基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視在多病種老年患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究

魏 星

(收稿日期：2016-10-19)

基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視在多病種老年患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用研究

魏 星

目的 分析基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視在多病種老年患者延續(xù)護(hù)理中的應(yīng)用效果。方法 我科2016年1月開(kāi)始對(duì)出院并存兩種以上慢性疾病老年患者實(shí)施基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視，選擇預(yù)防性家庭訪視實(shí)施前(2015年7月～12月)為對(duì)照組和實(shí)施后(2016年1月～6月)為試驗(yàn)組,各55例。比較兩組各相關(guān)觀察指標(biāo)的差異性。結(jié)果 試驗(yàn)組安全用藥知信行評(píng)分和延續(xù)護(hù)理滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 應(yīng)用安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視對(duì)多病種老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，可顯著提高老年患者安全用藥知信行水平及延續(xù)護(hù)理服務(wù)的滿意度。

延續(xù)護(hù)理；家庭訪視；安全用藥評(píng)估；老年人

continuity of care；home visits; safe medication assessment；aged

我國(guó)為全球老齡人口絕對(duì)數(shù)最多的國(guó)家，且表現(xiàn)出明顯的空巢化和高齡化特征[1]，預(yù)計(jì)2020年我國(guó)的老齡化水平將上升至17.17%[2]。在老齡人口中，大部分均處于多種慢性疾病并存的狀態(tài)[3]，這也意味著大部分老年患者需于居家養(yǎng)老期同時(shí)使用多種藥物控制病情[4]。而老年患者受限于年齡所致的身心機(jī)能衰退狀態(tài)，僅憑其自身很難完成高質(zhì)量的安全用藥管理[5]。以何種有效干預(yù)模式為老年患者居家期安全用藥提供保障，已成為急需解決的“帶病生存”老年人群居家護(hù)理難題。預(yù)防性家庭訪視是一種由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員通過(guò)預(yù)見(jiàn)性健康問(wèn)題干預(yù)服務(wù)，幫助老年居家養(yǎng)護(hù)人群維持健康、促進(jìn)獨(dú)立的訪視模式[6]。本研究嘗試應(yīng)用基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視對(duì)多病種老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，效果較為理想，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2016年1月開(kāi)始對(duì)出院并存兩種以上慢性疾病老年患者實(shí)施基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視，選擇預(yù)防性家庭訪視實(shí)施前(2015年7月～12月)為對(duì)照組和實(shí)施后(2016年1月～6月)為試驗(yàn)組，各55例。對(duì)照組男性30例，女性25例，平均年齡(68.95±3.77)歲。合并三種疾病者40例，合并四種疾病者9例，合并四種以上疾病者6例。文化程度：大學(xué)11例，中學(xué)24例，小學(xué)13例，文盲7例。試驗(yàn)組男性29例，女性26例，平均年齡(69.05±3.28)歲。合并三種疾病者38例，合并四種疾病者10例，合并四種以上疾病者7例。文化程度：大學(xué)12例，中學(xué)22例，小學(xué)14例，文盲7例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用電話隨訪方式對(duì)老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理。試驗(yàn)組實(shí)施基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視。

1.2.1 安全用藥評(píng)估工具 選擇 SMA 評(píng)估量表[6]為本研究的評(píng)估工具。該量表含20個(gè)條目，可用于對(duì)患者用藥管理情況的評(píng)估和潛在不安全用藥問(wèn)題的識(shí)別性評(píng)估，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)合計(jì)為16個(gè),含3個(gè)維度。最高評(píng)估分值為28分，分值越高表明藥物管理的安全性越高。

1.2.2 預(yù)防性家庭訪視前準(zhǔn)備 責(zé)任護(hù)士擔(dān)任預(yù)防性家庭訪視工作，每次預(yù)防性家訪前，先與患者主治醫(yī)師聯(lián)系，對(duì)醫(yī)師提出的用藥方案進(jìn)行預(yù)習(xí)，掌握方案依據(jù)及相應(yīng)的用藥管理知識(shí)。

