電子病歷結(jié)合PDCA循環(huán)在輸血病歷檢查中的應(yīng)用

朱霞蔚+陳科達(dá)

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)電子病歷檢查方式、結(jié)合PDCA循環(huán)管理方法對(duì)改善輸血病歷質(zhì)量的效果。方法 在輸血科成立輸血病歷質(zhì)檢小組、檢查電子病歷后，結(jié)合PDCA循環(huán)的管理方法，對(duì)2015年7～12月電子病歷檢查試行前、2016年1～6月電子病歷檢查試行后以及2016年第一、第二季度PDCA循環(huán)管理方法實(shí)施前后的輸血病歷質(zhì)量改善進(jìn)行比較，并采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 通過(guò)調(diào)查現(xiàn)狀、查找原因、檢查、處理等過(guò)程，輸血病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量有顯著提高，特別是檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題具有持續(xù)改進(jìn)的作用，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 電子病歷檢查結(jié)合PDCA循環(huán)，是提高輸血病歷質(zhì)量的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；PDCA循環(huán)；持續(xù)改進(jìn)；規(guī)范化；標(biāo)準(zhǔn)化；

[中圖分類(lèi)號(hào)] C931.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-0616（2017）06-190-04

[Abstract] Objective To evaluate the effect of electronic medical record combined with PDCA cycle in blood transfusion examination. Methods Setting up a blood transfusion medical record group， after checking electronic medical records，PDCA cycle management method was used.Quality improvement of blood transfusion before and after the trial of electronic medical records in the second half of 2015 and the first half of 2016，before and after the implementation of PDCA cycle management method in the first and second quarters of 2016 was compared.Statistical software SPSS20.0 was used for analysis to promote standardization，standardization and sustainable management of transfusion records. Results Through the investigation of the status quo，to find the reasons，inspection，treatment process，the quality of blood transfusionmedical records was significantly improved.In particular，the problems found in the examination have the role of continuous improvement，the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Electronic medical records combined with PDCA cycle is an effective way to improve the quality of blood transfusion.

[Key words] Electronic medical record；PDCA cycle；Continuous improvement；Normalization；Standardization

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)院信息化的要求越來(lái)越高，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)不能滿足醫(yī)院需求，電子病歷系統(tǒng)就隨之出現(xiàn)，并且成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心[1]。輸血病歷是臨床治療疾病、搶救患者實(shí)施輸血的原始記錄，也是處理與輸血有關(guān)醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)之一[2]。加強(qiáng)醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量管理，是保障臨床用血安全的需要，更是防范因輸血病歷記錄缺陷而引起醫(yī)療糾紛的關(guān)鍵[3]。2016年我院在紙質(zhì)化輸血?dú)w檔病歷質(zhì)量檢查方法中加入了對(duì)電子病歷（electronic medical record，EMR）的檢查，通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital management information system，HMIS）對(duì)電子運(yùn)行病歷實(shí)現(xiàn)了在線監(jiān)控，能及時(shí)掌握患者輸血?jiǎng)討B(tài)信息，有效地規(guī)避了傳統(tǒng)檢查模式繁瑣、耗時(shí)、排查困難等缺陷，并結(jié)合PDCA循環(huán)（策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)）的科學(xué)管理方法，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，加強(qiáng)與臨床的溝通，進(jìn)行針對(duì)性整改，提高了工作效率，也促進(jìn)了輸血病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，在檢查工作中取得了顯著成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年下半年（7～12月）EMR檢查試行前臨床輸血?dú)w檔病歷資料384份：其中病房用血525次（包括同患者同一住院周期多次輸血治療），手術(shù)用血192次；2016年上半年（1～6月）EMR檢查試行后輸血病歷403份：其中病房用血574次，手術(shù)用血205次，其中，2016年第一季度（1～3月）PDCA循環(huán)管理方法實(shí)施前病歷199份，第二季度（4～6月）PDCA循環(huán)管理方法實(shí)施后病歷204份，分別對(duì)EMR檢查試行前后、PDCA循環(huán)管理方法運(yùn)行前后三組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.2 PDCA方法

1.2.1 策劃（P） （1）傳統(tǒng)輸血?dú)w檔病歷的檢查方式。輸血科輪班人員每月往返病案室抽查前一個(gè)月輸血?dú)w檔病歷不少于60份，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查評(píng)分，不合格病歷上報(bào)醫(yī)事科，每季度由醫(yī)事部門(mén)統(tǒng)一對(duì)臨床進(jìn)行整改。（2）傳統(tǒng)檢查方式的缺陷：病歷查找受臨床病歷歸檔率的影響，針對(duì)性病歷現(xiàn)場(chǎng)搜尋困難，翻閱檢索難；問(wèn)題病歷較多，檢查費(fèi)時(shí)費(fèi)力；紙質(zhì)文件容易破損丟失，病歷資料保存易受環(huán)境影響，缺陷病歷較多；易造成紙張浪費(fèi)，不利于環(huán)保；病歷檢查人員流動(dòng)性大，問(wèn)題反饋不及時(shí)；與臨床缺乏溝通，問(wèn)題解決不徹底；檢查標(biāo)準(zhǔn)不完善，整改執(zhí)行力度不強(qiáng)。（3）制定計(jì)劃。通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，增加電子病歷檢查，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享化，資料存儲(chǔ)無(wú)紙化，數(shù)據(jù)查詢便捷化，信息保存完整化，資源調(diào)配合理化，工作效率最大化，使輸血病歷質(zhì)量檢查工作有效進(jìn)行。

