精準外科在結直腸癌根治術中的臨床實踐及意義

劉忠臣 盧列盛

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精準外科在結直腸癌根治術中的臨床實踐及意義

劉忠臣 盧列盛

劉忠臣同濟大學附屬上海第十人民醫院胃腸外科主任，主任醫師，博士，博士后，副教授，博士研究生導師。在國內較早開展了胃癌根治D3、D4手術、結腸癌擴大根治手術、直腸癌擴大根治手術、直腸癌功能性擴大根治手術，使胃腸外科消化道腫瘤開腹手術技術達到國內領先水平。主刀完成胃腸道腫瘤根治切除術達5 000余例。其中腹腔鏡手術近2 000例，無論在數量還是質量上均達到國內、國際領先水平。現任中國醫師協會結直腸腫瘤專業委員會第一屆腹腔鏡專業委員會副主任委員、中國抗癌協會大腸癌專業腹腔鏡學組委員、大中華結直腸腹腔鏡學院特聘教授講師、中國大腸癌專業委員會青年委員、中華抗癌協會會員；《腫瘤學雜志》《實用腫瘤學雜志》編委，《中華實驗外科》特約審稿專家，《中國腫瘤臨床》《中華胃腸外科雜志》《中國實用腫瘤學雜志》及中華結直腸疾病電子雜志審稿專家。

隨著基因組學、生物分析技術、影像診斷和外科技術的發展，腫瘤患者術前精準臨床分期判斷及分子生物學信息的獲得使得個體化的精準醫療成為可能，結直腸腫瘤的外科治療開始逐步邁向“精準醫學”時代。腫瘤的精準外科治療是在標準根治術的基礎上，利用現代影像學和分子病理診斷技術對腫瘤類型及分期進行精確全面的術前診斷，細致周全的術前準備，精細準確的手術操作和術后康復計劃，最大限度減少手術創傷及保留臟器功能，快速促進患者康復。本文我們將探討精準外科在結直腸癌根治術中的臨床實踐及意義，旨在進一步推廣精準外科治療理念，推進我國胃腸腫瘤防治事業的進步。

結直腸腫瘤； 外科手術； 精準醫學

“精準”一詞近年來在醫學界越來越廣泛的被使用。不管是在內科還是外科，各個專業都在使用“精準醫學”或“精準外科”。用一句流行語就是“再不精準，我們就真的老了”。雖然大家都在講“精準”，但是內科醫生和外科醫生講的“精準”不是一回事，對精準醫學真正能夠透徹理解的醫生更是不多，大部分臨床工作者都對上述所講的概念模凌兩可，很難能夠真正全面的表述清楚。精準醫學源于美國前總統奧巴馬在2015年國情咨文演講中提出了“精準醫學”計劃。作為一個結直腸外科醫生，了解“精準醫學”，認識精準醫學，科學合理地處理好我們的臨床問題也是至關重要。這里提到的是精準醫學，而外科醫生們更多的是關注精準外科。筆者在本文中梳理了一下精準醫學和精準外科的概念，更是重點談了精準外科在結直腸癌手術治療的臨床實踐及臨床意義。

一、什么是精準醫學和精準外科

“精準醫學”是現代信息化高度發展的產物，是現代醫學對微觀世界的再認識過程的體現。“精準醫學”概念由美國國家科學院下屬的全國研究委員會于2011年首次提出。實際上就是基于每個個體的基因差異而進行的個體化治療才是有效的，也更有效率，因而稱為精準醫學。當醫生給患者看病時，能夠根據基因檢測的結果，對疾病做出正確的診斷，選擇出完全對癥的藥物。目標是把按基因匹配癌癥療法變得像輸血匹配血型那樣標準化，把找出恰當的用藥劑量變得像測量體溫那樣簡單。2015年，美國著名的《新英格蘭醫學雜志》發表了國家健康研究院主任Francis Collins 的文章，專門介紹了“精準醫學”的概念［1］。文章指出，事實上“精準醫學”并不是什么新概念，就像我們血型，實際上就是“精準醫學”。按照我們知道的每個人的血液檢測分型，正確的輸血才不至于導致交叉凝血。

