孤獨癥兒童意外傷害研究進展

關江偉+鐘柏茂

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.09.096

意外傷害（Unintentional Injury）是指身體受到外來的、突發的、非本身意愿、非疾病導致身體受到傷害的客觀事件[1]。孤獨癥（autism）又被臨床稱之為自閉癥或孤獨性障礙（autistic disorder）， 為當前廣泛性發育障礙（pervasive developmental disorder， PDD）代表性疾病之一， 給兒童身心成長帶來嚴重影響[2]。雖然全球醫學界自上個世紀90年代以來針對兒童意外傷害展開了相應的研究并形成了一系列研究成果， 但是由于成果過于分散， 尤其是在孤獨癥兒童意外傷害方面更是鮮少涉及， 使得研究領域仍然存在著較大的空白之處， 并且在臨床干預方面更是缺乏足夠的指導依據。鑒于此， 本文在收集國內外現有文獻資料基礎上圍繞孤獨癥兒童意外傷害研究進展做一綜述， 旨在為臨床干預提供科學指導， 現綜述內容如下。

1 孤獨癥兒童意外傷害類型的研究進展

關于孤獨癥兒童意外傷害類型的研究， 現有研究成果指出， 孤獨癥兒童意外傷害類型與正常兒童意外傷害類型并不存在明顯差異。依據國際疾病分類標準（international Classification of diseases， ICD）， 意外傷害可分為以下十種：交通事故、中毒、跌倒/墜落、醫療事故、失火和燒傷/燙傷、溺水和窒息、運動與休閑傷害、物品傷害、職業傷害、其他[3]。無論是國外還是國內， 意外傷害均是威脅兒童身心健康及生命安全的“頭號殺手”。世界衛生組織曾經所做調查研究報告指出， 全世界由意外傷害所致的死亡兒童數量占比超過了50%， 全面超越各種疾病所致的死亡總和， 已經引起了社會各界的高度關注[4]。國外研究指出， 在所有意外傷害類型中， 交通事故占比最高， 全球每年約有1000萬兒童因此而受傷， 死亡者約26萬左右， 其次為溺水， 發生數量在300萬左右， 死亡18萬， 即使是幸存下來的兒童， 其腦組織也會存在著不同程度的損傷， 有些甚至是不可逆性損傷[5]。近些年來， 無論是哪種意外傷害類型， 其發生率均呈現出顯著上升態勢。而之所以交通事故發生的意外占比最高， 其原因可能在于步入現代社會后交通工具保有量的激增具有直接關聯性。由于交通工具數量的大幅增長， 使得人們出行更加便捷， 但是相較于交通工具保有量的快速增長， 交通通行能力卻并沒有得到顯著提升， 尤其是我國城市化進程不斷加快， 交通通行壓力進一步提升。在相對滯后的通行能力制約以及交通陋習、交通參與者水平參差不齊等制約下， 使得交通事故發生數以及死亡人員數量均顯著高于同期西方國家。