1.2.3 安全用藥篩查 責(zé)任護(hù)士于患者出院后1周內(nèi)行首次家庭訪視，持SMA評(píng)估量表與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，通過(guò)量表提供的1～4項(xiàng)評(píng)估條目對(duì)患者安全用藥情況做出篩查：(1)無(wú)法對(duì)目前正在服用的藥物和用藥原因做出正確描述；(2)無(wú)法正確歸類不同疾病所對(duì)應(yīng)的相應(yīng)藥物；(3)無(wú)法正確描述目前用藥中各種藥物的應(yīng)用劑量；(4)目前用藥種類數(shù)量在三種及以上。凡是符合上述一項(xiàng)及以上者均視為存在不安全用藥問(wèn)題。1.2.4 安全用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 責(zé)任護(hù)士繼續(xù)使用SMA評(píng)估量表對(duì)患者安全用藥風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步的觀察與詢問(wèn)，16個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估項(xiàng)目分別為：無(wú)法對(duì)目前使用的每種藥物效用、劑量及管理形式做出說(shuō)明；目前所用藥物是從兩個(gè)或兩個(gè)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得；所用藥物間可能有相互作用風(fēng)險(xiǎn)性；自行完成從藥物容器中取藥的行為；給藥方案復(fù)雜；服用藥物有困難； 無(wú)幫助記住取藥內(nèi)容的方法；未掌握藥物儲(chǔ)藏方法；未掌握有一個(gè)可用于推測(cè)藥物不良反應(yīng)的癥狀；在沒(méi)有咨詢開(kāi)藥者的情況下故意改變用藥劑量;對(duì)處方提供者的信任度不足;存在過(guò)量使用藥物現(xiàn)狀；認(rèn)為有酒精相關(guān)性問(wèn)題；獨(dú)自一人居家生活；現(xiàn)用藥物種類≥5種；語(yǔ)言理解方面有障礙。訪視護(hù)士對(duì)于患者所存在的各風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目進(jìn)行勾選，并詳細(xì)記錄風(fēng)險(xiǎn)因素存在的原因。

1.2.5 安全用藥風(fēng)險(xiǎn)處置 針對(duì)患者存在的安全用藥風(fēng)險(xiǎn)因素及產(chǎn)生原因，提供進(jìn)一步安全用藥風(fēng)險(xiǎn)處置服務(wù)。(1)立即給予現(xiàn)場(chǎng)干預(yù)，如藥物效用、劑量及管理形式、藥物不良反應(yīng)觀察及處置、取藥儲(chǔ)藥方式、更改或過(guò)量用藥等方面所存在的認(rèn)知模糊與行為偏差，訪視護(hù)士即刻逐條實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，通過(guò)口頭講解、藥物管理手冊(cè)發(fā)放、技能示范、手把手操作等方式進(jìn)行知識(shí)強(qiáng)化和技能提升。