聯(lián)合應(yīng)用CSF和胃鏡診斷癌性腦膜炎1例

卜憲聰+袁冰

【關(guān)鍵詞】 腦脊液；胃鏡；癌性腦膜炎

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.078

1 病例資料

患者男， 74歲， 已婚， 漢族， 農(nóng)民。主因“頭痛、頭暈半月余， 加重伴抽搐3 d”于 2016年1月6 日14：51入院。患者入院前半月無明顯誘因出現(xiàn)頭痛， 以頭頂及雙側(cè)顳部疼痛明顯， 伴頭暈， 呈陣發(fā)性， 無視物旋轉(zhuǎn)。入院前3 d頭痛頭暈加重， 伴惡心、嘔吐， 嘔吐物為胃內(nèi)容物， 遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院， 住院期間突然出現(xiàn)意識(shí)不清， 伴雙眼上翻， 牙關(guān)緊閉， 吹氣， 雙上肢摸索， 雙下肢伸直， 無尿便失禁， 持續(xù)約1～2 min癥狀消失， 2 d前上述癥狀發(fā)作頻率增加， 7～8次/d， 家屬訴其偶有幻視， 遂就診于本院急診， 給予“鎮(zhèn)靜、改善循環(huán)、脫水”等治療， 行顱腦磁共振（MR）示：腦內(nèi)散在缺血灶。入院當(dāng)日癥狀未再發(fā)作， 仍有幻視， 頭痛仍未緩解， 為進(jìn)一步診治收入院。患者自發(fā)病以來， 精神差， 進(jìn)食少， 睡眠多， 大小便正常。個(gè)人史：吸煙40年， 20～40支/d；飲酒史40年， 白酒約1兩/d。既往史、婚育史、家族史：無特殊。體格檢查：體溫（T）36.5℃， 脈搏（P）88次/min， 呼吸（R）18次/min， 血壓（BP）111/53 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。患者消瘦， 內(nèi)科查體無異常。NSPE：神志清楚， 言語清晰， 記憶力、計(jì)算力、定向力正常；雙側(cè)瞳孔等大等圓， 直徑約0.3 cm， 對(duì)光反射靈敏， 眼動(dòng)正常， 雙側(cè)額紋及鼻唇溝對(duì)稱， 伸舌居中， 懸雍垂居中， 咽反射存在；雙側(cè)肢體肌力5級(jí)， 肌張力正常， 四肢腱反射（++）， 雙側(cè)Babinski征（-）；感覺對(duì)稱存在， 共濟(jì)檢查正常， 頸軟， 布氏征、克氏征（-）。

輔助檢查：血常規(guī)：血色素、血小板、白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常， 中性粒細(xì)胞比率88.8%， 淋巴細(xì)胞比率5.9%， 急癥組合：Na+ 132 mmol/L， K+ 3.3 mmol/L， 葡萄糖（GLU） 7.66 mmol/L， 腫瘤指標(biāo)篩查示：癌胚抗原121.0 ng/ml， 糖類抗原125 37.4 U/ml， 糖類抗原153 47.2 U/ml， 鐵蛋白 429.99 ng/ml， D-二聚體5040 ng/ml。

甲功：游離三碘甲腺原氨酸（T3）1.63 pg/ml， 促甲狀腺激素

0.3111 μIU/ml。感染疾病篩查、血脂、血糖、肝腎功能等未見明顯異常， 腦電圖：少量尖波/尖慢波， 輕度異常腦電圖。腰椎穿刺腦脊液（CSF）檢查：初壓>500 mm H2O（1 mm H2O=

0.0098 kPa）， 患者不能配合放松， 僅能測(cè)初壓， 外觀清亮， CSF常規(guī)+細(xì)胞學(xué)：腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)220×106/L， 淋巴細(xì)胞8%， 中性分葉核92%；CSF生化：氯 114 mmol/L， 葡萄糖1.68 mmol/L，

