改良經鼻內鏡鼻腔—鼻淚管造口術治療鼻淚管阻塞的療效分析

許衛平+周麗娟+莊碧輝

[摘要] 目的 探討改良經鼻內鏡開放性鼻淚管手術治療慢性淚囊炎的臨床療效。 方法 搜集鼻淚管阻塞的慢性淚囊炎住院接受改良經鼻內鏡鼻腔-鼻淚管造口手術的患者臨床資料并隨訪，共32例（32眼）納入研究。 結果 術后隨訪32例（眼）手術患者6～12個月，平均（6.1±2.7）個月，治愈26例（81.25%，26/32眼）；好轉4例（12.5%，4/32眼）；無效2例（6.25%，2/32眼），總有效率為93.75%（30/32眼），術中無并發癥發生。 結論 改良經鼻內鏡鼻腔-鼻淚管造口術治療鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎，可保留淚囊的淚液回收、虹吸作用，對改善功能性溢淚有積極的作用。

[關鍵詞] 慢性淚囊炎；鼻淚管阻塞；經鼻內鏡鼻腔-鼻淚管造口術

[中圖分類號] R779.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2017）06-168-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of modified intranasal endoscopic dacryocystorhinostomy in treatment of nasolacrimal duct obstruction. Methods a total of 32 cases （32 eyes） of nasolacrimal duct obstruction caused by chronic dacryocystitis and treated by endoscopic nasal nasolacrimal duct stoma surgery were slected as the study objects， and they were followed-up. Results 32 cases were followed up （eyes） surgery in patients with 6-12 months average（6.1±2.7）months.26 cases were cured （81.25% eyes，26/32）.4 cases were improved （12.5%，4/32 eyes）.2 cases （6.25% eyes，2/32） were involid.The total effective rate was 93.75% （30/32 eyes），no complications occurred during operation. Conclusion Endoscopic intranasal nasolacrimal duct ostomy can preverve the tear recovery function and lacrimal sac siphon effect，and it has positive effects on improvement of functional epiphora.

[Key words] Chronic dacryocystitis；Dacryocystorhinostomy；Intranasal nasolacrimal duct ostomy

慢性淚囊炎的發病機制與鼻淚管阻塞或狹窄的關系密切，兩者之間有互為因果、相互加重的關系[1]。治療慢性淚囊炎的關鍵是疏通阻塞的淚道系統。接受經鼻內鏡鼻腔-淚囊造口術的部分患者術后遺留一定程度的功能性溢淚，可能與淚囊結構破壞，淚囊泵和淚液回收功能受損有關。我科2012年4月～2016年6月采用改良經鼻內鏡鼻腔-鼻淚管造口術并同時保留淚囊的功能，治療鼻淚管阻塞的慢性淚囊炎患者32例（32眼），取得較好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年4月～2016年6月我科收治的鼻淚管阻塞的慢性淚囊炎患者，均采用改良經鼻內鏡鼻腔-鼻淚管造口術，共32例（32眼）納入研究，其中男8例，女24例，年齡30～71歲，平均（50.3±10.6）歲，術后隨訪6～12個月。入選標準：（1）年齡≥18歲；（2）所有患者均符合鼻淚管阻塞型慢性淚囊炎診斷標準，并接受同一術者實施的經鼻內鏡鼻腔-鼻淚管造口術；（3）無排除標準中的任何一項；（4）可自行完成中文調查問卷；（5）知情同意者。入選除外：（1）淚道系統合并有阻塞或狹窄部位在鼻淚管以外者；（2）淚囊瘢痕、變異等導致淚囊嚴重病變者；（3）淚液彌散障礙性疾病以及淚液分泌過度導致多淚（watery eye）者；（4）合并有嚴重高血壓、糖尿病、心血管疾病、惡性腫瘤等全身情況欠佳的患者；（5）不愿參加此項研究的患者。按照患者的主觀溢淚/溢膿程度采用VAS評分（0～10分），了解術前后6～12個月的患者溢液/溢膿情況；按照Munk分級法[2]，對溢淚嚴重程度進行分級（0～4級）；對淚道的功能和解剖性開放進行評估，進行熒光素染料廓清試驗（FDDT，0～3級）。

1.2 方法

1.2.1 術前常規用慶大霉素+地塞米松溶液沖洗淚道，CT淚囊碘油造影，及鼻內鏡檢查；可同期處理鼻腔疾病。

1.2.2 手術方法 均采用局部麻醉。結合術前CT定位鼻淚管阻塞部位，于鼻丘隆突下緣靠近下鼻甲附著處劃痕定位。以定位點為中心做一大小約0.8cm×0.8cm、水平U形、蒂以鉤突為止點的黏骨膜瓣，并向后固定于中鼻道，可見自前上向后下走行的微隆起的骨性鼻淚管，用咬骨鉗自后向前咬除骨質，行鼻淚管上段造口，形成0.5cm×0.5cm骨孔，適當擴大上端開口處，上下探通，并取部分阻塞組織送病檢；修整創緣呈上端水平、下端向前下斜坡走形。淚道沖洗通暢后，留置一長3cm、直徑為2.7mm的頭皮針輸液膠管（中間固定雙結，頭尾管腔均剪有多處小孔），上頭崁頓于淚囊窩，下端自鼻淚管下行通道插入固定于下鼻道，雙結崁頓于鼻淚管骨窗處，將先前制作的粘骨膜瓣修整覆蓋于鼻淚管上方裸露的骨面，局部填塞明膠海綿，可剪半截凡士林紗條支撐，手術結束。見圖1。