2 孤獨癥兒童意外傷害成因研究進展

關于孤獨癥兒童意外傷害成因的分析， 目前并未有直接研究成果予以證實， 但是在參照兒童意外傷害成因研究內容基礎上本次研究將其總結為以下幾方面：①政府方面。校車超載是目前全球范圍內包括孤獨癥兒童在內的兒童意外傷害發生的重要誘因， 而該問題的發生則是與政府職能機構管理不到位具有直接關聯性。此方面發達國家在經過了血的教訓后普遍做的比較好， 校車購置及時到位， 使得由此所致的意外傷害兒童數量得到了有效控制。而對于發展中國家， 由于經濟發展水平相對較差， 并且校車購置絕大多數源自于財政撥款， 使得在校車的購置問題上普遍面臨著無法獨立解決的困境。安全系數高的校車數量不足之下， 超載情形屢見不鮮。而隨著時代的快速發展， 交通工具保有量激增， 交通狀況更加復雜， 由此導致因交通事故所致的意外傷害兒童數量激增。②獨孤癥兒童自身因素。由于兒童各項身體機能尚處于發育狀態， 對于意外傷害的認知程度較低， 行為支配能力以及控制能力較差， 由此導致發生意外傷害的幾率隨之提高[6]。最新發布的《兒童意外運動傷害情況和家長認知報告》提示， 缺乏運動經驗、自我保護能力差是導致暑期兒童戶外運動密集時期， 尤其是親水活動時易于發生危險[7]。③家長因素。由于東西方在兒童發育成長階段采取的策略不同， 使得其成因各異。國外醫學界專家學者針對兒童意外傷害的成因集中在過于自由的培育策略上。在西方， 兒童成長過程中往往具有較高的自主性及自由性， 除了必須的干涉外， 家長并不會對兒童進行過多的干預， 由此導致兒童缺乏足夠的關注度， 在發生意外傷害后并不能夠在第一時間做出處置。而東方家長雖然對于兒童安全具備一定的重視程度， 但是在成長環境營造方面缺乏著足夠的認知， 日常生活中各種能夠對孤獨癥兒童造成傷害的工具隨處可見， 使得意外傷害事件時有發生。然而， 令人遺憾的是， 雖然現有關于兒童意外傷害成因的研究較多， 但是其研究的內容主要集中在臨床研究以及兒童“二次傷害”方面， 對其獨立風險因素的分析則鮮少涉及。特別是孤獨癥兒童意外傷害的成因并未有直接研究成果的支撐， 上述分析內容僅是參照正常兒童意外傷害研究成果， 可以說， 現有研究領域仍然存在著較大的空白之處。

3 孤獨癥兒童意外傷害流行病學研究進展

在對包括孤獨癥兒童在內的兒童意外傷害流行病學展開的研究證實， 其在所有意外傷害類型中占據前幾位的依次為：①溺水和室息。根據世界衛生組織（World Health Organization， WHO）公布的調查研究結果顯示， 在東南亞國家中， 溺水是兒童傷害死亡的首要原因， 而在所有年齡組中1～4歲兒童死亡率最高， 美國展開的兒童意外傷害流行病學研究同樣揭示， 0～3歲兒童溺水發生率最高， 可達2.3/10萬[8]。鄰國日本每年約有500名兒童發生溺水事件， 除了直接死亡的兒童， 存活下來的溺水兒童或多或少伴有腦組織損傷情形并伴有類型多樣的并發癥[9]。在所有發生溺水的兒童中性別占比保持著一個相對均衡的態勢， 溺水發生率并不因性別而存在明顯的差異性。②交通事故。美國加利福尼亞州（State of California）開展的一項時間跨度為9年代調查顯示， 因非致命性交通事故傷害而前往醫療機構接受治療的兒童數量在15000余人， 直接死亡者則在1180名左右[10]。因而， 該調查報告提醒美國市民需要密切關注兒童人身安全， 尤其是患有孤獨癥的兒童， 并不與周圍的人群進行交流和互動， 沉浸在自我的世界中不可自拔。并且往往對外界事物漠不關心， “呼而不聞、視而不見”成為其真實寫照[11]。一旦其獨自外出或者是橫穿馬路時， 往往容易發生交通事故， 更應引起孤獨癥兒童家長的注意。③跌落。跌落為全球范圍內導致兒童非致命傷害以及殘疾的首要原因， 并且是急診兒科最為常見的傷害類型， 發病年齡段多集中在5～9歲年齡段[12]。由于地域的差異性， 關于跌落的發生率以及致死率存在著顯著的差異性， 經濟發展水平相對較高的國家和地區， 例如美國和西太平洋區域死亡率約在0.2/10萬以及1.0/10萬， 而在東南亞以及東地中海區域， 由跌落致死的兒童可達2.7/10萬和2.9/10萬[13]。④燒燙傷。根據WHO披露的數據顯示， 燒燙傷是東地中海區域兒童因意外傷害致死以及致殘的重要原因之一， 其發生率約在112/10萬～518/10萬， 其中約有三成的燒燙傷兒童年齡<5歲[14]。我國兒童燒燙傷發生率相對國外則處于較低水平， 約為110/10萬， 其原因在于我國人口結構發生顯著改變， 孩子已經成為家庭的中心。父母或長輩往往寸步不離的呵護孩子， 使得發生燒燙傷的幾率得到了有效控制。

