呼吸道梗阻風險評估表在預防頸椎前路手術患者術后呼吸道梗阻中的應用

王芳+蔣耀穎+劉潔珍+董婉華+李凌云+溫世鋒

【摘要】 目的 探討呼吸道梗阻風險評估表在預防頸椎前路手術患者術后呼吸道梗阻中的效果。方法 2013年1月～2014年12月實施頸椎前路手術的110例患者為對照組， 行常規護理；2015年1月～

2016年8月實施頸椎前路手術的110例患者為觀察組， 設計頸椎前路手術患者呼吸道梗阻風險評估表， 術前用“術前呼吸道梗阻風險評估表”進行評估， 對高危患者予以術前干預， 術后再用“術后呼吸道梗阻風險評估表”進行評估， 將患者分為低危組（58例）、中危組（43例）和高危組（9例）， 根據患者的實際情況， 對不同風險級別的患者實施對應的護理措施。比較兩組患者呼吸道梗阻發生情況及觀察組各危險組呼吸道梗阻發生情況。結果 觀察組呼吸道梗阻發生率為0.91%， 低于對照組的7.27%， 差異具有統計學意義 （χ2=5.68， P<0.05）。低危組、中危組呼吸道梗阻發生率均為0， 高危組呼吸道梗阻發生率為11.11%， 高危組呼吸道梗阻發生率高于低危組及中危組， 差異均具有統計學意義 （χ2=6.54、4.87， P<0.05）。結論 應用呼吸道梗阻風險評估表對頸椎前路手術患者進行評估及標準化護理， 可有效預防術后呼吸道梗阻的發生， 有利于患者的康復。

【關鍵詞】 呼吸道梗阻風險評估表；頸椎前路手術；呼吸道梗阻

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.083

Application of respiratory tract obstruction risk assessment in prevention of postoperative respiratory obstruction of anterior cervical surgery patients WANG Fang， JIANG Yao-ying， LIU Jie-zhen， et al. Department of Spine Surgery， Guangzhou City First Peoples Hospital， Guangzhou 510180， China

【Abstract】 Objective To explore the effect of respiratory tract obstruction risk assessment in prevention of postoperative respiratory obstruction of anterior cervical surgery patients. Methods There were 110 patients implemented anterior cervical surgery received from January 2013 to December 2014 as control group， and they were treated with conventional nursing. There were 110 patients implemented anterior cervical surgery received from January 2015 to August 2016 as observation group， and respiratory tract obstruction risk assessment was designed for anterior cervical surgery patients. Before operation， patients were assessed by “preoperative respiratory tract obstruction risk assessment”， and high risk patients were treated with postoperative intervention. After operation， patients were assessed by “postoperative respiratory tract obstruction risk assessment”， and they were divided into low risk group （58 cases）， average risk group （43 cases） and high risk group （9 cases）. According to actual situation of patients， patients of different risk levels received corresponding nursing measures. Comparison were made on occurrence of respiratory obstruction in two groups and all risk groups of observation group. Results The observation group had lower incidence of respiratory obstruction as 0.91% than 7.27% in the control group， and the difference had statistical significance （χ2=5.68， P<0.05）. Low risk group and average risk group had incidence of respiratory obstruction as 0， and high risk group had incidence of respiratory obstruction as 11.11%. The high risk group had higher incidence of respiratory obstruction than low risk group and average risk group， and their difference had statistical significance （χ2=6.54， 4.87， P<0.05）. Conclusion Application of respiratory tract obstruction risk assessment for assessment of anterior cervical surgery patients together with standardized nursing can effectively prevent occurrence of postoperative respiratory obstruction， and it is conductive to rehabilitation of patients.

【Key words】 Respiratory tract obstruction risk assessment； Anterior cervical surgery； Respiratory obstruction

頸椎前路手術是治療頸椎病、頸椎間盤突出、頸椎骨折脫位及頸椎腫瘤等疾病常采用的術式。由于頸椎前路手術的解剖比較復雜， 涉及諸多重要結構， 術后容易出現并發癥， 可導致患者康復受阻， 甚至危及生命， 其中呼吸道梗阻是最危急的并發癥。有資料顯示呼吸道梗阻在頸椎前路手術中的發生率達3.12%[1]， 預防頸椎前路手術患者呼吸道梗阻的發生對患者的預后有著積極的意義， 因此， 有必要設計一種適用于頸椎前路手術患者的呼吸道梗阻風險評估表。2015年1月， 作者設計了頸椎前路手術患者呼吸道梗阻風險評估表， 并對患者進行動態評估及采取對應的預防措施， 使本科頸椎前路手術患者呼吸道梗阻的發生率明顯下降， 現報告如下。

1 評估表的設計

1. 1 評估表的內容 本科根據頸椎前路手術患者的特點， 參考相關文獻[2， 3]， 經過科室醫護人員反復研討， 設計出頸椎前路手術呼吸道梗阻風險評估表， 包含術前風險評估表（表1）及術后風險評估表（表2）， 通過這兩份表對頸椎前路手術患者進行評估， 提早干預， 以便減少術后呼吸道梗阻的發生， 縮短住院時間， 減少住院費用， 提高患者生存質量。制定的呼吸道梗阻風險評估表見表1， 表2。