蛋白862 mg/L。顱腦MR+磁共振血管造影（MRA）：未見明顯異常， 胸部+腹部CT示：雙肺多發(fā)纖維灶， 部分輕度間質(zhì)性纖維化， 縱隔淋巴結(jié)輕度腫大， 雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)輕度腫大；肝囊腫， 食管下段-賁門處管壁增厚， 雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)輕度腫大， CSF脫落細(xì)胞學(xué)：查見非小細(xì)胞Ca（CaC）， 胃鏡檢查示：賁門胃底癌？待病理（后病理回報(bào)：胃底賁門腺癌）。

入院后給予脫水降顱壓、抗癲癇、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等糾正電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥處理， 患者病情無改善， 持續(xù)頭痛， 間斷嘔吐， 意識(shí)逐漸模糊， 精神差。住院7 d， 于1月13日家屬放棄治療， 自動(dòng)出院， 出院時(shí)情況：患者一般情況差， 精神萎靡不振， 嗜睡， 呼之可應(yīng)， 聽力下降明顯， 仍有頭痛， 以前額脹痛為主， 無抽搐發(fā)作， 飲食差， 出院后隨訪：患者于2016年1月14日夜間死亡。

2 討論

腦膜癌病又稱為癌性腦膜炎， 是指惡性腫瘤彌漫性或多灶性軟腦膜播散或浸潤(rùn)， 為中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊分布類型， 是惡性腫瘤致死的重要原因之一， 它是顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的一種特殊形式， 可有/無脊髓和腦實(shí)質(zhì)內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)[1-3]。最常見的臨床表現(xiàn)為持續(xù)性加重的頭痛， 繼而出現(xiàn)嘔吐、顱內(nèi)高壓、視乳頭水腫及腦膜刺激征。原因?yàn)槟[瘤對(duì)顱神經(jīng)及腦組織的壓迫， 或者瘤體阻礙腦脊液的循環(huán)與吸收， 影響腦部血液回流而出現(xiàn)的顱內(nèi)壓增高癥等[4， 5]。臨床癥狀因腫瘤的部位不同而不同：大腦凸面的腫瘤可發(fā)生癲癇和急性缺血；位于腦室內(nèi)的腫瘤可影響腦脊液的吸收和循環(huán)， 進(jìn)而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的癥狀；大腦鐮附近的腫瘤表現(xiàn)的臨床癥狀可能為雙下肢無力、增高的顱內(nèi)壓， 少數(shù)可引起排尿困難、甚至癲癇[6-8]。常繼發(fā)于肺癌、胃癌、卵巢癌、乳腺癌及惡性黑色素瘤等[9]。約1.7%～5.5%的胃癌最后轉(zhuǎn)移至腦膜。在實(shí)體腫瘤患者中其發(fā)生率約為5%～18%[10]， 位居中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移瘤的第三位。因影像儀器及技術(shù)的進(jìn)步或者患者生存時(shí)間延長(zhǎng)的關(guān)系， 腦膜癌病的診斷率及發(fā)病率有逐年升高的趨勢(shì)[11]。

目前腦脊液（cerebro-spinal fluid， CSF）檢查變得尤為重要， 也相當(dāng)有意義， 尤其是細(xì)胞學(xué)檢查， 對(duì)腦膜癌病的診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是在顯微鏡下找到癌細(xì)胞， 陽性率較低， 只有60%， 如陽性率提高到85%以上可能需要3次以上的檢測(cè)， 因此多次重復(fù)CSF細(xì)胞學(xué)檢查可以提高陽性發(fā)現(xiàn)率[12]， 除此之外， 另外一種輔助檢查也相當(dāng)重要， 那就是腫瘤標(biāo)記物檢查， 如鐵蛋白， 癌胚抗原等。當(dāng)癌胚抗原增加明顯時(shí)， 應(yīng)警惕轉(zhuǎn)移性肝癌、胃癌、胰臟癌、肺癌、mutin性卵巢癌或甲狀腺髓樣癌的發(fā)生[13]。

目前國內(nèi)診斷腦膜癌病多采用以下標(biāo)準(zhǔn)：①臨床上有新近出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；②有明確的癌癥病史；③CSF細(xì)胞學(xué)檢查陽性；④典型的CT、MRI影像學(xué)表現(xiàn)；凡具備①、②項(xiàng)加上③或④項(xiàng)即可確診。如果患者本身患有腫瘤， 且影像學(xué)有明確的表現(xiàn)， 即使CSF細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果陰性也可診斷為腦膜癌病。