國內的學術界曾提出了“個體化治療”的概念，目前也是被大家最為廣泛接受的一個治療理念。通過對腫瘤的分型，分期，給不同的患者采用不同的治療方法。顧晉教授在文章中也提出： 對一個直腸癌的患者，如果是臨床判斷cT3N0M0，醫生應該給他采用術前的新輔助放化療，但是，如果臨床判斷這個直腸癌cT2N0M0，外科醫生可以給他直接手術。事實上，我們目前對患者進行的“規范化”的治療與“精確醫學”完全不同。因為我們的規范是根據臨床證據，而非通過基因水平來認識腫瘤以至于其他疾病，因為每個個體基因水平的差異是巨大的。筆者認為就目前的認識水平我們不能夠回答，即使是按照我們最規范的治療，為什么有的患者放化療后腫瘤可以完全消失（complete response，CR），而另外一些患者的腫瘤卻沒有看到任何變化？這其中有什么差別？只有通過基因的檢測，通過大樣本的分子生物學的檢測，方能找到那些對放化療敏感的患者，如果我們依據基因檢測的結果，找到了含有對放化療敏感基因的直腸癌患者，讓他們去接受放化療，對那些基因檢測結果認為根本對放化療不敏感的患者就不讓他去接受不必要的治療，這就是“精確醫學”指導我們的治療了。這是一個臨床亟待解決，也有著重大臨床意義的課題，筆者團隊目前正在進行這方面的研究，希望通過基因篩查的方法，找出能夠指導直腸癌術前放化療的敏感基因，從而來指導臨床工作，這樣才是正真做到了精準，做到了個體化［2］。

“精準外科”這一提法普遍認為最早應用于我們的肝臟外科，楊世忠教授［3］定義精準外科是以準確決策和精確干預為特點的外科方式，通過準確決策和精確干預尋求病灶去除、臟器保護和損傷控制3個外科要素的精確平衡，同步達成高效、安全、微創的目標，從而實現外科實踐最優化和患者獲益最大化。與經驗外科相區別，精準外科的特征主要體現在以下6個方面，即確定性、預見性、可控性、集成化、規范化和個體化，其前三者為精準外科的基本特征，而后三者則為精準外科的路徑。耿小平教授［3］對精準外科的理解是：精確全面的術前診斷，細致周全的術前準備和手術計劃，精細準確的手術操作和術后康復計劃。與傳統外科比較，現代精準外科在這些方面有了顯著進步，具體表現在：術前通過現代影像技術檢查，能確定病變的部位、大小、與周圍血管的關系，從而判斷可否做到滿意的外科切除，甚至通過非侵襲性檢查能基本確定腫瘤性質，有無轉移和腫瘤的臨床分期。有了這些全面而準確的評估，方可使外科醫師作出正確的外科決策。針對每位患者外科醫師都應該在充分詳細研究所有檢查資料后回答以下問題：是否需要手術?如何手術?何時手術?患者能從手術治療中獲益多少?

隨著腹腔鏡技術的突飛猛進，目前結直腸手術的精準性大大提高。所以近年來有結直腸外科醫生提出了在結直腸手術中的精準外科。主要包括術前的精準評估，術中的精準定位，手術的精準解剖三個方面。相比于肝臟外科手術，結直腸癌手術的精準外科更注重于解剖層面的把握，標準術式的施行，淋巴結清掃的優化。

二、精準外科在結腸癌根治術中的臨床實踐

德國的霍恩伯格（Hohenberger）教授在2009年首次提出了完整結腸系膜切除術（complete mesocolicexcision，CME）的概念。完整結腸系膜切除術并不是傳統的結腸癌根治術的擴大切除，而是以胚胎解剖學為基礎，與現代外科學所推崇的精準外科理念相同的一種全新的結腸癌手術方法。我們認為CME 手術是精準外科在結腸癌手術中最好的實踐。

（一）CME的概念和操作要點

CME 即完整結腸系膜切除術，腹腔鏡下進行連續銳性分離，使得臟層筋膜層從壁層分離出來，獲得整個結腸系膜，保證其安全地暴露，并結扎供血動脈起始處。手術范圍由腫瘤的位置與潛在淋巴轉移模式決定。

臟壁層筋膜的分離：當腫瘤在右半結腸位置時，手術則由右側開始向中央方向進行，游離胰頭、十二指腸（Kocher手法）和腸系膜直到腸系膜上動脈根部，使得供養血管充分暴露出來。將覆蓋于十二指腸與胰腺鉤突表面的腸系膜分離，充分暴露出腸系膜的上靜脈與上動脈。當腫瘤位置在左半結腸的時侯，則需游離到結腸脾曲，從后腹膜平面將降結腸與乙狀結腸系膜完整游離出來，將后腹膜上覆蓋的腎前脂肪、血管、輸尿管以及卵巢保留下來。將大網膜切除，使得小網膜囊與橫結腸兩層系膜完全暴露，于胰腺下緣將橫結腸兩層系膜分離，保證結腸系膜完好。

