甲狀腺手術中避免喉返神經損傷的方法探討

賴鉆星+邱鑌+吳鵬

[摘要] 目的 探討甲狀腺手術中避免喉返神經損傷的方法。 方法 本院2015年1月～2016年1月施行甲狀腺手術患者共120例，按照是否顯露喉返神經進行分組，采用顯露喉返神經和不顯露喉返神經兩種術式對患者進行治療，比較兩組甲狀腺手術患者的臨床資料、手術時間、喉返神經受損的發生率、半年后復查結果。 結果 （1）和不顯露組對比，顯露組手術時間明顯更長，差異有統計學意義（P<0.05）。（2）和不顯露組對比，顯露組喉返神經受損發生率明顯更低，喉返神經受損恢復率明顯更高，永久性受損發生率明顯更低，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 和不顯露喉返神經對比，顯露喉返神經手術時間雖然比較長，但是能夠有效地降低喉返神經受損的發生率，更有利于保護喉返神經。

[關鍵詞] 甲狀腺；手術；喉返神經損傷

[中圖分類號] R653 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-126-03

[Abstract] Objective To explore the method of avoiding recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery. Methods A total of 120 patients underwent thyroid surgery in our hospital from January 2015 to January 2016 were selected. According to whether or not， the recurrent laryngeal nerve was grouped， and the patients were treated with both recurrent laryngeal nerve and no recurrent laryngeal nerve. Thyroid surgery clinical data， operation time， the incidence of recurrent laryngeal nerve damage， six months after the review results of the two groups were compared. Results （1） Compared with the non-exposed group， the operation time of the exposed group was significantly longer， the data were significantly different， and there was statistical significance（P<0.05）. （2） Compared with non-exposed group， the incidence of recurrent laryngeal nerve damage of exposed group was significantly lower， the recovery rate of recurrent laryngeal nerve was significantly higher， the incidence of permanent damage was significantly lower， the data were significantly different learning significance（P<0.05）. Conclusion Compared with the non-exposed recurrent laryngeal nerve， the operation time of laryngeal nerve is longer， but it can effectively reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve and protect the recurrent laryngeal nerve.

[Key words] Thyroid gland； Operation； Recurrent laryngeal nerve injury

喉返神經（RLN）受損屬于甲狀腺手術常見的并發癥，病情嚴重，特別是甲狀腺良性疾病患者[1-2]。一旦喉返神經受損，患者即可表現出聲音嘶啞、飲水困難的癥狀，如果雙側喉返神經受損，可能會存在呼吸困難、窒息的風險[3-4]。由此可見，在甲狀腺手術中，必須注重采取有效的方式避免喉返神經受損，而目前是否通過術中顯露喉返神經以避免其受損尚存在較大的爭議，所以本文針對我院收治的需行甲狀腺手術患者，分別采用顯露喉返神經和不顯露喉返神經兩種術式進行治療，對術中顯露喉返神經術式的治療效果進行研究分析，現將詳細情況進行如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2015年1月～2016年1月施行甲狀腺手術患者一共120例，包括男性患者80例，女性患者40例，其中甲狀腺全切術患者55例，次全切術65例，最低年齡為20歲，最高年齡為80歲，平均年齡為（50.5±3.5）歲。按照是否顯露喉返神經進行分組，其中顯露喉返神經組60例，包括男性患者43例，女性患者17例，其中甲狀腺全切術患者28例，次全切術32例，最低年齡為20歲，最高年齡為80歲，平均年齡為（50.5±3.3）歲；不顯露喉返神經組60例，包括男性患者37例，女性患者23例，其中甲狀腺全切術患者27例，次全切術33例，最低年齡為20歲，最高年齡為80歲，平均年齡為（50.3±3.5）歲。兩組患者的基本資料比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 手術方法

不顯露喉返神經組：按照常規對甲狀腺的主要供血血管進行處理，實施全切術或者次全切術，對甲狀腺腺葉進行切除，不對甲狀腺后被膜打開，不暴露喉返神經。

顯露喉返神經組：甲狀腺懸韌帶、上動靜脈采取常規處理的方法，下動靜脈分支采用下極緊貼腺體處理的方法。對腺體進行牽拉，按照上述的方法對喉返神經進行解剖，并且注重保護，施行甲狀腺全切術或者次全切術，對惡性腫瘤患者進行淋巴結清掃。解剖顯露喉返神經具體方法如下：其一，甲狀腺下動脈徑路法，于甲狀腺下方尋找喉返神經的危險三角區域，其包括甲狀腺下動脈、頸總動脈、氣管，在三角區域內找到喉返神經，呈現為白色柔軟條索狀，沿著氣管和食管進行解剖，一直到甲狀軟骨的下方喉返神經入喉位置。其二，甲狀軟骨下角徑路法，于其下角軟骨弓外側的下方區域分離甲狀腺懸韌帶，顯露喉返神經，沿著氣管食管對喉返神經進行解剖。其三，峽部水平氣管食管溝路徑法，喉返神經的位置可在甲狀腺背側峽部的水平位置發現。