該患者以頭痛、頭暈伴抽搐為主要表現(xiàn)， 出現(xiàn)頑固性高顱壓（CSF壓力>500 mm H2O）， 神經(jīng)系統(tǒng)查體無明顯陽性體征（腦膜刺激征陰性）， 癌胚抗原升高24倍， 腦脊液細(xì)胞學(xué)檢測(cè)出異型細(xì)胞， 胃鏡病理示胃底賁門腺癌， 故腦膜癌病診斷成立。

該病的主要特點(diǎn)為進(jìn)展快且預(yù)后非常差， 早期由于其臨床癥狀多樣性， 故診斷困難， 部分患者在未查到原發(fā)病灶前已轉(zhuǎn)移至軟脊膜及軟腦膜并引起相應(yīng)體征、臨床癥狀[14]。因此臨床遇到新近發(fā)生的頑固性頭痛患者， 應(yīng)盡早行腰穿， CSF細(xì)胞學(xué)檢查尤為重要。中老年患者一旦出現(xiàn)難以描述的不適癥狀， 應(yīng)注意行腫瘤相關(guān)篩查， 并追蹤蛛絲馬跡。

參考文獻(xiàn)

[1] 舒心， 黎功， 吳士文， 等. 腦膜癌病的研究進(jìn)展. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2012， 9（5）：313-315.

[2] 張曉輝， 李文良. 腦膜轉(zhuǎn)移癌的研究進(jìn)展. 中國腫瘤臨床， 2016， 43（20）：918-921.

[3] 林雪平. 52例癌性腦膜炎臨床研究. 山東醫(yī)藥， 2008， 48（32）：6.

[4] 董標(biāo)， 程懷東， 陳振東. 腦轉(zhuǎn)移癌放療后患者認(rèn)知功能損害的研究進(jìn)展. 臨床腫瘤學(xué)雜志， 2013， 18（6）：565-570.

[5] 付毅， 陳洪德. 結(jié)核性腦膜炎早期臨床診斷探討. 預(yù)防醫(yī)學(xué)情報(bào)雜志， 2016， 32（7）：685-687.

[6] 趙二義， 王帶媚. 結(jié)核性腦膜炎與病毒性腦炎臨床分析. 海南醫(yī)學(xué)， 2015， 26（19）：2897-2900.

[7] 何紅彥， 殷智曄， 李敬， 等. 結(jié)核性腦膜炎患者中幾種病原診斷檢測(cè)技術(shù)的應(yīng)用. 中國感染與化療雜志， 2016， 16（3）：336-339.

[8] 曹瑾.腦膜癌病21例臨床分析.臨床誤診誤治， 2010（3）：264-266.

[9] Shenoy VV， Tarvade SM， Nagar VS， et al. Meningeal carcinoma tosis-an unusual cause of multiple cranial nerve palsies and sensory neuropathy. Indian J Med Sci， 2004， 58（12）：530-532.

[10] 張勇恒. 研究磁共振檢查在感染性腦膜炎診斷中的臨床應(yīng)用效果. 數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志， 2016， 29（10）：1479-1480.

[11] Groves MD. Leptomeningeal disease. Neurosurg Clin NAm， 2011， 22（1）：67-78.

[12] 章玉坤， 張齊龍. 結(jié)核性腦膜炎實(shí)驗(yàn)室診斷技術(shù)研究進(jìn)展. 實(shí)用心腦肺血管病雜志， 2015（1）：9-12.

[13] 嚴(yán)金柱， 賀斌. 結(jié)核性腦膜炎和腦膜癌病的早期鑒別診斷. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志， 2005， 5（4）：265-268.

[14] 崔晟華， 陳堅(jiān)， 梁日初. 22例復(fù)發(fā)腦膜瘤再手術(shù)療效分析. 臨床神經(jīng)外科雜志， 2011， 8（2）：81-83.

[收稿日期：2017-02-07]