與，收費服務包還提高了慢病患者的依從性，一些血壓、血糖慢病指標得到了控制，為什么呢？徐向東介紹，比如某村民交錢購買了服務包，他就總想，我這個錢交了，我要利用回來，會更關注自己的健康體檢和疾病監測，比如說每個月要測一次血壓，每個月測一次血糖，他會主動找醫生。到年底總會惦記一下當年還沒做哪些檢查項目，然后主動到醫療機構完成相應的檢查。通過每年一次的健康體檢，村衛生室和鄉鎮衛生院及時篩查出一批惡性腫瘤、糖尿病、高血壓等患者，使腫瘤和慢病得到了及早的治療和管理。另一方面，獲得額外勞務報酬的鄉村醫生也會密切聯系簽約居民，將服務做到位，以繼續獲得第二年的簽約。收費模式既有利于增加醫患雙方的積極性，同時也對雙方形成了一定的制約。但他同時補充說，“在簽約服務初期，通過醫療機構讓利能吸引更多人來參與，今后隨著簽約服務步入正軌，百姓認可了家庭醫生服務方式后，醫療機構這部分的讓利越少越好，因為價格和價值還是需要對等，偏離價值規律不利于可持續發展。”

“簽約”撳下醫患雙方動力鍵

改變扁平化的三甲醫院“一極化”醫療是當務之急。“為了服務更多的群眾，我們不斷優化健康服務包，以優質的醫療資源和醫療服務為立足點，構架立體的優質三級醫療衛生服務網。”比如，2015年，家庭醫生簽約服務方案還采取了優化服務機構，提高鄉鎮衛生院參與度，鼓勵有序競爭等措施，調整完善一些自身政策。11個村衛生室也打破轄區限制，通過有序競爭吸引了更多的村民簽約，其中簽約數量最多的村衛生室的外村簽約人數占總數的1/10。從2016年開始，經評估達標的村衛生室，在鄉村醫生自愿原則下提供簽約服務，目前已有80%的村衛生室加入簽約隊伍，預計總數將達到170個；而且，“健康服務包”在這一年不再局限于鄉村，而向城區延伸，通過增加居家養老型服務包，在社區推廣家庭醫生簽約，并推出專門的居家養老型簽約服務政策，依靠財政給予必要的支持，職工醫保和居民醫保也給予一定的報銷，吸引更多城市居民的參與。如今3.4萬戶大豐區家庭陸續有了自己的“家庭醫生”。

在大豐區“健康服務包”里，主要分基礎包和個性化延伸服務包兩種。基礎包免費提供12類45項國家基本公共衛生服務和常見、多發病的診療和康復指導等基本醫療服務，重點服務鄉村65歲以上老年人、0 ～ 6歲兒童、孕產婦、慢性病患者、重性精神疾病患者等，比如針對糖尿病患者人群，免費的基礎包提供國家規定的、每年4次的血糖檢測，無論真實簽約與否自動生效。然而要滿足醫患雙方的需求，僅有基礎包是遠遠不夠的。2016年，按國家衛生計生委的要求，大豐區將簽約服務包與基本醫療衛生服務緊密結合，設計了基本公共衛生服務項目升級版的基本包、高血壓包、糖尿病包、慢阻肺包和臨終關懷包。

為強化鄉村醫生素質的業務培訓，除日常培訓外，大豐區還針對高血壓、糖尿病等重點疾病防治，邀請專家對鄉村醫生進行重點專項培訓。同時啟動鄉村醫生“務實進修”項目，挑選優秀鄉村醫生分批到市人民醫院、中醫院和精神病防治院脫產進修3個月，目前已有300多名鄉村醫生完成了培訓。培訓期間，除在心血管、內分泌、消化、呼吸、中醫針灸等科室學習10周外，鄉村醫生還要參加中醫院“村醫學中醫——師徒結對”學習班，在2周時間內由專家手把手地教授針灸推拿。為吸引更多村民與家庭醫生簽約，大豐區還鼓勵鄉村醫生在用好“老三件”（聽診器、血壓器、體溫表）的基礎上，增加其他檢測項目，如血脂、血糖測定，只要考核合格的鄉村醫生都可以開展。

要探索建立簽約服務長效機制，不斷筑牢基層醫療‘網底，發揮村醫的健康‘守門人作用，如何解決鄉村醫生常年短缺的瓶頸問題？有的基層醫療機構想出了一些好的辦法。比如，大中社區衛生服務中心組建了6個健康服務團隊，每個團隊2 ～ 3人，以中心全科醫生為核心，加上返聘的具有執業助理醫師資格的退休老村醫，既解決了中心人手不足的困難，又保證了團隊的整體素質。具體服務流程是，對醫保參保對象進行周期性體檢、老年人健康體檢、預防性體檢發現的異常結果，全部由團隊醫生通知體檢對象進行面對面反饋，簽訂協議，建立健康檔案，動員并指導慢性患者參加自我管理小組，對健康指標改善情況進行動態跟蹤，對控制不好的癥狀、指標，轉中心專科醫師進行干預。

3年來，大豐區政府每年平均撥款3萬元給各個村衛生室實行標準化建設和添置診療設備，比如存放胰島素的冰箱、可處理好病床床單的烘干式洗衣機等；建立了村衛生室、鄉鎮衛生院和區級人民醫院三級遠程視頻會診網絡，衛生院不能解決的復雜病例，通過簽約醫生的專門綠色通道就可轉診到區級人民醫院。

另外，通過政策引導更多村民與鄉村醫生簽約。通過新農合支付方式改革、對簽約服務的群眾提供重點疾病、慢病的補償。比如30元的遠程會診費用中新農合報銷15元。同時提高鄉村醫生待遇，在原有補助基礎上提高基礎報酬，增加服務性收入，提供特崗補助，鼓勵高素質衛生人才留守鄉村。