復雜脛骨平臺骨折關節鏡輔助下微創手術治療

郭仰丹+林涌生+鄭寧

[摘要] 目的 研究關節鏡輔助下微創手術治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。 方法 將2015年6月～2016年6月在我院接受治療的60例復雜脛骨平臺骨折患者隨機分為兩組，對照組30位患者采用傳統的切開復位內固定治療，觀察組30位患者實施關節鏡輔助下微創手術治療。 結果 觀察組患者治療優良率（93.33%）顯著優于對照組（66.67%）。觀察組患者術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間顯著短于對照組，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，HSS評分及屈伸活動度顯著高于對照組。 結論 關節鏡輔助下微創手術治療可顯著提高患者臨床治療優良率，縮短患者手術時間、住院時間及骨折愈合時間，降低術中出血量及疼痛感，術后關節功能恢復與活動度恢復情況理想。

[摘要] 復雜脛骨平臺骨折；關節鏡；微創手術；切開復位內固定

[中圖分類號] R683.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-162-03

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of minimally invasive surgical treatment of complex tibial plateau fractures under arthroscope. Methods 60 cases of complex tibial plateau fractures cured in our hospital from June 2015 to June 2016 were selected and randomly divided into two groups.30 cases in control group were treated with traditional open reduction and internal fixation，and 30 cases in observation group were treated with arthroscopic assisted minimally invasive surgery. Results The excellent and good rate of the observation group （93.33%） was significantly better than that of the control group （66.67%）.The amount of bleeding，operation time，hospitalization time and fracture healing time in observation group were significantly shorter than those in the control group.The VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group，the HSS score and the flexion and extension activity of the observation group were significantly higher than those of the control group. Conclusion Arthroscopic assisted minimally invasive surgery can significantly improve the clinical treatment of patients with excellent rate，shorten the operation time， hospitalization time and fracture healing time，and reduce intraoperative blood loss and pain.The recovery of joint function and the recovery of activity are satisfactory.

[Key words] Complex tibial plateau fractures；Arthroscope；Minimally invasive surgery；Open reduction and internal fixation

復雜脛骨平臺骨折多存在關節面破壞，治療不當易導致創傷性關節炎、關節不穩等后遺癥[1]。傳統手術需切開關節、剝離軟組織，復位評估不直觀，且手術并發癥發生率高[2]，隨著骨折治療理念更新，微創治療成為醫患共同的追求。關節鏡能提供良好關節內視野，直接觀察關節面復位、確保螺釘不進入關節腔，有利于下肢力線及關節間隙恢復，保證骨折良好復位；關節鏡下沖洗可較徹底清除骨碎片，減少感染及骨關節炎發生，有效提高復雜平臺骨折療效[3]。本研究對復雜脛骨平臺骨折患者實施關節鏡輔助下微創手術治療的情況進行分析，具體情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年6月在我院接受治療的60例復雜脛骨平臺骨折患者均簽署知情同意書。經過倫理委員會批準按照隨機數字法平均分為觀察組（30例）和對照組（30例）。對照組男15例，女15例；年齡21～72歲，平均（41.4±4.9）歲。按Sehatzker型分型：4例Ⅳ型，12例V型，14例Ⅵ型。觀察組男14例，女16例；年齡22～74歲，平均（42.6±5.5）歲。按Sehatzker型分型：5例Ⅳ型，11例V型，14例Ⅵ型。兩組間一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統的切開復位內固定治療。觀察組實施關節鏡輔助下微創手術治療：（1）術前評估。進行膝關節CT影像學檢查，了解骨折部位及移位情況[4]。（2）手術方法。術中患者取仰臥位，患者行全麻或蛛網膜下腔阻滯聯合硬膜外麻醉，于患者大腿根部放置氣囊止血帶。主要步驟包括關節腔內探查、關節內軟組織結構合并傷的微創治療及脛骨平臺骨折的復位、植骨和固定。經膝關節前外側和前內側入路置鏡，沖洗、清除關節腔積血，清理關節內游離骨塊。鏡下檢查關節內半月板、關節囊、前后交叉韌帶損傷情況及軟骨面塌陷的程度和位置[5]。根據軟組織損傷情況進行相應的微創處理：半月板損傷位于白區者行部分切除，半月板成形，損傷在紅區者行半月板鏡下縫合。合并交叉韌帶體部斷裂者，二期行韌帶重建術。合并三度內側或外側副韌帶損傷者一期行切開韌帶修補。根據骨折分型、移位和塌陷等特點，選擇個體化固定方式。取自體髂骨或同種異體骨植骨。采用邊頂推邊植骨填充的方式有效地填滿、夯實關節面下方的骨缺損，用植骨塊托起塌陷的軟骨面，鏡下監視，骨塊解剖復位或接近解剖復位，透視檢查骨折復位及鋼板位置滿意后擰入鎖定螺釘[6]。最后透視檢查固定滿意后徹底沖洗，關閉切口。（3）術后處理：①術后CPM輔助進行關節功能練習；②常規預防應用抗菌素2d，口服非甾體類消炎止痛藥物1周；③術后復查血常規。