注：既往史包括咽喉疾病史、心臟病史、肺部疾病史、鼾癥、睡眠呼吸暫停綜合征（SAS）、致命性肥胖；高危因素包括脖子粗短、吸煙

1. 2 評估表的使用方法

1. 2. 1 表1的使用方法 總分為10分， 當患者明確診斷， 確定手術方式后即對患者進行評估， 對評分≥4分的患者確立為高危患者， 術前即給予措施干預。

1. 2. 2 表2的使用方法 總分為55分， ≤2分為低危患者， 3～4分為中危患者， ≥5分為高危患者， 分值越高， 發生呼吸道梗阻的風險越大。患者術后回病房即進行首次評估， 當患者病情發生變化時進行動態評估， 對于低危患者每8小時評估一次， 予觀察病情， 進行對癥處理；對于中危患者， 每4小時評估一次， 實施干預措施， 改善呼吸功能；對于高危患者需每小時評估一次， 需嚴密觀察患者的生命體征及血氧飽和度情況， 并在床頭及一覽表上注明高危呼吸道梗阻標識， 重點交接班。

2 臨床應用

2. 1 一般資料 選擇2013年1月～2014年12月實施頸椎前路手術的110例患者為對照組， 其中男58例， 女52例， 年齡35～81歲， 平均年齡（58.0±11.5）歲， 頸椎病98例， 頸椎損傷6例， 頸椎管狹窄2例， 頸椎間盤突出2例， 頸椎腫瘤1例，

頸椎結核1例；選擇2015年1月～2016年8月實施頸椎前路手術的110例患者為觀察組， 男56例， 女54例， 年齡32～83歲， 平均年齡（57.0±11.7）歲， 頸椎病94例， 頸椎損傷7例， 頸椎管狹窄1例， 頸椎間盤突出4例， 頸椎腫瘤2例， 頸椎后縱韌帶骨化1例， 頸椎感染1例。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料比較， 差異無統計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

2. 2 護理方法 對照組行常規護理。觀察組術前即用表1進行評估， 對高危患者予以術前干預， 術后再用表2進行評估， 將患者分為低危組（58例）、中危組（43例）和高危組（9例）， 根據患者的實際情況， 對不同風險級別的患者實施對應的護理措施， 具體如下。

2. 2. 1 術前預防措施

2. 2. 1. 1 戒煙、預防感冒及既往呼吸道疾病的控制 術前2周起要求患者戒煙， 并講解其重要性， 術前有咳嗽咳痰者予霧化吸入及呼吸功能鍛煉。

2. 2. 1. 2 術前仰臥位訓練 仰臥位， 頭顱固定， 肩下墊小軟枕使頸部呈后伸位， 術前3 d開始練習， 2～3次/d， 30 min/次。

2. 2. 1. 3 氣管食管推移訓練 術前指導患者本人用2～4手指指端從頸部右側將氣管、食管向左側牽拉推移， 或用一只手協助牽拉， 幅度必須超過中線， 3～4次/d， 持續5～10 min/次， 逐漸增加至30～40 min/次， 頸胖短者則要延長時間。對于頸椎骨折、脫位、頸部血腫或腫脹的患者不宜進行術前體位及氣管食管推移訓練。

2. 2. 2 術后護理措施

2. 2. 2. 1 急救物品準備 對于高危患者床邊常備氣管切開包及吸痰機， 低中危患者術后72 h內也需常規準備。

2. 2. 2. 2 病情觀察 術后密切觀察患者的神志、生命體征（尤其是血氧飽和度及呼吸情況， 包括呼吸的頻率、節律及深度）、局部傷口及引流情況。如出現煩躁、氣促、呼吸不暢、血氧飽和度下降、傷口腫脹、引流不暢應及時報告醫生予處理。

2. 2. 2. 3 氧療的護理 術后持續低流量吸氧1～2 d。

2. 2. 2. 4 霧化吸入 取異丙托溴銨聯合鹽酸氨溴索加生理鹽水適量予氧氣驅動霧化吸入。金晨等[2]認為異丙托溴銨聯合鹽酸氨溴索霧化吸入可明顯改善頸前路術后呼吸道癥狀， 在一定程度上預防術后呼吸道并發癥的發生。謝俊玲等[3]認為氧氣驅動霧化吸入患者缺氧癥狀不良反應發生率低。

2. 2. 2. 5 體位護理 患者術后予佩帶頸圍去枕平臥位， 使頸部處于中立位， 兩側放沙袋固定頸部， 禁忌頸部過伸、過屈及旋轉；術后患者未清醒前， 不能解松頸圍；麻醉清醒后6 h可佩帶頸圍保持頭、頸、軀干呈一軸線下翻身側臥；術后清醒， 生命體征平穩者， 可佩戴頸圍后遵醫囑予適當搖高床頭取半坐臥位。