(2)無(wú)法即刻加以干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)因素，整理出待解決問(wèn)題個(gè)案報(bào)告，返院后分別聯(lián)系相關(guān)人員協(xié)商解決方案，如獨(dú)自一人居家生活者，可聯(lián)系社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定時(shí)提供上門安全用藥服務(wù)；因合并多種疾病致給藥方案復(fù)雜者，聯(lián)系各給藥醫(yī)師進(jìn)行在線用藥方案討論，尋求可能的簡(jiǎn)化方案或在無(wú)法簡(jiǎn)化的情況下探討如何幫助患者規(guī)避復(fù)雜方案所引發(fā)的安全用藥問(wèn)題；語(yǔ)言理解方面存在障礙者，向?qū)I(yè)人士求教此種情況下如何向患者有效傳遞信息的方法與策略等。通過(guò)上述途徑獲得個(gè)性化安全用藥風(fēng)險(xiǎn)處置措施,并加以逐項(xiàng)逐條落實(shí)。1.2.6 安全用藥風(fēng)險(xiǎn)處置效果評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn) 首次預(yù)防性家庭訪視后，以每月1次的頻次連續(xù)實(shí)施6次家訪：(1)每次家訪時(shí)均對(duì)上次預(yù)防性家庭訪視后所實(shí)施的解決措施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)；(2)再次實(shí)施安全用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，動(dòng)態(tài)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題并提供針對(duì)性解決。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 安全用藥知信行水平的評(píng)價(jià)指標(biāo) 依據(jù)本研究特點(diǎn)與目的，自行編制老年慢性病患者安全用藥知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查問(wèn)卷。(1)安全用藥知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷含5個(gè)維度，共17個(gè)條目，分別為藥物基本認(rèn)知(4條目)、遵醫(yī)囑用藥知識(shí)(2條目)、老年人群用藥原則和特點(diǎn) (4條目)、藥物不良反應(yīng)和處理知識(shí)(3條目)及藥物質(zhì)量鑒定與儲(chǔ)藏(4條目)，各條目均以 “是”、“否”以及“不確定”三個(gè)選項(xiàng)，能正確回答賦1分，反之賦0分，分值范圍在0～17分，分值高低與患者安全用藥知識(shí)水平的高低呈正比；該問(wèn)卷信度為0.852，效度為0.843。(2)安全用藥態(tài)度調(diào)查問(wèn)卷含6個(gè)維度，共10個(gè)條目，分別為藥療害處(2條目)、藥療益處(2條目)、藥物選擇態(tài)度(2條目)、自我用藥管理態(tài)度(2條目)、藥物說(shuō)明書價(jià)值 (1條目)、遵醫(yī)囑用藥態(tài)度(1條目)，1～5分分別代表非常不同意至非常同意，分值范圍10～50分，分值高低與患者安全用藥態(tài)度呈正比；該問(wèn)卷信度為0.864，效度為0.828。(3)安全用藥行為調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容含5個(gè)維度，共13個(gè)條目，分別為自行購(gòu)藥行為(1條目)、閱讀藥品說(shuō)明書行為(1條目)、服藥行為(6條目)、監(jiān)測(cè)用藥效果行為 (1條目)、藥物儲(chǔ)藏行為(4條目)。分值范圍9～40分，分值高低與患者用藥行為安全性的高低呈正比。該問(wèn)卷信度為0.857，效度為0.839。