1.3 療效判斷標準及觀察指標

觀察并統計患者術中出血量、手術時間、住院時間、骨折愈合時間。評定患者臨床療效及術后6個月后疼痛感、膝關節功能恢復及屈伸活動度。臨床療效評定標準：患者骨折愈合，周圍神經及血管無損傷，膝關節功能恢復判定為優。患者骨折愈合，周圍神經及血管輕微損傷，稍有疼痛，膝關節功能未完全恢復判定為良。患者骨折愈合但有輕微畸形，周圍神經及血管明顯損傷，有明顯疼痛，膝關節功能受影響判定為可。患者骨折愈合但有明顯畸形，周圍神經及血管嚴重損傷，有明顯疼痛且出現感染，膝關節功能障礙判定為差[7]。優良率=（優+良）/總例數×100%。患者膝關節功能采取HSS評分法進行評分[8]，總分為100分。分值越高表明患者膝關節功能恢復越好。患者疼痛感采取視覺模擬評分法（VAS）讓患者根據自身感受進行評定[9]，0～10分。分值越高表明疼痛越嚴重。

1.4 統計學處理

統計分析采用SPSS19.0軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較結果

觀察組患者治療優良率（93.33%）顯著優于對照組（66.67%），兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術情況比較

觀察組患者術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間顯著短于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術后6個月HSS評分、VAS評分與活動度比較結果

觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，HSS評分顯著高于對照組，屈伸活動度顯著大于對照組，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

復雜脛骨平臺骨折屬于高能量損傷，患者常有關節面塌陷、關節內外粉碎骨折、且常伴有關節韌帶損傷、半月板撕裂損傷、及前后交叉韌帶損傷[10]。傳統的切開復位內固定治療方式破壞了半月板的穩定性，加重了關節損傷，且術中患者切口較大，加重患者疼痛感，致使關節腫脹，易引發關節感染，不利于切口愈合，影響患者預后[11]。

關節鏡在手術中可幫助醫師準確掌握患者骨折部位及骨面塌陷的程度，徹底清除骨折碎片、處理軟骨損傷，沖洗凝血塊，減少軟組織剝離，避免術中對關節周圍造成不必要的損傷，關節鏡具有檢查直觀、復位精確等應用優點[12]。在復雜脛骨平臺骨折治療中，將微創理念與關節鏡相結合，術中盡量在降低對患者膝關節的損傷基礎上，取得放大、準確的手術視野，通過局部小范圍的手術操作，完成對關節復位、固定等措施[13]。這樣的方式手術切口小，對正常組織的損傷小，避免內部組織大面積的長時間暴露，降低感染風險，較好的保留了手術區域的供血，減少膝關節炎性反應，降低了術中出血量，有利于患者術后骨折愈合和關節功能恢復，避免發生并發癥[14]。汪志中等[15]研究表明，在關節鏡引導下通過微創手術治療復雜脛骨平臺骨折，效果良好。王馭愷等[16]研究表明關節鏡輔助下治療復雜脛骨平臺骨折效果滿意，且可對患者關節內并發癥及其他疾病進行診治。