2. 2. 2. 6 疼痛護理 了解患者疼痛的原因、程度、部位， 及時報告醫生對癥處理， 如調整體位， 心理安慰及遵醫囑應用止痛藥物等。

2. 2. 2. 7 飲食護理 術后6 h可飲溫開水或進食清流， 術后第1天進食流質， 循序漸進， 1周后可進食軟飯， 逐漸再到普通飲食， 注意術后1周進食時要少量多餐， 若出現頸部腫脹明顯， 要查明原因， 必要時暫禁食。進食時避免過熱過涼食物， 不能進食硬、帶刺食物， 多進食高維生素， 高熱量， 易消化食物， 不能進食甜及產氣的食物。

2. 2. 2. 8 呼吸功能鍛煉[4] 以呼吸操的形式輔導患者進行深呼吸訓練， 將腹式呼吸、縮唇呼吸及肢體運動相結合， 3次/d， 5～10 min/次， 在呼吸訓練的同時輔導進行咳嗽方法的練習， 具體方法為：先做深呼吸3～5次， 然后深吸氣， 憋氣1～3 s， 張口， 腹肌用力， 一口氣呼3次， 肩部盡量保持不動。

2. 3 觀察指標 ①比較兩組患者呼吸道梗阻發生情況；②比較觀察組各危險組呼吸道梗阻發生情況。

2. 4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2. 5 結果

2. 5. 1 兩組患者呼吸道梗阻發生情況比較 觀察組呼吸道梗阻發生率為0.91%， 低于對照組的7.27%， 差異具有統計學意義 （χ2=5.68， P<0.05）。見表3。

注：與對照組比較， aP<0.05

2. 5. 2 觀察組各危險組呼吸道梗阻發生情況比較 低危組呼吸道梗阻發生率為0， 中危組呼吸道梗阻發生率為0， 高危組呼吸道梗阻發生率為11.11%， 高危組呼吸道梗阻發生率高于低危組及中危組， 差異均具有統計學意義 （χ2=6.54、4.87， P<0.05）。見表4。

注：與高危組比較， aP<0.05

3 討論

3. 1 評估表的制定依據 頸椎前路手術術后出現呼吸道嚴重并發癥的常見原因有[5-9]：①術中牽拉損傷頸部組織致術后頸部組織水腫壓迫呼吸道；②脊髓缺血再灌注損傷；③氣管插管麻醉時損傷喉頭， 加之部分患者患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、SAS、致命性肥胖、哮喘病史加重氣道阻塞程度；④頸前血腫形成壓迫氣道等。然后將引起以上原因的因素加以總結， 并結合患者的自身特點， 制定出表1及表2。

3. 2 評估表有助于護士識別術后可能發生呼吸道梗阻的患者 對于呼吸道梗阻的臨床表現大家都很熟悉， 但是對于如何去判斷患者是否存在呼吸道梗阻的風險， 風險程度如何， 大家可能就不是很清楚了， 從表4可以看出高危患者呼吸道梗阻的發生率明顯高于低、中危患者。通過評估表， 以打鉤的方式進行填寫， 根據數值的大小， 一目了然就能判斷患者發生呼吸道梗阻的風險高低， 然后根據患者的風險程度分級， 實施個性化的護理措施， 降低呼吸道梗阻的發生率。另外， 此表簡單明了， 方便易行， 有助于護士對高危患者進行初篩， 使護理工作有次序、有條理的進行。

3. 3 評估表的應用能有效減少頸椎前路手術患者呼吸道梗阻的發生率 頸椎前路手術過度的牽拉氣管或因術前氣管推移訓練不到位， 再加上常行氣管內插管麻醉， 易造成咽喉部水腫， 患者感咽喉不適， 吞咽時疼痛， 哽咽感明顯， 同時， 臥床、頸部制動及咳嗽困難又造成呼吸道分泌物排出受阻， 呼吸道易梗阻， 導致呼吸困難[6， 10-12]。護理人員通過評估表的量化評分能快速識別高危患者， 采取對應的護理措施進行事前預防， 如表3所示， 將該估表應用于臨床護理實踐后， 患者呼吸道梗阻的發生率明顯下降， 頸椎前路手術術后呼吸道梗阻風險得到了有效的控制。

3. 4 評估表的不足 在運用呼吸道梗阻風險評估表開展臨床護理實踐的過程中， 作者不斷對該評估表進行研討分析， 發現該評估表的還存在一定的不足之處， 需進一步完善：①未能完全杜絕呼吸道梗阻的發生， 制定并應用該評估表后， 仍有1例呼吸道梗阻發生。②評估內容待進一步精準和細化。③需更多的臨床實踐對該評估表進行論證， 對其效度及信度進行進一步的檢驗和完善。上述問題在今后的臨床護理實踐中還需不斷研究和完善。

綜上所述， 應用呼吸道梗阻風險評估表對頸椎前路手術患者進行評估及標準化護理， 可有效預防術后呼吸道梗阻的發生， 有利于患者的康復。作者也希望此評估得到更多的臨床護理工作者的關注和使用， 并提出寶貴意見， 提高頸椎前路手術的護理水平， 更好的服務廣大患者。

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[收稿日期：2017-01-12]