4 孤獨癥含義研究進展

孤獨癥一詞最早源于希臘語， 其本意意為自我， 最早用于描述較為明顯的行為特征。由于我國頒布的指南主要借鑒于西方研究成果， 在我國大陸地區醫學界以及特教界所廣泛使用， 而在日本、韓國、香港等地區則是采用自閉癥一詞[15]。但是不管采用那個詞匯， 其定義不存在明顯差異。以2013年最新出版的第五版《精神疾病診斷及統計手冊》內容為例， 該手冊中將孤獨癥做出了如下定義， 長時間持續存在的、多種場合存在的社交活動障礙、互動缺陷、言語或者是非言語的溝通困難、刻板重復的行為和興趣[16]。關于該病癥的分類， 無論是國外還是國內均將其歸屬于精神殘疾之下。中國殘疾人聯合會（China Disabled PersonsFederation， CDPF）于2006年將孤獨癥歸納為精神殘疾類別之下， 屬于一種神經精神發育障礙[17]。而國內外醫學界頒布的指南同樣是將其如此處理， 例如：美國精神病學會（American Psychiatric Association， APA）編撰的《精神障礙診斷和統計手冊（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， DSM）》、世界衛生組織（World Health Organization， WHO）制定的《國際疾病分類（international Classification of diseases， ICD）》、中華醫學會編撰的《中國精神障礙分類方案與診斷標準（Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disorders in China， CCDM）》等[18]。

5 孤獨癥兒童行為特征研究進展

孤獨癥具有以下幾個公認的行為特征：其一， 社會交往和情感互動缺陷。在西方醫學界研究中經常將孤獨癥兒童稱之為“星星的孩子”， 意指患有孤獨癥的兒童就像是天上的星星一般， 在遙遠并且漆黑的夜空之中獨自閃爍著， 并不與周圍的人群進行交流和互動， 沉浸在自我的世界中不可自拔。尤其是隨著孤獨癥病程時間的延長以及病情的加重， 此種情況愈發明顯， 甚至在家長或者是朋友在呼喚其名字時仍然沒有反應， 并不考慮或者是察覺包括父母在內的情緒變化， 最常表現出對周圍世界的“漠不關心”。當孤獨癥患兒處于熟悉的生活環境或者是面對熟悉的人時能夠做到最基本的語言甲流， 緣由在于絕大多數孤獨癥兒童在癥狀早期語言功能發育并沒有受到影響。但是在2～3歲之后， 孤獨癥兒童對于當下發生的情景反應明顯變慢， 經常性的答非所問， 在說話時談及的話題天馬行空， 對于自己十分感興趣的話題則能夠滔滔不絕的講述十數分鐘或數十分鐘， 卻并不在意其他人是否對自己說的話題感興趣。并且在言語描述內容中鮮少涉及情感的釋放以及互動， 不善于安慰他人的負性心理等。此外， 無論是國內研究成果還是國外研究成果均揭示了一個相似的特征， 即：孤獨癥兒童面目表情識別與正常兒童存在著顯著的差異性， 絕大多數孤獨癥兒童往往回避眼神的對視， 部分患兒歲雖然不會回避， 微表情的側重卻不同， 繼而表現出理解困難的情形[19]。

其二， 言語或者是非言語溝通困難。目前臨床發現的孤獨癥兒童絕大多數是由于家長發現孩子語言功能發育明顯滯后于年齡的增長， 在發現異常后前往衛生醫療機構就診方得以明確診斷。例如：正常兒童年齡在2歲左右時已經熟練使用語言了， 而孤獨癥兒童則沒有掌握此項功能， 或者是僅掌握幾句簡單的稱呼性語言， 部分患兒說話時與“機器人”類似?，F代醫學研究對完整的言語定義包括了具有強烈的語言交流意愿及需要、能夠正確理解言語信息中的意義、可以準確定位言語信息真實意義的詞匯、將具有實際意義的詞匯由抽象狀態轉換為實際發音。孤獨癥兒童可能伴有一個或者是全部環節的問題， 當其缺乏明顯的交流意愿時， 孤獨癥兒童往往對外界事物漠不關心， “呼而不聞、視而不見”成為其真實寫照， 此種情況下必然不會有言語的形成。第二個環節問題則是孤獨癥兒童并不能夠準確理解整句話所包含的真實意思， 在于他人進行交流時經常表現為“鏡像語言”或者“回聲式語言”， 即：他人說什么， 孤獨癥兒童完全機械模仿。第三個環節問題為當前孤獨癥兒童最為常見的情形， 經常表現為日常說話書面色彩濃厚， 部分無法正確分辨別人的言語中是善意的玩笑還是惡意的嘲諷， 并且也經常會因為選詞不當而引起其他人的誤解。第四個環節問題則主要體現在發音上， 在表達自己的意思時通常與“機器人一樣”機械性的復述， 缺乏情感色彩。最新研究指出， “阿斯伯格綜合征”（Asperger Syndrome， AS）凸顯出的語言特點已經成為孤獨癥亞型的標志性特征之一， 被列入到了“孤獨癥譜系障礙”之中[20]。除了上述言語溝通障礙外， 非言語溝通障礙主要體現在先天性疾病患兒之中。在發現新奇或者是感興趣的事物后兒童會通過“一拍二指三看”以引起家長的關注， 即：拍著家長的同時向其面部望去， 并將引起自己興趣的事物指給家長來確認家長的表情， 此過程專業性學術術語叫做“共享注意（joint attention）”。而存在先天性缺陷的孤獨癥兒童一方面不具有主動發起共享注意的能力， 另一方面則存在被動的共享注意缺陷， 當其指向一個方向是往往無法及時做出反應或根本就不會做出反應。