本研究結果提示，觀察組患者治療優良率（93.33%）顯著優于對照組（66.67%），觀察組患者術中出血量、手術時間、住院時間及骨折愈合時間顯著短于對照組，觀察組患者VAS評分顯著低于對照組，HSS評分及屈伸活動度顯著高于對照組。結果表明，關節鏡輔助下微創手術治療過程中手術切口小，患者術中出血量少，避免手術對患者造成不必要的損傷，降低患者術后感染風險。患者術后膝關節功能恢復快，預后效果理想。

綜上所述，復雜脛骨平臺骨折患者選擇關節鏡輔助下微創手術治療可顯著提高患者臨床治療優良率，縮短患者手術時間、住院時間及骨折愈合時間，降低術中出血量，且患者疼痛感低，術后膝關節功能恢復與活動度恢復情況理想，能夠對患者的康復更有幫助，值得在臨床上推廣使用。

[參考文獻]

[1] 楚曉豐，阮洪江，姚束燁.關節鏡輔助下微創手術治療脛骨平臺骨折[J].中國矯形外科雜志，2012，20（4）：374-375.

[2] 林焱斌，林偉，林任，等.改良組合術式治療復雜脛骨平臺骨折的療效分析[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（7）：632-635.

[3] 閆偉強，張敏，余文昊.關節鏡下多入路內固定治療復雜粉碎脛骨平臺骨折[J].中國骨與關節損傷雜志，2014，29（10）：1056-1057.

[4] 黃林，夏衛民，胡燕卿，等.關節鏡下微創鎖定鋼板固定術治療脛骨平臺骨折的療效觀察[J].醫學理論與實踐，2016，29（13）：1745-1746.

[5] 胡鵬.復雜脛骨平臺骨折診治的研究進展[J].湖北中醫藥大學學報，2014，16（2）：108-110.

[6] 邢雨旸.創傷關節鏡下手術治療脛骨后側平臺骨折的臨床療效[J].基層醫學論壇，2016，20（22）：3156-3157.

[7] 鄧閩軍，王丹，鐘建明.關節鏡下微創輔助治療脛骨平臺骨折[J].浙江臨床醫學，2016，18（8）：1405-1406.

[8] 梅廣濤.關節鏡下微創治療老年脛骨平臺骨折的臨床價值分析[J].深圳中西醫結合雜志，2015，25（4）：95-96.

[9] 陳鵬，桂鑒超.一期關節鏡下脛骨平臺骨折復位內固定、韌帶重建手術的療效[J].江蘇醫藥，2014，40（24）：2984-2986.

[10] 羅順紅，賀春華，向湘松.關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折的療效分析[J].今日健康，2015，14（12）：98-98.

[11] 嚴俊，黃彰，謝杰，等.關節鏡下導向器輔助治療脛骨平臺Schatzker Ⅲ型骨折療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2015，29（2）：164-165.

[12] 陳星佐，林朋，劉成剛，等.關節鏡輔助復位內固定治療脛骨平臺骨折的研究進展[J].中華創傷骨科雜志，2014，16（7）：622-624.

[13] 張會久，胡雅光，韓露，等.關節鏡輔助下經皮鋼板內固定治療脛骨平臺骨折27例療效觀察[J].中國內鏡雜志，2014，20（2）：183-188.

[14] 蘭偉榮.關節鏡輔助下微創治療脛骨平臺骨折的療效分析[J].中醫正骨，2014，26（2）：51-51.

[15] 張德洪，許建中.關節鏡輔助下脛骨平臺骨折的微創治療[J].中外醫療，2014，33（2）：34-35.

[16] 王馭愷，羅從風，翟啟麟.脛骨平臺骨折關節面塌陷治療研究進展[J].國際骨科學雜志，2014，35（3）：147-150.

（收稿日期：2017-02-09）