筆者結合400多例腹腔鏡右半結腸癌CME手術的經驗，總結了腹腔鏡右半結腸全系膜切除術的“四步法”，使得手術更加程序化，大大提高了手術效率，縮短了手術學習曲線。

（二）CME與D3手術的比較

結腸癌根治（D3）手術是結腸癌的基本術式，大部分學者認為結腸癌向縱軸浸潤局限在5.0～8.0 cm，因此提出切除距離腫瘤兩端10.0 cm以及相應的系膜即可；他們認為間位結腸也有系膜，D3手術應于結腸系膜脂肪與腹膜后筋膜間網狀疏松組織（Toldt′s筋膜）操作，可將間位結腸以及系膜完整地切除。然而有研究卻表明，軸向腸管10.0 cm外腸旁淋巴結也可出現淋巴結轉移陽性，且中央淋巴結轉移比較高，甚至比腸旁淋巴結還高［4］。所以機械化固定切緣10.0 cm單純強調切除腸管長度反而忽略了系膜面積是否合理。有些學者認為，間位結腸系膜后的分離操作，將會使Toldt′s這一無成形的結構隨著分離的結束而消失沿Toldt′s筋膜層面操作，不知是否能保證系膜完整性切除。清掃淋巴結至供養血管根部已得共識，但因為結腸血管存在著變異，尤其是右半結腸，如何徹底將根部淋巴結清掃仍存在爭議。

CME更進一步地完善了D3手術，使得結腸癌的手術更為規范化。淋巴回流通常伴行供血動脈，因而Hohenberger提出，腸管的切除范圍取決于供應血管。 從胚胎發育解剖學的角度出發，間位結腸系膜后葉也存在完整的臟層筋膜覆蓋，所以整塊切除間位結腸時，必須在Toldt′s間隙進行操作，并盡可能保證后葉臟層筋膜的完整性。在臨床手術中，也證實了在沿Toldt′s筋膜層面進行操作后，間位結腸系膜的后葉仍存在成形的臟層筋膜覆蓋。此外，我們在對尸體進行局部解剖時也發現，間位結腸系膜后葉有成形的臟層筋膜［5］。

CME要求將供應血管根部的上一級血管徹底暴露出來，區分清楚以后進行高位結扎，以免誤扎血管。此外，切除標本時應由病理醫師進行手術質量分級評估，需保證分級達到C級以上。另外，研究顯示，對于III期結腸癌患者，陽性淋巴結率是影響無瘤生存的獨立因素［6］。進行傳統的結腸癌根治術，患者淋巴結清掃枚數與III期結腸癌患者陽性淋巴結率均低于CME病例，CME與傳統根治手術清掃區域淋巴結數量進行比較，明顯增加，這也被認為是CME較D3手術有更高的生存率的原因之一。與傳統的根治術比較，CME的手術時間、術后并發癥以及術后排氣排糞時間比較，差異無統計學意義，但術中出血量顯著減少。

三、精準外科在直腸癌極限保肛中的臨床實踐

隨著腹腔鏡技術和機器人技術的進一步成熟，目前對保留植物神經的根治手術可以做到全程直視下保留，尤其對盆腔神經叢和血管神經束的保留。基于對直腸癌向遠端腸壁浸潤距離，淋巴結轉移規律的認識，術前新輔助放化療的應用，腹腔鏡技術的普及以及外科技術水平的提高，保肛手術已經成為低位直腸癌主要的術式選擇。現在更是提出了極限保肛手術，直腸癌保肛手術率可達到70%以上。精準外科的理念在直腸癌的極限保肛中更是體現的淋漓盡致。筆者認為有兩個方面是重點：精準的術前評估：綜合應用現有的檢查技術和手段對直腸癌局部和遠處轉移情況進行精準評估：包括腫瘤的臨床TNM分期和環周切緣以及與筋膜的關系，構建腫瘤浸潤進展和淋巴結轉移范圍的立體圖像；另一方面是對直腸下切緣的確定和評估。目前常見的評估方法如下。