1.2.2 實(shí)施（D） （1）輸血科成立輸血病歷質(zhì)檢小組。確定小組名單，科主任為組長(zhǎng)，科室中級(jí)職稱(chēng)（及以上）4名為組員。成員負(fù)責(zé)檢查、溝通及匯總工作，協(xié)助醫(yī)事科管理臨床輸血病歷質(zhì)檢工作。（2）完善輸血病歷質(zhì)量檢查考核標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》[4]《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（衛(wèi)生部85號(hào)令）》[5]《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》[6]《浙江省病歷質(zhì)量評(píng)分表（2014版）》和《寧波市醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床輸血管理考核標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)要求制定該院臨床輸血病歷評(píng)價(jià)與考核內(nèi)容。（3）指導(dǎo)與培訓(xùn)。除臨床輸血管理委員會(huì)組織的每年兩次新職工崗前培訓(xùn)外，輸血病歷質(zhì)檢小組成員會(huì)對(duì)每月檢查的問(wèn)題科室、問(wèn)題醫(yī)生等進(jìn)行當(dāng)面溝通與指導(dǎo)，并針對(duì)檢查中遺留問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)整改。（4）定期召開(kāi)會(huì)議，及時(shí)反饋信息。輸血科每月召開(kāi)科室會(huì)議一次，反饋當(dāng)月輸血病歷檢查情況，明確整改方向，制定次月工作計(jì)劃與目標(biāo)；在每年兩次醫(yī)院輸血管理委員會(huì)議中，由輸血病歷質(zhì)檢小組組長(zhǎng)反饋近半年的輸血病歷質(zhì)檢情況，討論并制定長(zhǎng)效機(jī)制。

1.2.3 檢查（C） （1）日檢。輸血科病歷質(zhì)檢小組每日至少檢查2份輸血電子運(yùn)行病歷，病歷得分低于90分的告知住院醫(yī)生進(jìn)行整改，三天后復(fù)查不合格的病歷直接進(jìn)入月檢名單。（2）月檢。輸血科病歷質(zhì)檢小組每月抽查歸檔病歷不少于20份（平均每科室1～3份），得分低于90分為不合格病歷，名單上報(bào)醫(yī)事科，統(tǒng)計(jì)分析不合格數(shù)據(jù)及原因，并督促臨床持續(xù)改進(jìn)。

1.2.4 改進(jìn)（A） （1）結(jié)果公示。醫(yī)事科將月檢情況上傳院內(nèi)網(wǎng)公示。（2）落實(shí)獎(jiǎng)懲。輸血病歷檢查結(jié)果與住院醫(yī)師當(dāng)月績(jī)效掛鉤，嚴(yán)格執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度。（3）持續(xù)改進(jìn)。在定期召開(kāi)的院級(jí)會(huì)議和科室會(huì)議中匯報(bào)相關(guān)情況，分析原因，處理遺留問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)，確保輸血病歷質(zhì)檢工作持續(xù)有效進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015年上半年（7～12月）與2016年下半年（1～6月）輸血病歷質(zhì)量檢查合格率比較

2016年上半年EMR檢查試行后，輸血病歷書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容較2015年下半年有明顯改進(jìn)，特別是在病案首頁(yè)、申請(qǐng)醫(yī)囑、執(zhí)行醫(yī)囑、療效評(píng)價(jià)與手術(shù)、麻醉記錄項(xiàng)目上的改進(jìn)較為顯著，兩者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1；病案首頁(yè)中的輸血收費(fèi)是2016年5月新增的檢查項(xiàng)目，輸血科已將每日血費(fèi)對(duì)賬列為常規(guī)工作，合格率很高；輸血指征是根據(jù)HMIS中自動(dòng)提取的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)自動(dòng)判別，對(duì)不合理用血進(jìn)行電腦把關(guān)、人工審核；《輸血治療知情同意書(shū)》的完整性是輸血科每次配發(fā)血前必查環(huán)節(jié)，基本無(wú)誤。

2.2 2016年第一季度（1～3月）、第二季度（4～6月）PDCA循環(huán)管理方法運(yùn)行前后輸血病歷合格發(fā)生率比較

在2016年第一、二季度PDCA循環(huán)管理方法實(shí)施前后，針對(duì)以往EMR檢查存在的主要問(wèn)題合格率進(jìn)行對(duì)比分析，結(jié)果顯示PDCA科學(xué)管理方法的實(shí)施對(duì)輸血病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題具有持續(xù)改進(jìn)的作用，兩組數(shù)據(jù)比較具有統(tǒng)計(jì)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