其三， 重復刻板行為。對于孤獨癥兒童而言， 重復刻板行為是其極其明顯的標示性行為， 通暢包括身體動作的刻板重復（甩手、聳肩、書本或者是筆不停翻動等）、物體分類按序擺放（將玩具按特定順序排列， 一旦打破該順序就會引起孤獨癥患兒強烈抵觸）、日常活動安排（按照設定好的時間表從事相應的活動， 在時間即將到來時不停地盯著鐘表， 多或者少一分鐘都不行）[21]。

6 討論

綜上所述， 關于兒童意外傷害的研究成果較多， 尤其是流行病學研究成果的日益豐富為明確兒童意外傷害的主要類型以及制定干預對策提供了有力幫助。依據現有文獻資料， 本文總結孤獨癥兒童意外傷害的類型主要分為交通事故、溺水和窒息、跌倒/墜落、燒傷/燙傷四種， 并且隨著時代的快速發展， 各自發生率仍然處于明顯上升態勢。提示臨床以及孤獨癥兒童家長應更加關注孤獨癥兒童安全問題。現有研究成果中與孤獨癥有關的成果多集中于含義、行為特征方面。無論是國內還是國外對于孤獨癥含義均不存在著異議之處， 差異僅在于名稱的不同， 但是并不會對各項與之相關的工作帶來不利影響。然而， 在兒童意外傷害的成因， 尤其是孤獨癥兒童意外傷害成因研究上國內外醫學界卻暴露出了明顯的不足， 特別是關于成因分析， 所研究的對象側重于正常兒童， 而孤獨癥屬于一種精神殘疾， 前者所得論斷是否能夠完全適用于孤獨癥兒童目前尚不得而知。此外， 由于我國在此方面的研究起步較晚， 并且孤獨癥兒童意外傷害問題并未引起醫學界的足夠關注， 使得研究進度明顯滯后于西方醫學界， 給臨床治療及干預工作帶來了較為嚴重的不利影響。因此， 本文總結今后醫學界關于孤獨癥兒童的研究方向將著重集中于以下幾方面：①孤獨癥兒童意外傷害類型。盡管國際疾病分類標準對意外傷害類型做出了明確的總結， 但是其是否適合于孤獨癥兒童仍然有待于進一步探索。而目前無論是我國還是全球范圍內孤獨癥兒童數量及發病率均呈現出明顯上升態勢， 所以孤獨癥兒童安全問題勢必會成為今后研究領域的一個熱點議題。②孤獨癥兒童意外傷害預警機制的構建。隨著老齡化問題的愈演愈烈， 包括我國在內的人口結構發生了本質上的改變， 孩子已經成為家庭的重心。孤獨癥兒童發生意外傷害后不僅給自身身心成長帶來嚴重不利影響， 同時也會進一步加重家庭經濟負擔。所以圍繞已經明確診斷的孤獨癥兒童開展預警機制的研究， 采取超前預警的方式來防止及降低意外事件發生率成為當務之急。

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[收稿日期：2017-02-17]