（一）精準的術前評估

1.超聲內鏡和電子結腸鏡：超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，ERUS）一直被認為是中低位直腸癌術前T分期的主要檢查手段，可為術式的選擇提供重要依據，其準確度高達80%～95%，特別對于早期癌腫的鑒別具有較高的準確性，對T1和T2期的診斷準確率為 40～100%。ERUS對深部浸潤的進展期癌，由于圖像不佳診斷準確率低。電子結腸鏡可以發現腫瘤的部位和采取病理學檢查定性診斷，觀察腫瘤大小和大體類型，測量腫瘤下緣距離齒狀線的距離。了解腫瘤對放化療的反應，同時可發現有無多發性腫瘤，腸腔有無狹窄等，但是難以準確測量腫瘤大小，不能準確判斷浸潤深度。

2.磁共振評估：磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）具有成像參數多，信息豐富及軟組織對比度和分辨率高等特點，對直腸病變的檢查有一定優勢。磁共振不僅能準確評估浸潤深度、環周切緣還能評估系膜淋巴結和盆腔側壁淋巴結轉移，可用于進行手術后變化和局部復發情況的判斷和新輔助放化療療效的評估等目前臨床上已經常規應用于低位直腸癌的術前評估，這也是精準理念在臨床的應用范例。

3.電子計算機斷層掃描；電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）目前是腹部腫瘤成像的重要檢查方法之一，也是最常用，最方便的檢查方法。可以診斷腫瘤局部情況，發現胸腹部以及盆腔轉移病灶，是術前檢測遠處轉移的主要方式。多層螺旋CT增強掃描有助于提高腫瘤組織與正常組織間密度的對比，大大提高了對腫瘤T分期的準確率。但相比磁共振而言，CT對軟組織分辨率低，不能顯示腸壁各層結構。因此對于局限于腸壁內的表淺腫瘤準確判斷分期的受到限制，同時對于較小的淋巴結轉移也常難以檢出。近年來的CT多維重建圖像技術可以觀察顯示結直腸腔內外的病變，大大提高了對術前評估的精確性，重建的圖像在觀察腸癌病變的同時，還可以觀察附近的血管及淋巴結的位置，腫瘤與其他臟器的連續性及浸潤部位的位置關系等等。多維重建圖像可以發現2 mm大小的淋巴結，結合磁共振對直腸系膜淋巴結轉移的術前評估更加精準。

（二）精準確定極低位直腸癌遠切緣安全距離

做過直腸癌根治術的外科醫生都知道，除了直腸全系膜切除外，另一個難點就是下切緣的確定。既要保證足夠的切緣，又要盡量多的保留正常的直腸組織，每一厘米的正常直腸對患者來說都是非常珍貴的。很多的外科醫生太過度追求足夠的下切緣，犧牲了病人的生活質量，過度切除直腸正常組織。筆者認為超低位直腸癌吻合保肛手術是最能體現精準外科理念的手術之一。其實到目前為止，遠切緣長度的最佳定位迄今尚無定論［7］，如何把精準外科的理念完美的應用到這一手術值得大家探討。

1.直腸癌安全下切緣的距離的確定：受到學者Grinnell［8］提出的“直腸癌遠端侵犯5 cm”原則影響，以及當時手術器械和技術的限制，遠端侵犯7～8 cm以下的直腸癌需行APR手術。到1983年，幾項相關研究表明，直腸癌很少向遠端浸潤生長，只有4%～10%的直腸癌向遠端浸潤超1 cm［9-11］。后來有研究證實，對于遠切緣至少2 cm與5 cm相比，其局部復發率和總體生存率差異無統計學意義［12-14］。因而，遠端切緣至少2 cm成為了切除的金標準［15］。

現代社會隨著人們生活水平的提高，患者對生活質量的追求也日益強烈，越來越多的超低位、極限保肛病例就是很好的證明。對于極限保肛，很多時候下切緣是不能達到1 cm的，這種小于1 cm的切緣到底是否安全，目前還是存在爭議的。Vernava 等［12］報道，遠切緣距離小于或等于8 mm組吻合口復發率要顯著高于大于8 mm組（P=0.01）。Nash等［20］也報道了類似結果，遠切緣距離小于或等于8 mm組5年吻合口局部復發率為5%，顯著高于2%的大于8 mm組。但也有不少學者報道了相反的結果。Bujko等［18］通過 Meta分析后發現，盡管小于5 mm 組吻合口局部復發率為1.7%，略高于大于5 mm組，但兩組間差異并無統計學意義（95%CI：-1.9～5.3，P=0.375）；隨后的亞組分析發現，遠切緣小于2 mm、甚至切緣陽性而吻合圈陰性的73例患者，其局部復發率為2.7%（95%CI：0～6.4），但與大于2 mm 組相比，其遠期生存率差異也無統計學意義。