1.2.3 術后處理 術后第二天抽出凡士林紗條，第3天開始沖洗淚道，每天1次，連續1～2周，以后每周沖洗2～3次。鼻腔加用鼻噴激素，抗生素點眼3周。術后口服抗生素3～5d。術后定期隨訪6～12個月。

1.3 療效評定標準[3]

治愈：淚道沖洗通暢，溢淚、溢膿癥狀完全消失（Munk和FDDT分級標準的0級）；鼻淚管骨窗形成良好，完成上皮化。好轉：沖洗淚道通暢或加壓后通暢，癥狀減輕（Munk和FDDT分級標準的1～2級），鼻淚管開放口形成，已上皮化。無效：癥狀無緩解，淚道沖洗不通暢，造孔閉鎖（Munk溢淚分級標準的3～4級；FDDT分級標準的3級）。

1.4 統計學處理

所有數據均用SPSS13.0進行統計學分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數資料用百分數表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

32例（32眼）患者，手術前溢淚/溢膿癥狀的VAS評分為（8.43±1.36）分，術后為（1.90±1.12）分，差異有統計學意義（P<0.05）；手術前客觀溢淚/溢膿程度的Munk分級為：3級10例（眼），4級22例（眼），術后為：0級26例（眼），1級4例（眼），4級2例（眼）。見表1。

手術前患眼淚道FDDT分級為：3級32例（眼），術后為：0級26例（眼），1級4例（眼），3級2例（眼）。見表2。

術后隨訪32例（眼）手術患者6～12個月，平均（6.1±2.7）個月，治愈26例（81.25%，26/32眼），鼻淚管造口形態和上皮化良好，淚道沖洗通暢，瞬目時可見淚液自造口流出，溢淚/溢膿癥狀完全消失（Munk和FDDT分級標準的0級），無功能性溢淚；好轉4例（12.5%，4/32眼），鼻淚管造口部分攣縮，淚道稍加壓沖洗通暢，溢膿消失，偶爾溢淚（Munk和FDDT分級標準的1級）；無效2例（6.25%，2/32眼）（Munk分級標準的4級；FDDT分級標準的3級），為老年性患者，病史漫長，淚囊嚴重粘連，之后改行淚囊摘除術。總有效率為93.75%（30/32眼）。見圖2-1，2-2，為術后術腔形態學變化。

3 討論

慢性淚囊炎的治療經歷了從藥物保守治療到傳統置管疏通術，以及目前主流的吻合術[4-6]。研究報道[7]在295例淚道阻塞的患者中，鼻淚管是最常見的阻塞部位，為49.2%。近年來隨著CT淚道造影及磁共振成像淚道造影開始應用于臨床，對于淚道阻塞疾病術前定性與定位診斷起到了一定的作用[8-10]。目前常用的鼻腔-淚囊吻合術式（DCR）更關注的是淚囊部位的治療，為開放性淚囊手術，效果肯定，但均破壞原有的正常解剖結構；相關研究也發現一些不足，包括該術式存在一定的失敗率，特別是小淚囊、外傷性淚道損傷等[11]；Fayet指出失敗的鼻腔-淚囊造口術的主要原因在于淚囊定位錯誤、開放面積過小和術后吻合口瘢痕化狹窄[12]；電鏡下發現淚道黏膜不具備纖毛系統提示淚道黏膜排泄淚液是通過虹吸和重力作用而無主動排泄功能[13]。DCR術后仍有部分患者淚液滯留于內眥或溢淚的主訴，分析其原因可能與淚囊解剖結構開放后或骨窗位置偏高，淚囊生理性淚液回收、淚道泵作用受損致淚道虹吸功能不全[14]及淚液重力排泄作用減弱有關，導致了一定程度的功能性溢淚[15]的發生。而開放性鼻淚管手術目前國內外臨床暫未過多報道。采用改良經鼻內鏡鼻腔-鼻淚管造口術，具有：（1）創面小，利于恢復；（2）鼻淚管走形較淚囊長，骨質較淚囊窩薄弱，周邊無重要結構，手術風險更低，利于操作；（3）骨窗低，利于淚液排泄；（4）鼻淚管造口遠離中鼻甲和鼻中隔，可以減少鼻竇復合體的炎癥、水腫、粘連等對造口造成膜閉的影響，減少復發因素，利于術后保持長期效果。該術式同時需要注意：（1）準確定位鼻淚管；（2）術中置管時耐心、輕柔；（3）避免損傷上頜竇口及鼻淚管血管叢。此術式較適應于單一性鼻淚管阻塞患者，術前需準確定位鼻淚管阻塞部位，術中注意探查淚囊并確認無變異，術后聯合置管以提高療效。

綜上所述，改良經鼻內鏡開放鼻淚管治療慢性淚囊炎，較大程度上保留了淚道泵的解剖結構的完整性，清除淚道病理性阻塞的同時，可以協同淚小管的虹吸、低窗位的重力作用而取得近似于淚道生理功能復通的療效， 對改善功能性溢淚可能具有積極意義，安全性較好，值得臨床推廣。由于本研究收集病例數尚少，觀察時間不長，且暫無嚴格的臨床對照實驗，其具體機制、遠期療效以及可能出現的并發癥還有待進一步的研究探討。

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（收稿日期：2017-01-15）