運(yùn)用EMR檢查方式，并結(jié)合PDCA循環(huán)的管理方法，已通過(guò)實(shí)踐的檢驗(yàn)成為促進(jìn)輸血病案規(guī)范化管理的有效途徑[7]。EMR內(nèi)容全面充分、書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、檢索使用便利、存儲(chǔ)更加簡(jiǎn)易[8]，能輔助遠(yuǎn)程醫(yī)療，且在降低醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量以及區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生平臺(tái)建設(shè)等方面都具有重要作用[9]。它不但能幫助我們及時(shí)掌握患者的輸血?jiǎng)討B(tài)信息，而且在病歷檢查工作中節(jié)約了時(shí)間、人力成本，使資源分配更加合理化，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題能及時(shí)溝通、快速解決，大大提高了工作效率，成為實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化輸血安全的有利工具。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理遵循的科學(xué)程序[10]，即通過(guò)質(zhì)量的策劃、實(shí)施、檢查、改進(jìn)的過(guò)程。按陳帆[11]等報(bào)道，該循環(huán)對(duì)病案首頁(yè)的質(zhì)量控制也有成效。通過(guò)表1可以看出電子病歷的檢查方式運(yùn)行后對(duì)我院臨床輸血病歷質(zhì)量的改進(jìn)有顯著成效，但檢查中也發(fā)現(xiàn)臨時(shí)醫(yī)囑、病程記錄等的合格率雖有大幅度提升，但仍低于90%，特別是執(zhí)行醫(yī)囑與實(shí)際輸血數(shù)量不符、病程記錄缺陷等，這些問(wèn)題我們通過(guò)PDCA循環(huán)的科學(xué)管理方法得到持續(xù)改進(jìn)，表2有利地證實(shí)了該方法的對(duì)病歷規(guī)范化管理的有效性。

病歷質(zhì)量控制是一項(xiàng)不斷完善持續(xù)改進(jìn)的工作[12]。夏磊[13]等曾提出PDCA循環(huán)四個(gè)過(guò)程的相對(duì)性，大循環(huán)包含著一個(gè)或多個(gè)小循環(huán)，且貫穿于整個(gè)管理活動(dòng)各個(gè)環(huán)節(jié)，每一次循環(huán)都會(huì)促使體系的持續(xù)改進(jìn)，從而促進(jìn)管理系統(tǒng)的不斷完善[14]，使遺留問(wèn)題得到解決，對(duì)新發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題建立新的循環(huán)體系，周而復(fù)始、持續(xù)改進(jìn)，既進(jìn)一步提高了病歷質(zhì)量，又建全了EMR檢查的長(zhǎng)效機(jī)制，還完善了輸血病歷質(zhì)量管理體系。當(dāng)然，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上我們還要不斷去完善各項(xiàng)工作環(huán)節(jié)，例如：病案首頁(yè)血型可即時(shí)提取檢驗(yàn)結(jié)果，避免醫(yī)生漏寫(xiě)；輸血執(zhí)行醫(yī)囑錄入后病程記錄自動(dòng)生成對(duì)應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)記錄模板，醫(yī)生可在模板上直接進(jìn)行修改；輸血后自動(dòng)提取復(fù)檢的血常規(guī)、凝血功能等檢驗(yàn)結(jié)果，自動(dòng)生成可修改的輸血后療效評(píng)價(jià)，且對(duì)于次日未做相應(yīng)檢測(cè)的系統(tǒng)給予對(duì)話框提醒；麻醉系統(tǒng)與HMIS完成對(duì)接，術(shù)中輸血記錄自動(dòng)導(dǎo)入手術(shù)記錄和術(shù)后首程等改進(jìn)環(huán)節(jié)都需要逐步完善，為輸血過(guò)程的安全性、可控性及追溯性而不斷努力[15]。

EMR檢查有機(jī)地結(jié)合PDCA循環(huán)管理方法，努力實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院輸血病歷質(zhì)量的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、可持續(xù)性管理。隨著醫(yī)院信息化的深入發(fā)展，EMR已成為建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的核心，PDCA循環(huán)也成為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（continual quality improvement，CQI）的科學(xué)管理方法。因此，應(yīng)用PDCA循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)能有效地降低各項(xiàng)輸血病歷指標(biāo)缺陷率[16]。目前，在輸血病歷質(zhì)量管理中運(yùn)用EMR的檢查方式符合醫(yī)院信息化的發(fā)展趨勢(shì)，但在HMIS集成化、數(shù)據(jù)通用化、接口標(biāo)準(zhǔn)化、管理科學(xué)化和應(yīng)用拓展化等方面仍面臨眾多挑戰(zhàn)[17]，而結(jié)合PDCA循環(huán)法有助于實(shí)現(xiàn)工作過(guò)程中的良性循環(huán)，前者只是技術(shù)手段，效果更取決于后者的科學(xué)管理，只有將兩者有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，才能真正做到科學(xué)、合理、安全輸血。

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（收稿日期：2017-02-13）