2.直腸癌安全下切緣的距離的獲得：在術者確定好直腸癌下切緣的安全距離之后，如何精準的獲得這個切緣成為下一個關鍵問題。在離斷直腸的時候是否可以最大限度的保存直腸組織或者如何最大限度的保存直腸組織又能保證安全距離的切除成為了這一手術的關鍵。也正是在這些精細的問題上，更能體現精準外科的價值。筆者根據超低位保肛手術的幾種常用術式的比較和總結，認為拖出外翻后精準離斷直腸是目前最能精準確定直腸下切緣的手術方式。長海醫院肛腸外科的張衛教授正是應用精準外科理念對這一問題進行的探索，在前期研究基礎上，綜合多種手術技術（TME直腸游離技術、結腸肛門吻合術、經括約肌間切除術、外翻拖出式切除術和肛管解剖剝離技術）的優勢后，提出了拖出式直腸適形切除術（pull-through conformal resection，PTCR）這一極限保肛技術，即經腹部按 TME 原則將直腸分離至括約肌間溝，再將腸管翻出肛門，在直視下保證腫瘤遠切緣至少1 cm，然后根據腫瘤位置設計切除線，總體是從腫瘤側斜行向上到達對側，使對側遠端保留更多的括約肌和齒狀線，并盡量多地保留對側腸壁，使用25 mm吻合器將吻合做在保留的腸壁側；吻合時，將近端結腸吻合在直腸保留較多的一側，使吻合口盡量遠離齒狀線［21］。

四、精準外科在結直腸癌手術中的應用展望

結直腸癌手術經過了一百多年的演變和進步，已經達到了一定高度。特別是精準外科的應用使得手術更加的精準化，精確化。但面對結構和功能極為復雜的人體及復雜多變的疾病，即使在科技高度發達的今天，我們仍然無法完全消除外科實踐中的不確定性并保證理想的外科治療效果。為了獲得外科實踐更高的確定性，我們還需要深入研究外科治療的核心問題進行系統研發以可量化、可視化和可控化為特征的現代外科技術，提升外科技術的確定性和精準性。

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在這個類比中，始源是“水”，目標是“善”。老子用水的屬性來類比善的含義。他認為，最完美的善就像水一樣，滋養萬物而不與萬物相爭，處于眾人不喜歡的地方，所以是最接近道的。他把水的品性擴展開來，進一步說明水具有居下、深沉、澤及萬物、準確有信(潮水)、公平、通達、隨機而動等特性，這些也是善的品格。但是，如果繼續擴展，水還有輕浮、不穩重與善變等特性，洪水更是具有暴烈的毀滅性，這些與善就不相關了。

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Clinical practice and signif i cance of the precision surgery in radical resection of colorectal cancer

Liu Zhongchen, Lu Liesheng. Department of GI Surgery, Shanghai Tenth People′s Hospital Aff i liated to Tongji University, Shanghai 200072, China
Corresponding author: Liu Zhongchen, Email: 13860184888@163.com

With the development of cancer genomics, emergency of biological technology, imaging diagnosis and surgical techniques, cancer patients with preoperative accurate diagnosis of clinical staging and molecular biology information have made personalized treatment possible. The surgical treatment of rectal tumor is gradually moving towards the era of ″precision medicine″. Based on the standard radical surgery, the precise cancer surgery included accurate diagnosis of tumor types and stages by modern imaging and molecular pathological techniques, detailed therapeutic strategy before surgery, minimally surgical trauma and maximally preserving organ function by the latest surgical techniques and quickly promoting the rehabilitation of patients. Here, we discussed the signif i cance and clinical practice of precision medicine in colorectal cancer radical surgery that would promote the prevention and control of gastrointestinal cancer in our country.

Colorectal neoplasms; Surgical procedures, operative; Precision medicine

2017-01-27）

（本文編輯：楊明）

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2017.01.003

國家自然科學基金面上項目（81272720）

200072 上海，同濟大學附屬第十人民醫院胃腸外科

劉忠臣 ，Email：13860184888@163.com

劉忠臣, 盧列盛. 精準外科在結直腸癌根治術中的臨床實踐及意義[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志, 2017, 6(1): 10-14.