1.3.2 護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用自行編制的延續(xù)護(hù)理滿意度調(diào)查問(wèn)卷對(duì)兩組進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)理評(píng)估準(zhǔn)確性、護(hù)理措施科學(xué)性、護(hù)理供給及時(shí)性、護(hù)理服務(wù)適宜性4個(gè)方面的滿意度調(diào)查。分值均為0～25分，合計(jì)100分，分值高低與延續(xù)護(hù)理滿意度的高低呈正比。該問(wèn)卷信度為0.844，效度為0.850。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組安全用藥知信行評(píng)分的比較，表1

表1 兩組安全用藥知信行評(píng)分的比較 (分

2.2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分的比較，表2

表2 兩組護(hù)理滿意度評(píng)分的比較 (分

3 討論

我國(guó)老齡人口絕對(duì)數(shù)日趨增加的態(tài)勢(shì)，使老年人群的安全用藥問(wèn)題也越來(lái)越受到關(guān)注與重視，不安全用藥問(wèn)題成為老年人群療效及生命安全的重要負(fù)面影響因素[7]，老年患者因藥物毒性或不安全用藥問(wèn)題所致的住院治療情況已占到總?cè)朐涸虻?0%之多[8]，對(duì)老年患者的不安全用藥問(wèn)題做出積極應(yīng)對(duì)已勢(shì)在必行。3.1 應(yīng)用基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視對(duì)多病種老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，可顯著提高患者安全用藥知信行水平。本研究在多病種老年患者的延續(xù)護(hù)理實(shí)踐中引入基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視，從為患者提供不安全用藥行為預(yù)防性阻斷服務(wù)出發(fā)，借助于SMA這一科學(xué)有效的安全用藥評(píng)估工具來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的用藥管理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該工具所提供的結(jié)構(gòu)式訪談方式,可幫助訪視護(hù)士依據(jù)每個(gè)老年患者的具體情況對(duì)詢問(wèn)內(nèi)容做出特定的設(shè)計(jì)，對(duì)各觀察詢問(wèn)條目做出進(jìn)一步的解釋、詳細(xì)的解讀或者適宜性改述，以便使其更接近患者理解與接受能力，獲取對(duì)患者安全用藥風(fēng)險(xiǎn)因素更為全面準(zhǔn)確的認(rèn)定，從而為后續(xù)的護(hù)理處置打下可靠的基礎(chǔ)。預(yù)防性家庭訪視對(duì)患者安全用藥風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理處置分為兩個(gè)部分，對(duì)可即刻干預(yù)的問(wèn)題立即做出反應(yīng)，以實(shí)現(xiàn)對(duì)患者安全用藥知信行偏差的早期有效糾正。對(duì)無(wú)法即刻干預(yù)的問(wèn)題做出歸納整理，審慎尋求相關(guān)專業(yè)人員的協(xié)助，以便獲得更為精準(zhǔn)專業(yè)的干預(yù)方案，提升了護(hù)理干預(yù)的科學(xué)性和實(shí)效性；基于安全用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視還將效果評(píng)價(jià)和持續(xù)改進(jìn)等質(zhì)量管理理念與方法引入實(shí)踐過(guò)程之中，使患者所接受的延續(xù)護(hù)理呈現(xiàn)現(xiàn)代科學(xué)護(hù)理特色。表1結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后安全用藥知識(shí)、態(tài)度、行為評(píng)分，均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。3.2 應(yīng)用基于安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視對(duì)多病種老年患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理，有利于提高老年患者對(duì)延續(xù)護(hù)理的滿意度。表2結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)后護(hù)理滿意度評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。其原因：(1)對(duì)多病種老年患者護(hù)理用藥安全問(wèn)題給予了重點(diǎn)關(guān)注與強(qiáng)化干預(yù)。多病種老年患者需同時(shí)服用針對(duì)多個(gè)疾病的多種藥物，迫切需要掌握相關(guān)的用藥知識(shí)，以堅(jiān)定自身的用藥信心，提高藥物管理能力，滿足了患者的需求，護(hù)理供給與護(hù)理需求的高度匹配，可給患者良好的護(hù)理感受，從而提高滿意度。(2)延續(xù)護(hù)理活動(dòng)對(duì)患者安全用藥風(fēng)險(xiǎn)的全面準(zhǔn)確評(píng)估，保證了護(hù)理干預(yù)在問(wèn)題指向性方面的精準(zhǔn)性，使后續(xù)護(hù)理提供更為及時(shí)和適宜；循環(huán)式持續(xù)改進(jìn)的護(hù)理活動(dòng)，維持延續(xù)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量于動(dòng)態(tài)上升路徑之中，可獲得較為理想的護(hù)理結(jié)局，促使患者給出較高的滿意度評(píng)價(jià)。(3)以科學(xué)評(píng)估量表為護(hù)理工具、以審慎求證干預(yù)策略為護(hù)理準(zhǔn)則、以先進(jìn)管理理念為護(hù)理指引是安全用藥評(píng)估的預(yù)防性家庭訪視的基本特征，這些基本特征在實(shí)踐過(guò)程中全程向患者傳遞科學(xué)護(hù)理信息，有助于提升患者對(duì)護(hù)理措施科學(xué)性的評(píng)價(jià)。(4)強(qiáng)調(diào)在準(zhǔn)確評(píng)估基礎(chǔ)上對(duì)患者的不安全用藥知識(shí)、態(tài)度、行為加以針對(duì)性的糾正、扭轉(zhuǎn)和矯正，從而實(shí)現(xiàn)對(duì)不安全用藥嚴(yán)重后果的預(yù)見(jiàn)性阻斷，有效解決患者用藥相關(guān)性護(hù)理問(wèn)題，降低其因不安全用藥所致療效下降、毒副反應(yīng)上升、康復(fù)遲滯、健康受損的風(fēng)險(xiǎn)性，這也是患者滿意度上升的重要和主要推動(dòng)因素。

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(收稿日期：2016-10-19)

10.3969/j.issn.1671-8933.2017.02.020

467000 河南省平頂山市第一人民醫(yī)院 平頂山

魏星，女，大專，主管護(hù)師

R473.5；R452