1.3 觀察指標

采用電子顯微喉鏡對患者術前術后聲帶情況進行檢查，如果患者術前聲帶正常，術后出現聲音嘶啞且經喉鏡檢查可見聲帶麻痹，則可認定為喉返神經受損；對于喉返神經受損患者，半年后對發聲情況進行復查，觀察聲帶的恢復狀態，若聲帶活動得以恢復，則喉返神經完全恢復；反之，則可認定為喉返神經永久性受損。觀察和記錄兩組患者的手術時間、喉返神經受損發生率和半年后復查的聲帶恢復狀態。

1.4 統計學方法

錄入兩組甲狀腺手術患者的臨床資料、手術時間、喉返神經受損的發生率、半年后復查結果等數據，采用SPSS20.0統計學軟件進行統計分析，兩組甲狀腺手術患者的手術時間對比采用t檢驗，兩組甲狀腺手術患者的喉返神經受損的發生率、半年后復查結果等對比采用χ2檢驗，采用（）的形式表示計量數據的分布趨勢，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間比較

和不顯露組對比，顯露組手術時間（115.50±15.5）min明顯更長，數據比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組喉返神經受損發生率比較

和不顯露組對比，顯露組喉返神經受損發生率

0明顯更低，喉返神經受損恢復率（100%）明顯更高，永久性受損發生率明顯更低，數據比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

喉返神經損傷在甲狀腺手術中是一種嚴重的并發癥，是導致甲狀腺手術患者術后聲音嘶啞、窒息的重要原因，多見于喉返神經入喉位置受損的情況[5]。由此可見，在甲狀腺手術的過程中，必須注重對喉返神經進行適當的保護。目前關于術中是否需要顯露喉返神經正處于爭議階段中。相關研究學者認為顯露喉返神經需要進行分離操作，容易導致術后瘢痕粘連的發生，導致神經受壓迫或者牽拉引起損傷；同時對喉返神經進行過度顯露，容易造成神經的滋養血管受損，進而影響神經供血出現缺血受損的情況，因此建議采取甲狀腺囊切除法，不對喉返神經進行顯露[6-8]。

另一方面，在甲狀腺手術中，不對喉返神經進行顯露，存在幾點缺陷：其一，甲狀腺切除術難以徹底根除惡性病變組織，對于氣管食管內的淋巴組織難以進行徹底的清理[9]；其二，對于良性病變患者，在處理殘余甲狀腺創面和止血的過程中存在較大的盲目性，容易對喉返神經進行顯露[10]。在上世紀四十年代初，國外學者首次提出在甲狀腺手術中對喉返神經進行顯露[11]。因為喉返神經的解剖結構存在較大的特殊點，因此必須徹底顯露喉返神經方可在操作過程中有針對性的避開喉返神經，從而減少喉返神經受損的發生。國內學者也提出需要顯露喉返神經，能夠最大程度的保護神經滋養血管，切忌對神經周圍的組織進行徹底的清理[12]。本研究顯示， 和不顯露組比較，顯露組手術時間明顯更長（P<0.05）；和不顯露組比較，顯露組喉返神經受損發生率明顯更低，喉返神經受損恢復率明顯更高，永久性受損發生率明顯更低（P<0.05）。由此可見，顯露喉返神經和不顯露喉返神經均會對喉返神經造成一定的損傷，但是顯露喉返神經所造成的損傷均能夠恢復正常，情況較為輕微，而不顯露喉返神經則可能對喉返神經造成永久性的損傷，病情更為嚴重[13]。究其原因，造成喉返神經永久性受損的原因在于不顯露喉返神經進行手術操作，誤夾喉返神經或者過度牽拉喉返神經所致[14]。戚清毅等[15]研究結果顯示，對甲組患者未進行顯露喉返神經的操作，可明顯降低患者喉返神經發生損傷的幾率，同時對于術后恢復時間的縮短也具有較好效果，這與本文上述研究結果相符。

綜上所述，和不顯露喉返神經比較，顯露喉返神經手術時間雖然比較長，但是能夠有效地降低喉返神經受損的發生率，更有利于保護喉返神經。

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（收稿日期：2016-12-17）